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文档简介

医疗定点医疗机构申请书一、机构信息1.1机构名称请填写机构的全称，如果有简称也可同时填写。1.2机构类型请填写机构类型，包括但不限于医院、诊所、卫生室等。1.3所在地区请填写机构所在的省、市、区/县。1.4地址请填写机构的详细地址，包括邮政编码。1.5联系电话请填写机构的联系电话。1.6负责人姓名请填写机构负责人的姓名。1.7负责人联系方式请填写机构负责人的联系方式，包括电话号码和电子邮件地址。1.8经办人姓名请填写本次申请的经办人姓名。1.9经办人联系方式请填写本次申请的经办人联系方式，包括电话号码和电子邮件地址。二、医疗服务项目2.1注册类别请填写机构所属的注册类别，包括但不限于三级医院、二级医院、社区卫生服务中心等。2.2服务项目请填写您希望在申请定点医疗机构资格中提供的医疗服务项目，包括但不限于内科、外科、妇产科等。三、机构概况3.1机构建设和发展历程请简要介绍机构的建设和发展历程，包括成立时间、规模变化、重大发展阶段等。3.2机构现状请简要介绍机构的现状，包括机构规模、医疗设备、医生和护士人数、患者量等。3.3机构管理制度请简要介绍机构的管理制度，包括内部管理制度、医患关系管理、质量管理等。3.4机构荣誉及先进性请简要介绍机构在医疗领域取得的荣誉和先进性情况，包括但不限于获得的奖项、先进交流活动的组织等。四、医疗质量保障4.1医疗质量控制措施请简要介绍机构的医疗质量控制措施，包括医疗管理和规范化管理等方面的措施。4.2医疗安全控制措施请简要介绍机构的医疗安全控制措施，包括预防医疗纠纷、医疗风险管理等方面的措施。4.3突发公共卫生事件应急措施请简要介绍机构的突发公共卫生事件应急措施，包括卫生应急预案和相关卫生应急设备等方面的情况。五、医疗服务水平5.1医疗服务能力请简要介绍机构的医疗服务能力，包括医疗服务项目、医生和护士的专业能力等方面的能力。5.2医疗服务质量请简要介绍机构的医疗服务质量，包括医疗技术和医疗态度等方面的质量。5.3医疗服务满意度请简要介绍机构的医疗服务满意度情况，包括各项服务指标的满意度、患者投诉情况等。六、申请说明请简要说明为什么要申请医疗定点医疗机构资格，以及对于申请的期望和承诺

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