非发酵菌的耐药现状及其对策

非发酵菌定义非发酵菌是一大类不能以发酵形式利用葡萄糖的需氧革兰阴性(G-)杆菌的统称。侯天文等.医学综述2002;8:547-548.本文档共47页；当前第1页；编辑于星期三\18点47分

主要非发酵菌种类汪复，张婴元.实用抗感染治疗学2004假单胞菌属铜绿假单胞菌非发酵菌

不动杆菌属

鲍曼不动杆菌窄食单胞菌属嗜麦芽窄食单胞菌伯克霍尔德菌属洋葱伯克霍尔德菌产碱杆菌属

黄杆菌属脑膜败血黄杆菌

本文档共47页；当前第2页；编辑于星期三\18点47分1993-2000年：上海细菌耐药性监测：非发酵菌占G-菌的比例由23.6%增至33.6%*

2005年：中国CHINET细菌耐药性监测：非发酵菌占G-菌比例更是高达45%**铜绿假单胞菌不动杆菌属嗜麦芽窄食单胞菌主要非发酵菌*WangF,etal.IntJAntimicrobAgents2003;22:444-448.**汪复等.中国感染与化疗杂志2006;6(5):289-295.院内感染常见非发酵菌本文档共47页；当前第3页；编辑于星期三\18点47分84660株G-菌分布2011年度卫生部全国细菌耐药监测结果分离量前4位分别是大肠埃希菌（27.0%）、铜绿假单胞菌（16%）、肺炎克雷伯菌（18%）和鲍曼不动杆菌（14%）本文档共47页；当前第4页；编辑于星期三\18点47分细菌株数量(%)细菌株数量(%)铜绿假单胞菌75019.7变形杆菌属842.2大肠埃希菌63016.5沙雷菌属391.0克雷伯菌属42511.1洋葱伯克霍尔德391.0金葡菌3759.8柠檬酸菌属280.7肠球菌属3048.0肺炎链球菌（呼吸道）260.7不动杆菌属3017.9溶血性链球菌230.6凝固酶阴性葡萄球菌2286.0流感嗜血杆菌200.5嗜麦芽窄食单胞菌1604.2摩根菌属170.4肠杆菌属1554.1假单胞菌属130.3山东省2008年细菌耐药监测结果分析本文档共47页；当前第5页；编辑于星期三\18点47分MDR（多重耐药）指细菌对包括头孢菌素类、青霉素类、喹诺酮类、氨基糖甙类、碳青霉烯类、单环类、其它类（如四环素、氯霉素、利福平）等在内多类类抗生素中的至少3类耐药XDR

(极端耐药）指细菌除对少用的粘菌素、舒巴坦可能敏感外，对临床上常见种类抗生素均不同程度耐药。PDR

（泛耐药）对所有常见种类抗生素均耐药什么是MDR/XDR/PDR？本文档共47页；当前第6页；编辑于星期三\18点47分AmericanThoracicSociety,InfectiousDiseasesSocietyofAmerica.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416.非发酵菌铜绿假单胞菌不动杆菌属

产ESBLs菌

肺炎克雷伯菌大肠埃希菌MRSA

哪些细菌容易发生MDR？本文档共47页；当前第7页；编辑于星期三\18点47分各医院MDR和PDR检出率(％)医院鲍曼不动杆菌铜绿假单胞菌总株数MDRPDR总株数MDRPDR北京医院7132(45.1)3(4.2)25610(3.9)8(3.1)重医一附院7422(29.7)1(1.4)7600甘肃人民医院2715(55.6)1(3.7)2300广医一附院5515(27.3)01561(0.6)1(0.6)华山医院238120(50.4)7(2.9)353118(33.4)47(13.3)儿科医院11001100协和医院13274(56.1)1(0.8)19817(8.6)10(5.1)瑞金医院17096(56.5)6(3.5)1326(4.5)3(2.3)儿童医院401(2.5)0491(2.2)1(2.0)同济医院9439(41.5)02279(4.0)5(2.2)浙医一附院258192(74.4)27(10.5)18910(5.3)8(4.2)合计1170606(51.8)46(7.6)1670172(10.3)83(5.0)2007年CHINET监测网本文档共47页；当前第8页；编辑于星期三\18点47分1460163212151171136916612028302832753005524256564818581956656616YearNoofstrains上海地区非发酵菌耐药率变迁(WangF,etal.IntJAntimicrobAgents2003;22:444)～本文档共47页；当前第9页；编辑于星期三\18点47分上海地区铜绿假单胞菌耐药率变迁(WangF,etal.IntJAntimicrobAgents2003;22:444)本文档共47页；当前第10页；编辑于星期三\18点47分12173547138203271323581751448583573774YearNoofstrains(WangF,etal.IntJAntimicrobAgents2003;22:444)上海地区嗜麦芽窄食单孢菌耐药率变迁本文档共47页；当前第11页；编辑于星期三\18点47分非发酵菌感染增多及耐药的主要原因第三代头孢菌素大量使用选择作用碳青酶烯类使用增多铜绿及不动杆菌等非发酵菌感染比例增多产ESBL/AmpC株增多本文档共47页；当前第12页；编辑于星期三\18点47分三代头孢菌素

过度使用后的诱导及选择作用G-杆菌G+球菌产ESBL的大肠杆菌，肺炎克雷伯菌等产AmpC酶的阴沟肠杆菌、枸橼酸菌、沙雷氏菌等MRSAMRCNSMRSE对三代头孢耐药对三代头孢及酶抑制剂复合制剂耐药

碳青霉烯类、四代头孢

糖肽类、噁唑烷酮类碳青霉烯类、酶抑制剂复合制剂、部分喹诺酮类和氨基糖苷类本文档共47页；当前第13页；编辑于星期三\18点47分头霉素类和碳青霉烯类氨基青霉素类替卡西林脲基青霉素第一、二、三代头孢菌素内酰胺酶抑制剂四代头孢菌素马斯平单胺类强弱JonesRN,etal.ClinMicrob&Infect.1997;3(S1):S7-S20内酰胺类药物对产内酰胺酶诱导力本文档共47页；当前第14页；编辑于星期三\18点47分碳青霉烯类用量与非发酵菌耐药关系本文档共47页；当前第15页；编辑于星期三\18点47分碳青霉烯类导致非发酵菌耐药形势严峻本文档共47页；当前第16页；编辑于星期三\18点47分碳青霉烯类导致非发酵菌耐药形势严峻本文档共47页；当前第17页；编辑于星期三\18点47分碳青霉烯类导致非发酵菌耐药形势严峻本文档共47页；当前第18页；编辑于星期三\18点47分Po-RenHsueh,etal.EmergInfectDis.2002Aug;8(8):827-32.抗生素过度使用

使不动杆菌耐药率逐年增多耐药菌的发生率(%)抗生素年使用量(克/1000人天)碳青霉烯类环丙沙星广谱头孢菌素耐亚胺培南不动杆菌泛耐药鲍曼不动杆菌本文档共47页；当前第19页；编辑于星期三\18点47分抗生素过度使用

使铜绿假单胞菌耐药率逐年增高Po-RenHsueh,etal.InternationalJournalofAntimicrobialAgents2005;(26):463–472.耐药率(%)抗生素年使用量(日界定剂量/1000人天)氨基糖甙类氟喹诺酮类碳青霉烯类β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂广谱头孢菌素耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌耐碳青霉烯铜绿假单胞菌耐头孢噻肟肺炎克雷伯菌耐环丙沙星大肠杆菌耐头孢噻肟大肠杆菌年本文档共47页；当前第20页；编辑于星期三\18点47分非发酵菌产生耐药的主要机制贾文祥，主编。医学微生物学，人名卫生出版社，2005年1、产生钝化酶，破坏抗菌药物化学结构：

ESBLsAmpC酶非金属碳青酶烯酶金属酶……2、降低抗菌药物菌体内浓度：

孔蛋白缺失：抗菌药物难以进入菌体内主动外排：抗菌药物被外排泵排出菌体外

本文档共47页；当前第21页；编辑于星期三\18点47分铜绿假单胞菌和不动杆菌主要耐药机制b-内酰胺酶ImipenemMeropenem膜通透(OprD)ImipenemMeropenem外排泵Meropenemonly本文档共47页；当前第22页；编辑于星期三\18点47分铜绿假单胞菌对碳青霉烯类主要耐药机制多种抗菌药物R主动外排↑抗菌药物外膜孔蛋白OprD2

缺失MexA-MexB-OprMLivermoreDM.JAC,2001,47:247-250碳青霉烯酶Abs失活胞内周间隙本文档共47页；当前第23页；编辑于星期三\18点47分铜绿假单胞菌和不动杆菌

严重危及患者生命

铜绿假单胞菌感染者的死亡率达MRSA感染者死亡率的2倍以上2004年北京协和医院泛耐药不动杆菌暴发引起的感染死亡率最高达40.2%

OsmonS,etal.CHEST2004;125:607–616.死亡率30.6%13.5%铜绿假单胞菌组P=0.007n=148MRSA组n=49

碳青霉烯类耐药的不动杆菌分子流行病学及其泛耐药的分子机制。协和医院王辉死亡率n=33n=15本文档共47页；当前第24页；编辑于星期三\18点47分MDRP院内感染危险因素Logistic回归分析

Variebles Pvalue OR 95%CI 年龄60ys 0.374COPD/支扩 机械通气 多种致病菌 氟喹喏酮 亚胺培南/美罗培南 <0.001* 44.8 9.16-219

曹彬，等。中华结核和呼吸杂志，2004，27(1):31-35铜绿假单胞菌是医院获得性特别是呼吸机相关性肺炎的首位病因，而铜绿假单胞菌肺炎引起的菌血症的死亡率为70.0%。本文档共47页；当前第25页；编辑于星期三\18点47分如何遏制耐药非发酵菌蔓延趋势？

如何应对耐药非发酵菌相关感染？应对耐药非发酵菌感染需考虑的问题如何遏制耐药非发酵菌蔓延趋势？

本文档共47页；当前第26页；编辑于星期三\18点47分②根据药物的PK/PD，组织浓度及药敏选择抗菌药物。③抗生素轮换使用(策略性换药或抗生素干预策略)。④联合用药，足量足疗程。①合理使用所有抗生素。（预防用药严格指征，经验用药明确依据）预防非发酵菌耐药措施⑤改变抗生素治疗策略—谨慎的应用三代头孢。应用-内酰胺酶抑制剂复合制剂或其他类抗生素替换三代头孢可减少ESBL的流行。本文档共47页；当前第27页；编辑于星期三\18点47分如何区分污染、定植和感染？污染标本+易污染常见菌定植细菌学（+）—临床支持致病力、部位感染细菌学（+）+临床支持本文档共47页；当前第28页；编辑于星期三\18点47分引起定植与感染的常见因素住院时间长，特别是住ICU的时间病情严重，免疫功能低下心、肺功能不全曾有感染或接受过广谱抗菌药物治疗接受各种侵袭性操作,机械通气、深静脉插管、留置导尿管等广泛存在：外环境、内环境、器械、人体、手医疗人员手污染本文档共47页；当前第29页；编辑于星期三\18点47分1、依据流行病学资料和细菌耐药监测结果经验性治疗时选择抗生素的依据2、依据权威指南的提示本文档共47页；当前第30页；编辑于星期三\18点47分铜绿假单胞菌对抗菌药物的耐药情况2011年度卫生部全国细菌耐药检测报告（Mohnarin）本文档共47页；当前第31页；编辑于星期三\18点47分碳青酶烯类耐药的铜绿假单胞菌对抗菌药物耐药情况2011年度卫生部全国细菌耐药检测报告（Mohnarin）本文档共47页；当前第32页；编辑于星期三\18点47分鲍曼不动杆菌对抗菌药物的耐药情况2011年度卫生部全国细菌耐药检测报告（Mohnarin）本文档共47页；当前第33页；编辑于星期三\18点47分碳青酶烯类耐药的鲍曼不动杆菌抗菌药物耐药情况2011年度卫生部全国细菌耐药检测报告（Mohnarin）本文档共47页；当前第34页；编辑于星期三\18点47分嗜麦芽窄食单胞菌和伯克霍尔德菌属的耐药率（%）抗菌药物嗜麦芽窄食单胞菌（2156株）伯克霍尔德菌属（470株）耐药敏感耐药敏感左氧氟沙星10.585.5复方磺胺甲噁唑10.089.011.786.8米诺环素3.889.69.380.6美罗培南11.878.4头孢他啶10.485.3对CLSI推荐的抗菌药物的敏感率约80%—90%352012-中国CHINET资料汇总本文档共47页；当前第35页；编辑于星期三\18点47分19613株非发酵菌对抗菌药物的耐药率（%）抗菌药物耐药敏感头孢哌酮/舒巴坦26.552.8阿米卡星28.967.9头孢他啶37.557.3头孢吡肟40.453.3哌拉西林/他唑巴坦38.552.5环丙沙星40.055.0美罗培南41.151.4亚胺培南45.152.0耐药率仍以对头孢哌酮-舒巴坦最低，但对8种抗菌药物的敏感率大多在50%—60%2012-中国CHINET资料汇总本文档共47页；当前第36页；编辑于星期三\18点47分

广泛耐药/泛耐药革兰阴性杆菌的检出率(%)

（中国CHINET2008-2012）年份铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌肺炎克雷伯菌株数/受试菌%株数/受试菌%株数/受试菌%200885/41302.1340/312010.910/30780.3200985/49121.7709/416317.081/45561.8201086/50801.71058/494921.4189/50323.82011109/60121.81262/595821.2150/63902.32012109/72711.51380/782717.6149/87721.7鲍曼不动杆菌的XDR/PDR菌株的检出率在升高！372012-中国CHINET资料汇总本文档共47页；当前第37页；编辑于星期三\18点47分表10.2014年4-6月鲍氏不动杆菌对抗菌药物的耐药情况抗生素耐药%敏感%中敏%总数氨苄西林/舒巴坦56.4141.032.56112头孢哌酮/舒巴坦8.786.964.34112左氧氟沙星38.395011.61112阿莫西林/克拉维酸10000112亚胺培南53.5746.430112美洛培南48.48501.52112比阿培南54.0545.950112哌拉西林/他唑巴坦51.8544.453.7112妥布霉素52.6847.320112头孢西丁10000112庆大霉素55.3644.640112环丙沙星58.9341.070112头孢吡肟58.9239.291.79112头孢曲松58.939.8231.25112复方新诺明57.1442.860112莫西沙星58.0441.960112氨曲南70.37029.63112替加环素4.4685.729.82112呋喃妥因10000112氨苄西林10000112头孢唑啉10000112本文档共47页；当前第38页；编辑于星期三\18点47分表11.2014年4-6月铜绿假单胞菌对抗菌药物的耐药情况抗生素耐药%敏感%中敏%总数哌拉西林/他唑巴坦10.5288.490.99304头孢吡肟15.7973.0311.18304阿米卡星11.8488.160304妥布霉素26.6473.360304头孢哌酮/舒巴坦5.9368.6525.42304庆大霉素26.3172.371.32304左氧氟沙星19.3366.6714304亚胺培南30.6962.716.6304头孢他啶19.0860.4220.5304环丙沙星23.6862.8313.49304美洛培南26.5668.235.21304比阿培南27694304哌拉西林23.435620.57304莫西沙星44.3746.698.94304头孢替坦99.640.360304头孢曲松99.330.670304复方新诺明98.360.660.98304氨苄西林/舒巴坦99.640.360304氨苄西林99.670.330304呋喃妥因99.330.670304头孢唑啉99.670.330304本文档共47页；当前第39页；编辑于星期三\18点47分3.7嗜麦芽窄食单胞菌2014年4-6月嗜麦芽窄食单胞菌耐药情况见表12，其耐药其耐药性变化（与2014年1-3月比较）见图12。抗生素耐药%敏感%中敏%总数莫西沙星091.438.5770米诺环素0100070左氧氟沙星11.4388.57070复方新诺明0100070头孢哌酮/舒巴坦27.9435.336.7670表12.2014年4-6月嗜麦芽窄食单胞菌对抗菌药物的耐药情况本文档共47页；当前第40页；编辑于星期三\18点47分一般根据药敏表型铜绿假单胞菌感染可选抗生素氟喹诺酮类--环丙沙星、左氧氟沙星内酰胺酶抑制剂复合制剂--头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸头孢菌素类--头孢他啶、头孢吡肟碳青霉烯类--美罗培南、亚胺培南、帕尼培南氨基糖苷类--阿米卡星、妥布霉素、异帕米星除尿路感染外通常联合用药，β内酰胺类＋（AG或FQ）必要时+阿奇霉素以溶解生物膜本文档共47页；当前第41页；编辑于星期三\18点47分

单药治疗

联合治疗

p

值接受治疗人数67/183（36.7%）116/183（63.3%）APACHEII

积分18±9.419±10=0.2恰当初始治疗率

38/67（56.7%）105/116（90.5%）＜0.0001医院死亡率34/67（50.7%）43/116（37.1%）=0.09(therateofappropriateinitialantibiotictreatment)

联合抗生素治疗可以大大降低不恰当治疗率JoseGarnacho-Montero,MarcioSa-Borges,etal