大肠埃希菌及肺炎克雷伯杆菌

大肠埃希菌及肺炎克雷伯杆菌包括药物当时所能得到的药物有潜在抗菌活性的药物MatthewE.Falagas,etal.CID2008:46(1):1121-1122MDR≥3类抗菌药物耐药多重耐药XDR仅1-2种药物敏感（一般指多粘菌素和替加环素）广泛耐药PDR全耐药（包括多粘菌素和替加环素）全耐药多重耐药菌定义肠杆菌中产ESBLs菌株检出率高，

一半以上的大肠埃希菌产ESBL2005-2012年CHINET耐药监测结果显示肠杆菌中产ESBLs菌株的检出率高产ESBL菌检出率(%)1、汪复,等.中国感染与化疗杂志.2006;6(5):289-295.2、汪复.中国感染与化疗杂志.2008年;8(1):1-9.3、汪复等.中国感染与化疗杂志.2008;8(5):325-333.4、汪复等.中国感染与化疗杂志.2009;9(5):321-330.5、汪复等.中国感染与化疗杂志.1010;10(5):325-334.6、朱德妹,等.中国感染与化疗杂志.2011;11(5):321-330.7、胡付品,等.中国感染与化疗杂志.2012;12(5):321-330.8、汪复等.中国感染与化疗杂志.2013;13(5):321-330.2005年2006年2007年2008年2009年2010年2011年2012年产ESBL大肠埃希菌(%大肠杆菌)38.951.75556.256.556.250.755.3产ESBL克雷伯菌属(%肺炎克雷伯菌)39.145.245.143.641.443.638.533.9产ESBL奇异变形杆菌(%奇异变形杆菌)618.116.416.9165.513.820.7ESBLs的基本概念产生菌株大肠、肺克杆菌，目前扩展到其它G-杆菌如绿脓、沙雷氏菌ESBLsESBLs菌株感染治疗原则1.碳青霉烯类（泰能等）：最适宜，疗效最确切；2.复合制剂（舒普深或特治星等）：应用时剂量应适当加大，但有少部分病例无效；3.头霉素类也可应用，但有30%的菌株无效；4.环丙沙星、阿米卡星应根据药敏结果进行选择。AmpC菌株感染治疗原则可以用：碳青酶烯类抗生素（MEM，IMP）第4代头孢菌素避免用：青霉素类、1-3代头孢菌素和氨曲南、头霉素类、B-内酰胺/酶抑制剂含碳青霉烯酶的肠杆菌RamónyCajal大学医院肠杆菌合并VIM(n=43)或KPC(n=13)感染耐药率（%）萘啶酸环丙沙星左氧氟沙星庆大霉素米诺环素替加环素托普霉素阿米卡星磷霉素磺胺甲基异恶唑黏菌素8产NDM-1细菌对抗菌药的敏感性KumarasamyKK,LancetInfectDis2010;10(9):597-602.英国金奈哈里亚纳邦敏感率*敏感率*敏感率*亚胺培南美罗培南哌拉西林-他唑巴坦头孢噻肟头孢匹罗环丙沙星妥布霉素米诺环素粘菌素头孢他啶氨曲南庆大霉素阿米卡星替加环素MIC=最小抑菌浓度.*敏感性由英国抗菌化疗和欧洲委员会抗菌素敏感性测定；强力霉素折点用于米诺环素.9耐碳青霉烯肠杆菌科细菌

碳青酶烯类治疗失败率可达75%TzouvelekisLS,ClinMicrobiolRev2012,25:682.15项研究a中50例碳青霉烯类单药治疗的CPE感染结果碳青霉烯类药物MIC(ug/ml)患者例数治疗成功患者例数治疗失败患者例数治疗失败率(%)总数小计a

见参考文献25,64,67,81,113,143,153,159,162,240,252,257,258,269和275.b

P=0.02,OR=7.5,95%置信区间=1.32-42.52.10碳青内霉烯雪类药医物作垒用于为产碳覆青霉环烯酶闪肺倘炎克差雷伯踢菌可通匠过下昆列方烘式：碳青猴霉烯聋类MI欣C＜4m劲cg犬/m眯L高剂效量、鞭延长撕输注贯方案若情拾况允贴许，姿可与陵另一厨种活岂性化千合物身联合杀使用Da炕ik挖os&Ma杂rk绑og认ia伴nn疯ak造isCl傲inMi蔬cr喊ob革io觉lIn冈fe痕ct缎2栽01蝴1;文17统:1湿13蒜5.11近期龟支持搅联合哪治疗但产KP谈C酶菌特的研骡究41例菌断血症婆患者妨的回宵顾性毯研究联合球治疗维组28天死吸亡率梅为13葱.3雄%，而韵单药途治疗椒组28天死畜亡率陈为57薯.8叹%(P=座0.曾01乞)多变库量分眼析显汤示，屡联合化方案马治疗棚是增油加生括存率唤的独珍立因迁素(O阳R值0.限07，P=确0.聪02跃)最常撇使用卷的联确合治恢疗方赔案为粘菌厨素或姜替加惰环素迟联合灯碳青艰霉烯膨类药处物(死亡丛率为12阻.5苍%)Qu浸re脊sh悠iZA未,A食nt或im扒ic巧ro滴bAg辰en原ts喝C柄he阳mo篇th舒er构.2誉01稼2;盆56违(4切):献21眼08扮-1电3.12近期编支持着联合役治疗茄产KP固C酶菌寸的研乱究Tu姨mb灵ar营el纪loM,崇Cl炊inIn碰fe乐ct横D迅is蝴.2萌01菜2甩Oc雕t;予55电(7固):放94掌3-辞50西.因产KP武C酶Kp菌所即致血忠流感喇染(BS陪Is)的IC优U患者12释5例30天死粘亡率挎为41引.6好%单药蝇治疗挖患者榨死亡毁率为54魄.3据%，显阁著高臭于接野受联饭合治佛疗的万患者(死亡舒率为34群.1抓%，P=碍0.重02副)替加己环素秤、粘坊菌素医和美塔罗培屈南三合种药偶物联款合治究疗的妄患者置死亡乌率更货低(O睁R,型0.汪11悉;冲95兼%C遭I,聋0.搅02馒-0栽.6日9;P=妻0.熔01资)13各治咸疗方或案对赚产碳衔青霉车烯酶麻肺炎削克雷增伯菌域感古染的劲失败贪率A.乘≥龙2种抗呈菌药名联合四，包闻括碳狗青霉斜烯类B.牙≥轧2种抗陪菌药任联合鸽，不颂包括头碳青居霉烯旷类C.单用凭氨基辣糖苷义类D.单用隔碳青况霉烯冠类E.单用宇替加正环素F.单用亏黏菌尾素G.无有深效治贤疗药骂物Cl循inMi退cr竟ob扇io象lRe晓v惨20办12驴;25涌:68中27周.失败死率(%遥)治疗殃方案20租11年：MD够R-专家掩共识异推荐把替加赖环素腥治疗支产海碳青溉霉烯齿酶肠熊杆菌亡感染Ka启nj右S陵S,赞et内a昏l.遵Ma注yo颠C冰li杏n逗Pr亿oc膛.违20游11纤;8古6(酱3)悲25抖0-辆25瞧9.对于破重症叨感染仗的MD竖R阴性疤菌感蜂染的垦推荐豪建议病原体一线治疗方案二线治疗方案经验性治疗推荐方案：单一感染碳青霉烯；替加环素单药或联合抗铜绿假单胞菌药物治疗药物哌拉西林/他唑巴坦，多粘菌素混合阳性菌和阴性菌感染抗MRSA药物联合碳青霉烯类；替加环素单药或联合抗铜绿假单胞菌药物治疗抗MRSA药物联合哌拉西林/他唑巴坦；抗MRSA药物联合多粘菌素目标性治疗推荐方案：产ESBLs肠杆菌碳青霉烯类；哌拉西林/他唑巴坦；磷霉素替加环素；氟喹诺酮类；多粘菌素产碳青霉烯酶肠杆菌替加环素；多粘菌素磷霉素MDR铜绿假单胞菌抗铜绿假单胞菌药物(碳青霉烯，如美罗培南等)多粘菌素；联合治疗方案XD且R肠杆司菌科絮细菌叨感染沸的治夫疗方尖案推坚荐XD桥R感染须诊治读与防绞控专纱家共禽识.2吉01陷4.两药联合三药联合替加环素为基础的联合：

替加环素+氨基糖苷类

替加环素+碳青霉烯类

替加环素+磷霉素

替加环素+多粘菌素多粘菌素为基础的联合：

多粘菌素+碳青霉烯类

多粘菌素+替加环素

多粘菌素+磷霉素其他联合：

磷霉素+氨基糖苷类

（头孢他啶或头孢吡肟）+阿莫西林克拉维酸

氨曲南+氨基糖苷类替加环素+多粘菌素+碳青霉烯类1635项临萌床研聋究中害治疗77例感罢染产赶碳青塞霉烯蛾酶肺阻炎克途雷伯坦菌重挽症患亦者的约临床歇有效宾性失败率替加环素单药治疗(24)45.8%替加环素+粘菌素(33)15%替加环素+氨基糖苷类(14)0%替加环素+碳青霉烯类(6)33%Da围ik右osGLCl钩inMi望cr果ob呜io播lRe袋v仔(s上ub痕mi扒tt见ed堪)17磷霉烤素治安疗产KP跳C酶肺盟炎克稠雷伯慰菌的还体外验活性堪，包歌括替斥加环呆素和/或粘取菌素新不敏南感菌愧株*景CL坚SI：≤64投ug孔/m东l定义墙为敏灵感EU毙CA野ST：≤32炎ug阅/m转l定义唯为敏羡感En扩di霸mi葡an士iA,华etal姐.A彩AC20击10闪;5晋4:与52爱6-被9.Fa略la顽ga砍sME位,e帅tal瞧.U厉AA20锹10宏;3齿5:侮24脊0.18希腊蜡应用帮磷霉顶素治皆疗IC还U中XD啊R-查PD临R菌感染千患者屋的经承验52例患提者：50话%为菌间血症订，32朴%为VA恰P；24霉%为CI树AI；4%为UT熊I40窝%为脓五毒性牛休克掩，60现%为脓查毒症[平均AP楼AC岛HE状Ⅱ评分(S氧D)为19孙.8卧(7零.6薯)]磷霉棚素剂证量为24能g/日，扭通常敞联合岁粘菌吗素(7瞒2%凉)、替检加环愧素(4晶0%筑)、碳青狠霉烯有类(2非4%测)、氨绳基糖湾苷类(3耳2%掏)PD嗽R或XD汪R肺炎腹克雷司伯菌左为30病pt烂s在第14天：临床括有效累率为52棒%临床忙失败竹率为32行%不确衰定结怕果为16造%细菌谦清除逝率为58月%耐药吩性增案加率性为16甩%19氨曲唇南与Av隔ib络ac盯ta辆m(符NX哥L-病10辨4)联合羞对谜产ND同M-穷1肠杆丙菌科箭细菌勇有效Li狠ve纤rm黑or船e吃D,寒A怪AC焦2写01键1;个5女5:柿3小90愁.NX赤L-浸10吐4与氨提曲南要的合展剂对17株产ND偷M-摧1细菌科的MI渡C≤4战mg龄/L利奈血唑酮替加故环素达巴妖万星头孢芦吡普达托援霉素替拉芳万星奥利放万星艾拉煌普林21BA傅L3盆00骑72铁载这体单严酰胺衣类si左de桨ro顽ph贿or盾emo默no容ba巧ct漫am或si香de晕ro讽ph拨or轨emo念no吴su套lf拳ac尾ta酒m(su信lf烘ac迈ta纳m)铁载供体结娇合于躺肟基冶侧链熟，使荣药物突通过趟细菌豪表面站的铁铃载体没受体断进入熊菌体胜内对产B、C及D类β内酰伴胺酶包括洲部分突产碳侵氢霉致烯酶言糖非卡发酵摊菌具乡丰抗菌饥活性因本划品对金烤属酶捏稳定，近煤年来默其研胡发受不到重染视BA庙L3糕00拿07蛙2已进箩入I期临胶床试份验22头孢顶他啶与Av兵ib妻ac且ta创m(N仗XL征10剥4)对A类及