精神病学与法律相关系列问题

精神病学与法律相关系列问题精神病学与法律问题第二十章精神病学与法律相关系列问题精神疾病与危害行为精神病学与法律相关系列问题住院精神病人暴力发生率较高20%的分裂症病人入院前有过暴力行为20-40%在急性住院期有暴力行为中国约30.6%，其中10.4%为针对他人躯体的攻击行为长期慢性住院病人中发生率为7.5%-12%多发生于刚入院后1-2周阳性症状与急性期暴力有关阴性、认知缺损症状与慢性期或持续的暴力攻击有关精神病学与法律相关系列问题暴力患者常见于刑事司法系统33%有针对他人的攻击行为中国司法鉴定案例中41.7%为暴力犯罪分裂症合并酒依赖的凶杀风险（OR）分裂症患者凶杀风险4倍于一般人群

精神病学与法律相关系列问题暴力常见于曾经非自愿住院的患者对治疗依从性差的风险更高出院1年内风险最高，27.5%出现暴力攻击分裂症患者暴力发生率较双相障碍低34%-40%的40岁以下患者出院后出现暴力行为既往暴力史是预测暴力行为最好的指标约10%-20%反复暴力者导致约50%-70%的暴力事件精神病学与法律相关系列问题物质滥用和人格障碍与暴力关系更密切常见于反社会型、边缘型和冲动型人格精神障碍的凶杀罪犯中，83%有酒精滥用或依赖历史，64%有药物滥用或依赖历史定罪罪犯中反社会人格障碍终生患病率为50.1%，酒精滥用或依赖为46.5%精神病学与法律相关系列问题精神病学与法律相关系列问题精神病学与法律相关系列问题儿童、青少年时期不良生物-心理-社会因素

神经心理发育异常

神经认知功能缺损

攻击、冲动的控制机制削弱

暴力行为基本模式精神病理、物质等因素环境诱因精神病学与法律相关系列问题谁更受伤有暴力行为的住院患者:40%(10%有伤人行为)对邻居有骚扰的患者:<10%曾有暴力犯罪记录的住院患者:较一般人群高1倍遭公众虐待或骚扰的患者：47%(14%曾遭受肉体攻击)被解雇的患者：34%受骚扰而被迫搬家的患者：26%精神病学与法律相关系列问题自杀风险疾病估计终生自杀率（%）双相障碍15.5抑郁症14.6心境恶劣8.6惊恐障碍7.2精神分裂症6.0精神病学与法律相关系列问题司法精神病学——司法精神病学鉴定、精神疾病司法鉴定司法精神医学——司法精神医学鉴定法庭精神病学——法庭精神病学鉴定法医精神病学——法医精神病学鉴定法律与精神病学——精神病的医学鉴定精神病学与法律相关系列问题是一门医学分支学科，主要研究与法律相关的精神医学和精神卫生问题，包括对各种法律问题的精神病学咨询（如司法鉴定、法医学咨询、医疗事故咨询等）和对罪犯、犯罪受害人等人群的临床服务。广义的概念还包括精神卫生立法相关问题以及精神卫生政策与服务研究等。精神病学与法律相关系列问题司法精神病学鉴定：精神医学专家应用精神医学知识、技术和经验对被鉴定人的精神状态做出科学评价，并对其在法律上行使某种权利或者承担某种责任或义务的能力做出判断主要内容：刑事责任能力、民事行为能力、诉讼能力（受审能力）、作证能力、性自我防卫能力、受处罚能力、精神损伤（损害）等精神病学与法律相关系列问题16临床服务与司法鉴定的区别临床精神医学司法精神医学专家角色治病证人忠实对象患者法律得益方患者公众（司法部门）专业判断依据医学标准医学+法学标准收费的意义服务患者服务国家（维护正义）选择自由首诊负责可以拒绝受理回避要求相对较低较高医患关系挂号即建立受理即终结精神病学与法律相关系列问题17欧美国家成理论的司法精神病学：210年法官通常需要掌握法医学、心理学、精神病学等相关知识被告方承担举证患病的责任（交叉询问制度）专家证词仅限于专业知识领域，不应对被告人在实施非法行为时是否属于法律上的精神病等问题发表个人见解责任能力总体采信率<10%新中国司法精神病学学科建立至今：30年法官通常缺乏相关专业知识培训公诉方承担举证责任（重新鉴定制度）多数在侦查阶段完成鉴定缺乏“法律上的精神病”具体标准与共识专家虽然不对“刑事责任”之类法律问题发表见解，但对“法定能力”需要作出推论意见总体采信率>70%精神病学与法律相关系列问题司法精神病鉴定的程序（1）委托：公安、检察、法院向鉴定机构提交鉴定委托材料。主要内容包括：鉴定委托书：被鉴定人基本情况、被委托机构名称、委托目的、要求等案情介绍及被鉴定人有关情况的介绍案件勘查资料及审讯记录调查材料：知情人提供的反映材料、有关的医疗记录、被鉴定人的书证材料等精神病学与法律相关系列问题司法精神病鉴定的程序（2）受理：鉴定机构对于符合受理条件的，即时作出受理决定不能即时受理的，在7个工作日（通过信函委托的应在10个工作日）内作出是否受理的决定（拒绝受理应向委托单位讲明原因）正式受理后，与委托单位签订司法鉴定协议书，载明鉴定事项、要求、委托方材料目录和数量、双方的权利和义务、费用及收取方式等精神病学与法律相关系列问题司法精神病鉴定的程序（3）实施鉴定：鉴定机构在协议规定的时限（一般为30个工作日，必要时可再延长30个工作日）内，组织3名以上鉴定人在约定场所(看守所、监狱、门诊）实施鉴定工作，主要内容包括：阅卷调查鉴定检查（包括必要的辅助检查）讨论形成鉴定文书全体鉴定人审核、修改、定稿、签名或盖章鉴定机构加盖公章签发精神病学与法律相关系列问题司法精神病鉴定的程序（4）质证：必要时对鉴定报告接受司法部门咨询或出庭作证。出庭作证的任务主要为：宣读正式出具的鉴定文书回答涉及鉴定结论的相关问题精神病学与法律相关系列问题刑事责任与责任能力精神病学与法律相关系列问题刑事责任理论及其发展历史1800年：CriminalLunaticsActof18001843年：McNaughtonRules1886年美国、1922年英格兰：IrresistibleImpulseTest1954年：DurhamTest1962年：AmericanLawInstitute（ALI）Tests（substantialincapacity）

1984年：InsanityDefenseReformAct精神病学与法律相关系列问题评定刑事责任能力的法律依据McNaughtonRules

如果能清楚地证明被告在被指控行为的当时，存在理智的缺陷或者患有精神疾病，使其不能理解该行为的性质和特性；或者如果他能理解，但不知道该行为的对错，则被告可以被赦免（强调理解能力）AmericanLawInstitute（ALI）Tests

如果被告在行为时由于精神疾病或缺陷造成的结果，而缺乏辨认其行为的犯罪性质或使其行为遵守法律要求的实质性能力，则对其违法行为不负刑事责任（强调实质性辨认能力）精神病学与法律相关系列问题我国《刑法》第十八条精神病人在不能辨认或者不能控制自己行为的时候造成危害结果，经法定程序鉴定确认的，不负刑事责任，但是应当责令他的家属或者监护人严加看管和医疗；在必要的时候，由政府强制医疗间歇性的精神病人在精神正常的时候犯罪，应当负刑事责任尚未完全丧失辨认或者控制自己行为能力的精神病人犯罪的，应当负刑事责任，但是可以从轻或者减轻处罚醉酒的人犯罪，应当负刑事责任精神病学与法律相关系列问题医学要件精神病人作案当时处于发病状态精神症状直接影响作案行为精神病学与法律相关系列问题法学要件因精神疾病丧失了辨认和控制自己行为的能力辨认能力：行为人对自己的行为在刑法上的意义、性质、作用、后果的认识能力控制能力：行为人按照自己的意志选择实施或不实施为刑法所禁止的行为的能力相互关系：控制能力以辨认能力为前提，不具备辨认能力的行为人，也不具备法律意义上的控制能力精神病学与法律相关系列问题受审能力

刑事案件中的犯罪嫌疑人、被告人理解自己在刑事诉讼活动中的地位和权利，理解诉讼过程的含义以及行使自己诉讼权利的能力理解对其起诉的目的和性质理解自己的情况与这次诉讼的关系与律师合作、商量，帮助辩护人为其辩护的能力对其他诉讼参与人的提问作出应有的回答精神病学与法律相关系列问题受审能力评估项目清单

理解自己所处的法律地位信任律师，能与其进行有效交流理解针对自己的指控理解对其发出的指令和建议理解同本案相关的事实在接受建议后能够作出决定理解同本案相关的法律问题和司法程序同自己的律师保持合作关系，协助律师制定策略理解法定辩护人是为自己利益工作理解证词，能作出反驳、指出证词中的错误理解财产转让、答辩、处罚等的含义能有效地作证，必要时能接受盘诘了解可能的法律后果对公诉方的证人能提出质疑了解辩护律师、原告、法官、证人和被告等的角色能承受审讯和等待等所带来的压力能辨识和指认证人在审讯中能克制自己，避免出现不理智的失控行为能同辩护律师沟通能进行自我保护，利用法律有效地保护自己精神病学与法律相关系列问题性自卫能力女性对非婚性行为的性质和后果的实质性理解能力明知妇女是精神病患者或者痴呆者（程度严重的）而与其发生性行为的，不管犯罪分子采取什么手段，都应以强奸罪论处。与间歇性精神病在未发病期间发生性行为，妇女本人同意的，不构成强奸罪（高院、高检、公安部，1984）被鉴定人是女性，经鉴定患有精神疾病，在她的性不可侵犯权受到侵害时，对自身所受的侵害或严重后果缺乏实质性理解能力的，为无自我防卫能力（两院三部，1989）性知识性行为的辨认能力自我保护精神病学与法律相关系列问题性自卫能力评定量表（CapacityofSexualSelf-DefenseScale，CSSD）

完全不懂似是而非启发后才能正确回答完全理解第一部分性知识1男女发生关系，是什么意思?01232女性发生关系后，有何生理变化?01233如何知道已经怀孕?01234如何防止怀孕?0123第二部分性行为的辨认能力5男女发生两性关系，何情况下是正当，合法01236什么叫强奸?01237男女发生性关系，让别人知道会对自己造成什么影响?01238你是否知道，我们对你进行调查的目的是什么0123第三部分性自我保护9此事件责任在谁0123l0是否主动告发012311有否向对方索取财物?012312发生性行为时有无反抗表现?0123l3对案件处理上有何要求?0123第一部分得分：

第二部分得分：第三部分得分：

加权总分：精神病学与法律相关系列问题精神疾病与民事行为能力精神病学与法律相关系列问题民事行为能力公民能够通过自己的行为，取得民事权利和承担民事义务，从而设立、变更或终止法律关系的资格。也就是公民以自己的意志行为独立进行民事活动和对其过失行为承担相应责任的能力。精神病学与法律相关系列问题行为能力分级完全民事行为能力：18岁周以上；16周岁以上以劳动收入为主要生活来源限制民事行为能力：10周岁以上未成年人；不能完全辨认其行为的精神病人（可以进行与精神健康状况相适应的民事活动；其他民事活动由法定代理人代理，或者征得法定代理人的同意）无民事行为能力：不满10周岁的未成年人；不能辨认其行为的精神病人（由法定代理人代理民事活动）——《民法通则第十三条》精神病学与法律相关系列问题患者的监护与代理（1）

无民事行为能力或者限制民事行为能力的精神病人，由下列人员担任监护人：（一）配偶；（二）父母；（三）成年子女；（四）其他近亲属；（五）关系密切的其他亲属、朋友愿意承担监护责任，经精神病人的所在单位或者住所地的居民委员会、村民委员会同意的——《民法通则第十七条》精神病学与法律相关系列问题精神疾病的非自愿医疗精神病学与法律相关系列问题非自愿医疗的核心问题对哪些患者采取非自愿医疗（标准）由谁申请和决定非自愿医疗（责任承担）在哪里提供非自愿医疗（机构/人员资质）如何实施非自愿医疗（程序）费用如何解决（保障）出口如何解决（暴力预测/社会服务）精神病学与法律相关系列问题设立非自愿入院标准的原则存在符合国际公认标准的、达到一定严重程度的精神障碍存在自伤或伤人的极大可能性如果不治疗，患者的状况会进一步恶化患者无法自理生活住院具有治疗价值（如果可采用限制性更小的其它备选方案如社区治疗，则不必入院）

精神病学与法律相关系列问题非自愿入院的主要程序提出申请：家庭成员、近亲属、监护人、政府指定人员（如警察、社会工作者等）检查评估：两名独立的医学从业人员分别对患者进行独立的检查和评估，提出建议住院决定：法院、警察、医疗机构收治机构：具备提供充足的安全措施和恰当的医疗服务的资格救济措施：独立的权威机构（组织）批准和复核，司法途径诉讼精神病学与法律相关系列问题历史上发展形成非自愿入院的两种模式美国模式英国模式强调危险性标准强调病人治疗需要强调正当程序强调恰当的医疗护理强调警察的权力强调监护人/医生的权力精神病学与法律相关系列问题基本处置程序精神鉴定精神障碍？无刑事处罚有强制住院安康医院受审、责任服刑能力有无危险性预测社区非自愿医疗有无公安、检察、法院精神病学与法律相关系列问题危险因素1：人口学因素性别（如在美国，男、女性之比为10：1）种族（据称黑人较白人更可能发生暴力、亚洲人暴力危险最低）年纪较轻（主要指年纪较轻的男性，而中年女性则可能较年轻女性暴力危险更高）婚姻（通常未婚者易发生暴力行为）工作和居住不稳定有儿童期被虐待（或长期目睹家庭暴力）的历史有酒精滥用史有药物滥用史以前有过暴力行为精神病学与法律相关系列问题危险因素2：环境因素不稳定的家庭成长于崇尚暴力或暴力程度较高的环境伙伴群体偏好暴力有能够接触到的武器和明确的受害者精神病学与法律相关系列问题危险因素3：临床因素中枢神经系统疾病（尤其有谵妄、癫痫、痴呆等时）虽没有明确的中枢神经系统疾病，但具有“软”神经体征低智商人格障碍（尤其是反社会性、边缘性和冲动性人格，以及器质性人格改变）精神病性障碍（尤其是有妄想或偏执观念、命令性幻听等）愤怒情绪控制能力受损治疗联盟关系缺陷（对治疗师有敌意、治疗依从性差）精神病学与法律相关系列问题精神疾病患者的其他合法权益精神病学与法律相关系列问题保护精神疾病患者的国际文件世界人权宣言(1948)赫尔辛基宣言(1964)公民权利与政治权利国际公约(ICCPR,1966)

经济、社会与文化权利国际公约(ICESCR,1966)夏威夷宣言(WPA,1977)WHO国际精神卫生立法报告(WHO,1978)精神病学与法律相关系列问题保护精神疾病患者的国际文件精神发育迟滞者权利宣言(UNGAresolution2856,1971)残疾人权利宣言(UNGAresolution3447,1975)保护精神疾病患者与促进精神卫生保健的原则(UNGAresolution46/199,1991)马德里宣言(WPA,1996)精神卫生法:十项基本原则(WHO,1996)精神病学与法律相关系列问题患者在接受精神卫生服务时的权益指定的专业机构、合格的专业人员获得及时、规范的医疗救治规范的非自愿医疗诊断有标准和程序约束和隔离有标准和程序保证知情同意权、隐私权和通讯会客自由不被强迫劳动，自愿劳动有报酬独立的医学伦理委员会（复核救济）精神病学与法律相关系列问题知情同意医疗机构及其医务人员应告知患者或者其监护人患者在诊断、治疗过程中享有的权利治疗方案和治疗方法、目的以及可能产生的后果导致人体器官丧失功能的外科手术、与精神障碍治疗有关的实验性临床医疗的风险、替代医疗方案等（需要书面同意和伦理委员会批准；特殊情况需机构负责人和伦理委员会批准）病历资料中记录的患者病情、治疗措施、用药情况、实施约束、隔离措施等内容（患者查阅、复制病历资料可能对其治疗产生不利影响的除外）精神病学与法律相关系列问题知情同意能力能否正确地理解相关信息能否明瞭自己的状况能否理性分析接受医疗过程的后果能否正确表达自己的意愿，并作出与自己意愿相一致的决定对疾病无自知力≠没有决策能力精神病学与法律相关系列问题隐私保密包括患者的姓名、肖像、住址、工作单位、病历资料以及其他可能推断出其身份的信息（依法履行职责需要公开的除外）不得限制患者的通讯和会见探访者等权利（急性发病期或者为了避免妨碍治疗可以暂时性限制者除外）精神病学与法律相关系列问题精神障碍的诊断原则：自愿就诊诊断主体：精神科执业医师依据：精神健康状况分类和诊断标准（由卫生部组织制定）精神病学