扬中市中小学、幼儿园特需学生基本情况调查表

扬中市中小学、幼儿园特需学生基本情况调查表学生姓名，件 Lp£ 年月日监护人 电话别 生家庭状况父：姓名 出生年月： 教育程度： 职业：母：姓名 出生年月： 教育程度： 职业：对孩子管教态度：父：口权威口放任口民主口其他母：口权威口放任口民主口其他父母婚姻状况： 口良好 口分居 口离婚 口其他同住家人： 口祖父 口父亲 口兄人口弟人口祖母口母亲口姐人口妹人口其他该个案主要照顾者：家族中特殊案例：口无口有（口智能不足口视障口听障口精神残疾口糖尿病口其他口与该个案之间的关系）该个案与人相处情形：口正常口异常家庭经济状况：口富裕口小康口清寒口其他发展史妊娠史口无特殊问题口情绪紧张口严重呕吐口染色体严重口服用药物DX光照射口妊娠中毒口前置胎盘口后期流血口疾病感染口其他出生史体重：口2500克以下口2500—4000克口4001克以上生产方式：口自然分娩口产钳夹出口真空吸氧口剖腹产口其它产时状况：口顺利生产口难产口早产口晚产口其它异常生产生产时父母年龄：父亲：岁母亲：岁产序（包含曾流产胎数）：第胎婴幼儿史动作发展：口正常口异常（独坐月爬行月站立月独行月）语言发展：口正常口异常（喃语月有意义单字岁月有意义单词岁月句子岁月）生活自理：食口完全他人喂食口需要他人协助完成口自己独立完成衣口完全他人喂食口需要他人协助完成口自己独立完成大小便口完全他人喂食口需要他人协助完成口自己独立完成足岁刖的生活情形：口非常安静口安静口中等□不安静口非常不安静比较同年龄同性别小孩：□注意力差口记忆力差口数字观念差□字型颠倒口线条歪斜口语言发展迟缓口动作协调不好其他特殊事项：医疗史病历史□无口新生儿黄疸（口轻口曾照光三次以上口曾换血）口癫痫（最初发作年龄发作频率发作情形）口伴随发烧（为时多久高烧后有无行为或其它方面的变化）口麻疹口日本脑炎口脑性麻痹口脑部外伤口脑膜炎口小儿麻痹口肺炎口心脏病口其它伴随障碍口无口视觉障碍，障碍部位：口左眼口右眼口双眼视力左眼：右眼：口听觉障碍，障碍部位：口左耳口右耳口双耳听力左耳：右耳：□肢体障碍，障碍部位：障碍情况：口语言障碍，障碍情况：口身体病弱，障碍部位：障碍情况：口严重行为，情绪障碍：口攻击口退缩口尖叫口自伤口其它口其它障碍情况目前接受特殊治疗：口无口有（内容：）个性心理特征动机学习□求知欲较低，对学习兴趣不高□有一定求知欲，依赖性强口学习愿望不强烈，受情绪影响口求知欲高，能积极参与教学活动学习品质□放弃回避学习中的困难、挫折□辅助下能面对、克服困难口在陪伴下能克服困难口能独立克服困难，正确面对挫折学习习惯口丢三落四、无规矩，不能完成作业口有一些学习习惯，但欠系统口有一定的学习习惯，但潦草、正确率低口有良好的学习习惯，能预习和复习学习参与口不当众说话，提问要不回应口能被动回答老师的问题□能主动举手发言和参与小组讨论□课上积极发，喜欢参加各种活动注意状态口不能静坐，不会等候□对感兴趣的学习内容有短暂注意口上课时大部分时间能注意倾听□能够专注地学完一节课表达能力口发音口齿不清，表达能力较差口有一定的表达能力，但欠完整口能够表达完整的意思口表达能力较强，能与他人进行沟通认知口能在提示下理解直观、形交往口不能适应班级生活，与同学无交流口能与个别同学比较自如地交往能力象事物口只能理解直观、形象事物□有一定抽象概括能力和综合能力口有与普通学生相同的认知能力能力口愿意与他人接触，参与活动口与同学老师交往自如现在学习情况科目学习成绩或状态描述科目学习成绩或状态描述语文数学扬中市中小学、幼儿园特需学生评估鉴定家长申请表学生姓名性别班级身份证号码联系电话家庭住址情绪/人际关系口热心助人口活泼热情口文静柔顺口彬彬有礼口常与人争执口具领导能力口独立性强口挫折容忍度高口固执口情绪不稳定□沉默畏缩口缺乏互动能力口合群口不合群口常被排斥口依赖心重□脏话较多其他观察记录：具体描述：言语沟通能力□口语（口普通话口杭州话口其他方言）□非口语（口手语口读唇口手势口书写口沟通板口其他）口说话流畅口肢体丰富口表情丰富口能较好地理解指令口听觉理解困难（听话能力差）口语言表达能力差口以哭闹表达需求口词汇缺乏口以不当动作表达需求□口齿不清口声调混淆口畏惧与人沟通其他观察记录：具体描述：生活自理能力盥洗方面：口能独立完成口需协助如厕方面：口能独立完成口需协助进食方面：口能独立完成口需协助衣着方面：口能独立完成口需协助其他观察记录：具体描述：家长签名年月日学