改良式经锁骨上途径锁骨下静脉穿刺59例

改良式经锁骨上途径锁骨下静脉穿刺59例

【关键词】锁骨下静脉；穿刺术；留置；导管

快速有效地建立静脉输液通道，对抢救失血性休克至关重要，为探讨可靠迅速的锁骨下静脉穿刺方法，我们采用改良式经锁骨上途径锁骨下静脉穿刺置管获得理想结果，现报告如下。

1临床资料

一般资料

选择在我科行急诊手术的失血性休克患者59例，休克指数～，其中男28例，女31例。病因分别为：异位妊娠破裂出血27例，肝、脾破裂12例，股骨干、骨盆骨折13例，其他原因致出血7例。

操作步骤

患者取平卧位,头转向左侧,取右胸锁乳突肌锁骨支外缘与锁骨交点为顶点,在其交角的角分线上距顶点cm附近为进针点，常规消毒、铺孔巾、2%利多卡因局麻，并以5ml注射器试穿。改良式穿刺要点：左手食指将进针处向下按压，充分暴露胸锁乳突肌，从胸锁乳突肌下缘水平进针，指向胸锁关节，探及血管后以16G、cm长的血管穿刺针按上述试穿所探得的方向和深度进行穿刺，刺入锁骨下静脉时多有穿透感并可顺畅地抽得静脉血，嘱病人屏息或减慢呼吸，由导丝入口轻柔置入导丝，扩皮，沿导丝送入留置硅胶管，置入导管长度约12～14cm。根据未加控制的输液流速顺畅，测CVP时水柱随呼吸明显上下波动等初步估计导管已达上腔静脉内。术后行床旁胸片检查。

穿刺过程中所遇技术难点

有6例患者出现穿刺见血后，导丝置入有阻力，此时固定穿刺针位置，略将针尾沿水平方向向头侧略作调整，使穿刺针与患者矢状面夹角减小，经处理后有5例成功置入导丝，有1例未能置入，经重新穿刺后成功。

2结果

59例用5ml注射器在进针1～3cm后均可探及锁骨下静脉，均成功置入中心静脉导管，1针见血率为％(57/59)。58例(%)患者的操作在10min内完成。无血肿、误穿动脉，气胸、血气胸，神经损伤及心脑血管意外等并发症发生。所有穿刺成功患者术后复查胸片均证实导管位于上腔静脉内。

3讨论

失血性休克患者病情危重，急需输血输液抢救，应尽快建立有效的静脉通道，而此时由于有效循环血量不足，颈内等静脉充盈不足，不易穿刺成功，而锁骨下静脉壁与第1肋、锁骨下肌及前斜角肌筋膜相愈着，不会塌陷，故选择锁骨下静脉穿刺更易成功。文献认为[1～2]：相对于锁骨下途径，经锁骨上途径锁骨下静脉穿刺具有更准确、成功率高、局部损伤小、并发症发生率低的优点，其原因：(1)经锁骨上途径的穿刺朝向锁骨下静脉与颈内静脉交汇处，穿刺目标大且位置较浅，更易成功；(2)经锁骨上途径穿刺准确性高，不需反复穿刺，穿刺深度浅，且避开了骨膜，故其局部损伤较小；(3)经锁骨上途径穿刺朝向纵隔，避开肺尖，可避免针头刺入肺部而致气胸，故并发症发生率低。因此选择经锁骨上途径穿刺对于失血性休克患者更为合适。

传统经锁骨上途径行锁骨下静脉穿刺时，针干与冠状面夹角约20～25°进针，由于穿刺者经验及患者的体型等不同而具一定的不确定因素，可能导致穿刺失败，或穿刺过深刺入锁骨下动脉。本研究考虑到锁骨下静脉走行于锁骨与前斜角肌之间，位于胸锁乳突肌下缘，用按压法充分暴露胸锁乳突肌后，从其下缘水平进针。这种穿刺方法更明确、直接，不受患者体型及穿刺者经验影响，提高了穿刺成功率。且因为在前斜角肌之前水平方向进针，几乎完全避免了刺入锁骨下动脉的可能，也减少了并发症的发生。

因此本试验决定采用改良式锁骨上途径行锁骨下静脉穿刺，从试验结果来看，改良式经锁骨上途径锁骨下静脉穿刺进针深度较浅，可用细针预穿，避免了使用管径较粗的穿刺针反复盲穿所带来的局部组织损害，而穿刺一针见血的成功率高、操作时间大多能控制在10min之内，未出现并发症。提示改良式经锁骨上途径锁骨下静脉穿刺对于失血性休克患者，是一种值得推广的中心静脉穿刺置管方法。

【参考文献】

[1]陈锡得,蔺佩鸿,江勇.锁骨下静脉穿刺术两种途径