型糖尿病门诊基本诊疗路径操作规范

2型糖尿病基本诊疗路径标准门诊流程江西省人民医院内分泌科（一）适用对象第一诊断为2型糖尿病（ICD-10︰E11.2-E11.9）需进行高血糖控制及血管并发症筛查者。

（二）诊断依据

根据《WHO1999年糖尿病诊断标准》、《2010年版中国糖尿病防治指南》（中华医学会糖尿病分会，2010年）。1.有糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降等）者满足以下标准中一项即可诊断糖尿病:（1）任意时间血浆葡萄糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)；（2）空腹（禁食时间大于8小时）血浆葡萄糖≥7.0mmol/L(126mg/dl)；（3）75g葡萄糖负荷后2小时血浆葡萄糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)。2.无糖尿病症状者，需满足以上三项标准中的两项或不同日期内任一项重复。

（三）进入路径标准1.第一诊断必须符合2型糖尿病（ICD-10疾病编码︰E11.2-E11.9）。2.除外1型糖尿病、妊娠糖尿病、特殊类型糖尿病及其他因素所导致的血糖升高。3.当患者同时具有其他疾病诊断，如在就诊期间不需特殊处理也不影响第一诊断路径流程实施时，可以进入路径。

（四）治疗方案的选择及依据根据《2010年版中国糖尿病防治指南》（中华医学会糖尿病分会，2010年）等。1.一般治疗（1）糖尿病知识教育。（2）饮食治疗。（3）运动疗法。2.药物治疗口服降糖药治疗、胰岛素治疗。

（五）选择用药1.降血糖药物口服降糖药二甲双胍片★一次0.25g，一日2-3次；或格列苯脲片★一次2.5mg，早、午餐前各1次；或格列吡嗪片★一次2.5mg,一日2次；或格列美脲片★一次1-2mg，一日1次；或格列齐特片☆一次80mg，早、午餐前各1次；或瑞格列奈片☆一次0.5mg，餐前30分钟；或阿卡波糖片★一次50mg,一日3次；或吡格列酮片一次15-30mg，一日1次；或普通胰岛素★皮下注射一次2-4U，一日3次。重组人胰岛素（诺和灵30R）★一次为4-8U，早餐前30分钟皮下注射1次，一日平均剂量为0.5-1.0U/kg。2.针对伴发疾病治疗的药物，如降压药、调脂药、抗血小板聚集、改善微循环药物等。3.对症治疗药物，根据患者情况选择。4.中医治疗。（六）门诊期间检查项目1.初诊必检项目（1）血常规、尿常规（包括酮体）、大便常规；（2）全天毛细血管血糖谱（三餐前、三餐后2小时、睡前、必要时查0点、3am血糖等）；（3）肝肾功能、血脂、电解质、血粘度；（4）胸片、心电图、腹部B超。2.并发症相关检查（有条件时开展）尿蛋白/肌酐、24小时尿蛋白定量、眼底检查、神经传导速度，心脏超声、颈动脉和下肢血管彩超等。3.选检项目（基层无法开展者可转上级医院检查）（1）须鉴别糖尿病分型时进行ICA、IAA、GAD、IA-2自身抗体测定，考虑乳酸酸中毒时查血乳酸；（2）怀疑糖尿病心肌病变时可进行24h动态血压监测，运动平板试验、心肌核素检查、冠脉CTA或冠状动脉造影；（3）考虑糖尿病神经病变时进行震动觉和温度觉测定、10g尼龙丝压力检查、踝肱比检查；（4）需排除肿瘤者进行肿瘤指标筛查，考虑感染时进行感染性疾病筛查；（5）需明确酸碱平衡紊乱者进行动脉血气分析。4.复诊必检项目血常规、尿常规（包括酮体）、大便常规、毛细血管血糖谱（三餐前、三餐后2小时）、肝肾功能、血脂、电解质、血粘度、糖化血清蛋白（果糖胺），有条件作并发症相关检查（包括尿蛋白/肌酐、24小时尿蛋白定量、眼底检查、神经传导速度，心脏超声、颈动脉和下肢血管彩超等）。有条件时根据需要进行动态血糖监测（血糖未达标和/或血糖波动较大者）、动脉血气分析检查等。

（七）变异及原因分析1.出现急性并发症（低血糖昏迷、高渗性昏迷、酮症酸中毒、乳酸酸中毒等）需住院治疗。2.出现严重的糖尿病慢性并发症（糖尿病肾病，眼部、心血管或神经系统并发症，皮肤病变，糖尿病足），或合并感染需住院治疗。3.对门诊治疗效果差，合并妊娠或伴有增加控制血糖难度的合并症，或必须同时服用对血糖或降糖药物有影响的药物，或患者对胰岛素制剂、降糖药物有过敏情况。

二、2型糖尿病门诊基本诊疗路径双向转诊流程（一）向上级医院转诊指征具备下列任一指征可转上级医院：1.合并严重急慢性并发症，血糖控制差、血糖波动大，空腹大于13.9mmol/L及/或餐后血糖大于16.7mmol/L，使用2-3种口服药至最大剂量，血糖仍不能控制达标者，在降糖药调整过程中反复出现低血糖等;2.有严重并发症当地医院无法有效治疗者（如糖尿病足控制差的病人）。（二绿）安锻全转藏诊方替法、捷步骤1.效轻中愿度2川型糖毁尿病悟或虽谱血糖窑较高扶，反菜复调治整治虽疗血赞糖控份制差裙者可毅直接耗转诊昨；2.嘱反复泉出现旱低血赔糖者暖在纠绝正目炸前低慈血糖熔后转助诊；3.乒有糖共尿病挺急性度并发塞症如质酮症王酸中与毒或挥高渗伪性昏粘迷在细静脉慢输液舞和小淹剂量死胰岛雄素点奔滴过款程中岔由医剂护人需员护蔑送转界诊。（三广）转湖回基纵层医弹疗机晴构诊唱治症状作消失还，血伶糖控疗制稳乐定，羊空腹屈血糖说＜8嫌.0mm卵ol午/L妇，餐浴后血台糖＜冲10寄mm柴ol匀/L品，无聋低血逆糖及认严重柴急慢偶性并拴发症鸟，或虫急慢武性病垄情缓飘解、驴诱因宇去除缎、血截糖和食血压玩控制邪平稳奶后，辫由专秆科医蜓生填指写转尖诊单饮，写鉴明患行者转填回乡踢镇卫世生院雀或社运区后晓的诊食断治抓疗、真复查欣建议罩，并单注明堆医生各姓名替及联辩系电变话，取由患黎者独隙自或非在家断人陪缺护下禁自带笑转诊贱单前书往基辽层医煤疗机兄构。（四辅）住碎院指搅征1.梦出现导急性耗并发卡症（罩低血闸糖昏挨迷、筑高渗绑性昏梯迷、见酮症忠酸中咳毒、翼乳酸猛酸中睬毒等熊）需糊住院呢；2.吩出现廊严重卸的糖钱尿病绪慢性桥并发钓症（搭糖尿艰病肾强病、抚眼部迅、心咬血管垃、神坏经系勉统并励发症旷、皮踪蝶肤病妥变、阳糖尿鸭病足舱），违或合霉并感蹦染需悔住院鸡；3.骨对门吵诊治看疗效顺果差恭，或萄合并音妊娠除或伴牵有增宫加控预制血症糖难制度的惯合并件症，俗或必冶须同享时服侦用对厉血糖起或降凤糖药冷物有棵影响齐的药施物，浓或患击者对嗽胰岛捕素制课剂、恳降糖株药物呜有过额敏情退况时丈需住罩院。三、洋2型获糖尿尿病门诊基本旷诊疗圆路径题表单适用毯对象散：第一秤诊断堤为2型蜂糖尿堵病（盲IC旱D-真10芳：E熊11替.2粥-泥E1嚷1.眉9）患者防姓名匆：性别修：年龄哲：门诊己号：：门诊砌就诊日期蔑：年月日询问盒病史惑与体搏格检鉴查完成门诊病历灭书写完善渴检查，包须括常各规检往查、抢糖尿争病评啊估、趋伴发欢病和糖并发代症检秧查。糖尿景病健趟康教崭育，包算括饮浸食、继运动蚁治疗盟，血络糖监讯测，连低血单糖防肆治。药物关治疗，选练择恰鹅当的卷降血旬糖药治物、筝伴发羊病和左