心血管疾病基础知识和治疗培训课件

心血管疾病是发达国家致死的主因正在快速成为发展中国家的头号杀手据估计，美国618万人患心血管疾病。每年，美国100多万人，世界上其它地区1900多万人经历突发心脏事件，包括急性冠脉综合征和/或心脏性猝死这些患者中大多数没有先兆，有必要对这些突发心脏事件进行诊断和治疗。

破裂斑块（≈70%）狭窄性（≈20%）非狭窄性（≈50%）非破裂斑块（≈30%）糜烂钙化小结其它/未知

A.易破裂斑块，脂质核心大，簿纤维帽及巨噬细胞浸润B.已破裂斑块—亚闭塞性血栓及早期机化C.易糜烂斑块—富含平滑肌细胞的斑块内有蛋白多糖基质D.已糜烂斑块伴亚闭塞性血栓E.继发于血管滋养管泄漏的斑块内出血F.钙化小结突入血管腔G.慢性狭窄性斑块伴严重钙化，陈旧性血栓及偏心性狭窄术语标准化

建议使用易损斑块（Vulnerableplaque

）

可接受但不推荐不可接受

高危斑块软斑块High-riskplaqueSoftplaque

危险斑块非钙化斑块DangerousplaqueNoncalcifiedplaque

不稳定斑块AHAIV型斑块

UnstableplaqueAHAtypeIVplaque

定义及标准

易损斑块是指所有易于发生血栓，以及可能快速进展从而成为罪恶斑块的那些斑块

易损斑块的主要标准

急性炎症（单核/巨噬细胞以及有时T细胞浸润）

纤维帽簿伴大的脂质核心

内皮剥脱伴表面血小板聚集

斑块裂口

狭窄>90%次要标准

表面钙化小结

亮黄色

斑块内出血

内皮功能不全

外向重构

大多数易损斑块是相对非钙化性、非狭窄性。有些研究者已注意到在心血管危险事件的患者中存在不止一个易损斑块。

易损斑块/动脉的诊断许多问题妨碍确定易损斑块的标准：1.当前的证据主要以罪恶斑块的横切面和回顾性研究为基础。2.以斑块特征为基础的前瞻性研究尚未进行（由于缺乏可重复的有效诊断技术）。3.缺乏斑块破裂和急性冠脉综合征/猝死的代表性动物模型。以回顾性证据为基础，专家们提出下列标准用于目前确定易损斑块，下列指标的敏感性、特异性以及予示价值有待于进入临床实验评估。

下列各点推荐为测定易损斑块的主要标准，当存在一个或多个因素时可能警示斑块并发症有较高危险。1．

急性炎症有急性炎症的斑块可以由广泛的巨噬细胞聚集所确定。可能的血管内诊断技术包括温度记录法（测斑块温度），增强磁共振成像，氟去氧葡萄糖PET以及免疫闪烁扫描。新近已经表明光聚断层扫描仪可反应纤维帽巨噬细胞含量。非侵入性技术还包括超顺磁性氧化铁和氟化钆的MRI检查。

2．

纤维帽簿伴大的脂质核心这些斑块的厚度<100μm，脂质核心占>40%可能的血管内诊断技术包括光聚断层扫描仪、血管内超声、高频血管内超声、弹性图、磁共振、血管镜、近红外线光谱仪、放射频谱血管内超声分析唯一非侵入性检查是MRI和CT3．

内皮剥脱伴表面血小板聚集斑块以表面糜烂、血小板聚集或纤维素沉积为特征可能的血管内诊断技术包括用染料、基质靶向/纤维素靶向的免疫闪烁扫描的血管镜以及光聚断层扫描仪非侵入性检查包括纤维素/基质靶向的单光子闪烁CT及MRI4．

小破裂/受损的斑块有小破裂帽的斑块，没有引起闭塞性血栓，可能易于随后形成血栓，引起闭塞性血栓或血栓栓塞可能的血管内诊断技术包括光聚断层扫描仪、血管内超声、高速血管内超声、血管镜和MRI仿真内窥镜非侵入性技术是胶原靶向CE-MRI。

5．

严重狭窄在严重狭窄性斑块表面，剪切应力引起血栓形成和突然闭塞的危险。因此，狭窄性斑块可能是一种易损斑块，而且，一个狭窄性斑块可能包括许多非狭窄性或狭窄较轻的易于破裂和形成血栓的斑块。当前标准的技术是侵入性X线血管造影，非侵入性技术包括多层CT、磁共振血管造影及电子束断层CT血管造影。

次要标准解读

1．

表面钙化小结在斑块帽内或非常接近该帽有钙化小结，这种结构突出斑块帽，并能使之破裂。这种情形可伴有或不伴有严重冠脉钙化。可能的血管内诊断技术包括光聚断层扫描仪、血管内超声和弹性图。非侵入性技术包括电子束CT、多层螺旋CT和MRI。

2．

黄色斑块（血管镜）黄色斑块、特别是亮黄色斑块可能表明大的脂质核和簿的纤维帽，提示有破裂的高度危险。然而，在不同病理阶段的斑块可以是黄色，因为并非所有充满脂质的斑块一定要破裂或血栓形成，所以这个标准可能缺乏足够的特异性。可能的血管内诊断技术包括血管镜和经导管彩色仪。目前尚无侵入性技术。

3．

斑块内出血红细胞外溢或铁沉积于斑块可能代表斑块不稳定，可能的血管内诊断技术包括NIR光镜、组织多普勒和血管内MRI，非侵入性方法是MRI。

4．

内皮功能不全内皮血管扩张功能受损发生在各种不同的急性和慢性病，有心血管危险因素的病人伴有内皮功能不全，预示着冠心病和中风。易损斑块有急性炎症和氧化应激的部位，可能伴有内皮功能受损。可能的诊断技术是内皮依赖性冠状动脉扩张（血管内），用肱动脉超声及其它非侵入性技术测量血流调节。

4．

扩张性（正性）重构在显著影响血管腔之前。许多非狭窄性损害经受“扩张性”，“正性”或“外向性”重构，称之为代偿性增大，这种现象被认为是正性重构，因为管腔面积未受影响。然而，在强调非狭窄性损害的斑块破裂时，这种所谓的正向重构并不是真正有益的。几个研究提示这种重构是斑块易损的一个可能的替代标志。血管内超声被用于评价冠脉重构，MRI及CT也可提供一个非侵入性检查方法。

心血管易损患者的定义易损斑块可能导致临床事件，然而，导致临床事件的发生除斑块以外还有其它因素例如易形成血栓的血液—易损血电不稳定易于发生威胁生命的心律失常的心肌—易损心肌因此，专家们提议这些病人为易损患者。心血管易损患者是指以斑块、血液、或心肌易损性为基础

易损血

动脉粥样硬化和炎症的血标志物异常脂蛋白谱（如：高LDL，低HDL，异常LDL和HDL颗粒，脂蛋白a非特异性炎症标志物（如：高敏C反应蛋白，CD40L，ICAM-1,VCAM-1，P-selectin，白细胞增高)代谢综合征的血清标志物（如糖尿病或高甘油三酯血症）免疫激活特异性标志物（如：LDL抗体，热休克蛋白抗体）脂质过氧化标志物（如：氧化LDL和氧化HDL）半胱氨酸血症妊娠相关血浆蛋白A循环细胞凋亡标志物（如：Fas/Fas配体，非斑块特异性）循环非酯化脂肪酸易损血（反应高凝）标志物

血液高凝标志物（纤维蛋白元，D二聚体，和V因子血小板活性和聚集增加（如血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa、Ⅰa/Ⅱa和Ⅰb/ⅠX凝血因子增加（如因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、VonWillebrand因子和XⅢ因子）抗凝因子减少（S、C蛋白）纤溶活性减少（如tPA减少，PAI-1增加）凝血酶突变（如G20210A）其它凝血因子（如抗心磷酯双磷脂酰甘抗体，血小板增多症、镰刀细胞病、红细胞增多症、糖尿病、高胆固醇血症，高半胱氨酸血症）血粘度增加一过性高凝（如吸烟、脱水、感染、肾上腺手术、可卡因、雌激素、餐后等）

易损心肌关联的条件及标志物

动脉粥样硬化驱使的心肌缺血 心电图异常 休息时 应激时 静息性缺血（如动态监测时的ST改变） 灌注和疾病

PET SPECT

壁运动异常 超声心动图

MRI X线心室造影

MSCT

没有动脉粥样硬化驱使的心肌缺血 交感活性增强 自主反应受损 左室肥厚 心肌病（扩张、肥厚和限制） 瓣膜病（主动脉瓣狭窄，二尖瓣脱垂） 电生理性疾病 长QT综合征、Brugada综合征、预激综合征，窦、房室结传导障碍，儿茶酚胺性多形性室性心动过速，T波改变，药物诱导的尖端扭转Commotiocordis冠脉异常起源心肌炎心肌桥易损患者的危险评估

传统的危险评估策略表明可予示大宗人口的长期结果，然而，缺乏予示不远将来的事件，特别是在个体临床实践中专家们提议应用新的危险评估策略，如累