上消化道大出血解读

第四节上消化道大出血上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆道或胃空肠吻合术后的空肠等病变引起(yǐnqǐ)的出血。而上消化道大出血是指数小时内失血量超过100ml或占循环血容量的20%，主要表现为呕血和/或黑便。第一页，共十三页。编辑课件一、病因和发病(fābìng)机制上消化道大量出血临床常见有消化性溃疡、食管胃底静脉曲张、急性胃粘膜损害及胃癌，少见病因有食道炎、胃炎、血液病及尿毒症等。1、食管、空肠疾病。反流性食管炎、食管癌、食管贲门(bēnmén)黏膜撕裂综合征等2.胃十二指肠病变胃血管异常胃黏膜下恒径动脉破裂Dieulafoy病、动静脉畸形，胃其他肿瘤如息肉、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、淋巴瘤、壶腹周围癌,钩虫病等2、门静脉高压引起食管、胃底静脉曲张破裂：肝硬化；门静脉炎、门静脉血栓形成或门静脉受压。3、上胃肠道邻近器官或组织病变：如胆道出血胰腺癌累及十二指肠、主动脉瘤、肝、脾动脉瘤破裂入食管、胃或十二指肠4、全身性疾病：（1）血管性疾病过敏性紫癜、遗传性毛细血管扩张症

（2）血液病（3）尿毒症（4）结缔组织病：SLE等（5）急性感染如流行性出血热（6）应急性溃疡第二页，共十三页。编辑课件二、临床表现病变的性质出血的部位出血量与速度

一、呕血与黑便

幽门以上兼有呕血和黑便出血量小速度慢可仅黑便

幽门以下仅表现黑便出血量大速度快可有呕血

呕血的颜色咖啡色鲜红色伴血块

黑便颜色柏油样暗红色

二、失血性周围循环衰竭休克征象

三、血象变化

出血早期血液浓缩现象3-4小时(xiǎoshí)后贫血

网织红细胞增高白细胞计数增高

四、发热T<38.50C3-5天

五、氮质血症BUN↑肠源性氮质血症

24-48h达高峰<6.7mmol/L3-4天后降至正常

若>6.7mmol/L超过3-4天提示上消化道出血继续

在血容量已补足尿量仍少应考虑肾功能衰竭（肾前性）第三页，共十三页。编辑课件

出血量的估计

出血量的估计

粪便潜血试验(shìyàn)阳性>5-10ml/日出血量

黑便50-100ml/日出血量

呕血250-300ml胃内积血上消化道出血程度参考表

轻度中度重度失血量<400ml>400-500ml>1000ml血压基本正常下降收缩压低于80mmHg脉搏正常100次/分左右>120次/分Hb无变化7-10g/L<7g/L症状无全身症状头昏心悸乏力休克的临床表现

等全身症状第四页，共十三页。编辑课件出血是否停止(tíngzhǐ)的判断1.反复呕血和黑便次数(cìshù)增多

性状变稀颜色变鲜红或暗红色肠鸣音亢进

2.经快速补液输血周围循环衰竭仍未见明显改善

或好转后有恶化

3.红细胞计数↓血红蛋白浓度↓

网织红细胞计数↑

4.补液尿量足够的情况下BUN↑持续或再次升高第五页，共十三页。编辑课件出血(chūxiě)的病因诊断

1.病史症状与体征溃疡病史肝硬化病史急性胃黏膜病变饮酒或服药史2.实验室检查血常规大便潜血肝功能肾功能3.急诊内窥镜检查出血后24-48h进行

检查前先纠正休克、补充血容量、改善贫血

胃内积血可下胃管生理盐水灌洗以免影响观察(guānchá)胃镜下止血4.X线钡餐检查应在出血停止病情稳定下进行

尤其对十二指肠降段以下部位病变有诊断意义5.选择性腹腔动脉造影

①原因不明的上消化道出血包括镜检失败不能确诊者

②慢性复发性或隐原性出血常是一些少见病如血管异常憩室炎

③造影的同时可给予介入止血治疗6.其他放射性核素99m锝标记红细胞扫描、小肠镜、吞线试验等第六页，共十三页。编辑课件四、治疗(zhìliáo)要点（一）一般抢救(qiǎngjiù)措施：卧床休息，保持呼吸道通畅。（二）积极补充血容量：保持血红蛋白在90—100g/L为佳。（三）止血措施：1、药物治疗：胃内贯注去甲肾上腺素；血管加压素静脉滴注；H2受体阻断剂或质子泵抑制剂；生长抑素。2、三腔气囊管压迫止血：适用于食管胃底静脉曲张破裂出血。3、内镜直视下止血：喷洒药物；注射硬化剂止血；高频电凝或光凝或微波止血等。（四）手术治疗第七页，共十三页。编辑课件食管胃底静脉破裂大出血的止血(zhǐxuè)措施1.药物止血血管加压素垂体后叶素50U+酚妥拉明20mg+5%G.S40ml/iv持续静脉滴注(jìnɡmàidīzhù)

0.2-0.4U/min也可舌下含服硝酸甘油0.6mg1次/30min

副作用腹痛、血压升高、心律失常、心绞痛、或心肌梗死。

生长抑素14肽首剂250μg/v缓慢注射250μg/h持续静脉滴注(jìnɡmàidīzhù)

生长抑素8肽首剂100μg/v缓慢注射25-50μg/h持续静脉滴注2.气囊压迫止血三腔二囊管：胃囊压50-70mmHg食管囊内压35-45mmHg持续压迫时间<24h

缺点痛苦较大并发症多（吸入性肺炎窒息食管炎食管黏膜坏死、心律失常）3.内镜治疗内镜下硬化剂注射皮圈套扎

并发症局部溃疡、再出血、穿孔、瘢痕狭窄等4.外科手术或经颈静脉肝内门体静脉分流术第八页，共十三页。编辑课件非静脉曲张破裂出血的止血(zhǐxuè)措施

1.抑制胃酸的分泌

质子泵抑制剂H2受体拮抗剂宜静脉给药2.内镜治疗

激光、热探头、高频电灼、微波及注射疗法

注射疗法简便易行

注射药物(yàowù)有肾上腺素、生理盐水、组织胶或硬化剂3.手术止血4.介入治疗血管栓塞或垂体后叶素由导管泵入第九页，共十三页。编辑课件五、护理(hùlǐ)评估（一）护理病史：1、详细询问呕血、黑便情况；2、伴随症状及出血诱因；3、既往病史；4、心理社会资料；（二）身体(shēntǐ)评估：1、生命体征；2、精神和意识状态；3、皮肤和甲床颜色；（三）有关检查第十页，共十三页。编辑课件六、主要(zhǔyào)护理问题1、组织灌注量改变2、恐惧3、潜在并发症：休克4、活动无耐力5、有窒息的危险(wēixiǎn)6、知识缺乏第十一页，共十三页。编辑课件七、护理(hùlǐ)措施1、心理护理2、休息(xiūxi)与体位3、治疗护理4、密切观察病情5、三腔管的护理：插管前准备；留置期间观察护理；止血后拔管护理。6、饮食护理7、健康教育指导第十二页，共十三页。编辑课件内容(nèiróng)总结第四节上消化道大出血。上