肺动脉漂浮导管PAC

肺动脉漂浮导管的应用

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HemodynamicMonitoringControversyonPAC

ParameterintegrationCasesDiscussion本文档共85页；当前第2页；编辑于星期三\16点18分WhatisPulmonaryArteryCatheter?Fullname:Swan-GanzCatheterUsedittomonitorapatient’shemodynamicswhenwecantanswerthequestionusingnoninvasive/clinicalmeasures

本文档共85页；当前第3页；编辑于星期三\16点18分ClinicaluseofthePAC（Diagnosis）Differentiationamongcausesofshock

CardiogenicHypovolemicDistributive(sepsis)Obstructive(massivepulmonaryembolism)

DifferentiationofpulmonaryedemaCardiogenicNoncardiogenic

EvaluationofpulmonaryhypertensionDiagnosisofleft-to-rightintracardiacshuntDiagnosisofpericardialtamponade本文档共85页；当前第4页；编辑于星期三\16点18分ClinicaluseofthePAC（Therapy）ManagementofperioperativepatientwithunstablecardiacstatusManagementofcomplicatedmyocardialinfarctionManagementofseverepreeclampsiaGuidetopharmacologictherapy

Vasopressors；Inotropes；VasodilatorsGuidetononpharmacologictherapy

Fluidmanagement；Burns；Renalfailure；Sepsis；Heartfailure；DecompensatedcirrhosisVentilatormanagement

AssessmentofbestPEEPforDO2本文档共85页；当前第5页；编辑于星期三\16点18分ContentsIntroductionPACPlacement

HemodynamicMonitoringControversyonPAC

ParameterintegrationCasesDiscussion本文档共85页；当前第6页；编辑于星期三\16点18分StructureofPAC本文档共85页；当前第7页；编辑于星期三\16点18分PAC本文档共85页；当前第8页；编辑于星期三\16点18分首选：右颈内静脉本文档共85页；当前第9页；编辑于星期三\16点18分ComparisonamongPAcatheterinsertionsites本文档共85页；当前第10页；编辑于星期三\16点18分PACinsertionRightinternaljugularvein

ShortestandstraightestpathtotheheartLeftsubclavianDoesnotrequirethePACtopassandcourseatanacuteangletoentertheSVCFemoralveinsDistantsitesPassingaPACintotheheartcanbedifficultFluoroscopicassistancemaybenecessaryCompressibleandpreferableiftheriskofhemorrhageishigh本文档共85页；当前第11页；编辑于星期三\16点18分PACinsertionAfterinsertingthePACasfarasthe20cmmark，theballoonisinflatedwithair.Inflationshouldbeslowandcontrolled(1mL/s)andshouldnotsurpasstherecommendedvolume(1.5mL).AlwaysinflatetheballoonbeforeadvancingthePACandalwaysdeflatetheballoonbeforewithdrawingthePAC.

CRX：checkthepositionofthePACPAdiastolicpressure~PAWP本文档共85页；当前第12页；编辑于星期三\16点18分PAConCRX（PA）本文档共85页；当前第13页；编辑于星期三\16点18分Placementofthecatheter

本文档共85页；当前第14页；编辑于星期三\16点18分RightAtrium>>20cmNormalrightatrialpresssureis0-6cmHg.Normaloxygencontent15%（ml/dL)NormalO2saturation75%本文档共85页；当前第15页；编辑于星期三\16点18分WaveformsofCVP

本文档共85页；当前第16页；编辑于星期三\16点18分EKG-RAPEKG

MechanicaleventRAP80–100millisecondsafterPwaveRAsystole

a

waveRAdiastolex

descentAfterQRSTricuspidvalveclosurecwaveAfterpeakofTwaveRAfilling/tricuspidvalveclosedv

waveRAemptyingatopeningoftricuspidvalve/onsetofrightventriclediastole

y

descent本文档共85页；当前第17页；编辑于星期三\16点18分RightAtrium本文档共85页；当前第18页；编辑于星期三\16点18分RightventricularwaveformRVsystolic=17-30cmHgRVdiastolic=0-6cmHgRVO2content=15%（ml/dL)RVO2saturation75%本文档共85页；当前第19页；编辑于星期三\16点18分Pulmonaryarterywaveform

NormalPApressure,systolic15-30NormalPApressure,diastolic5-13O2content15%（ml/dL)O2saturation75%本文档共85页；当前第20页；编辑于星期三\16点18分EKG-PAPEKGMechanicaleventPAPTwaveRightventricleejectionofbloodintopulmonaryvasculature

Systolic

PAS15–30mmHg80millisecondsafteronsetofQRS

IndirectindicatorofLVEDP

End-diastolic

(PAEDP8–12mmHg)Mean(9–18mmHg)PAS:pulmonaryarterysystolicLVEDP:leftventricularend-diastolicpressurePAEDP:pulmonaryarteryend-diastolicpressure本文档共85页；当前第21页；编辑于星期三\16点18分Pulmonaryarterywaveform

本文档共85页；当前第22页；编辑于星期三\16点18分PAWPwaveform本文档共85页；当前第23页；编辑于星期三\16点18分PAWPwaveform本文档共85页；当前第24页；编辑于星期三\16点18分EKG-PAWPEKG

MechanicaleventPAWPAlignedwiththeendoftheQRS

Leftatrial(LA)systolea

waveLAdiastolex

descentT-PintervalLAfilling/mitralvalveclosedv

waveLAemptyingatopeningofmitralvalve/onsetofleftventriclediastoley

descent本文档共85页；当前第25页；编辑于星期三\16点18分PAWPwaveform本文档共85页；当前第26页；编辑于星期三\16点18分ECG--CVP--PAWP本文档共85页；当前第27页；编辑于星期三\16点18分HowdouknowurinZone3？CathetershouldbebelowtheleftatriumonCRXIfthereismarkedrespiratoryvairationinthePAWPtracingyouarelikelynotinZone3IfPAD>PAWPthenyouarelikelynotinZone3本文档共85页；当前第28页；编辑于星期三\16点18分RapidFlushTest（方波试验）本文档共85页；当前第29页；编辑于星期三\16点18分PhlebostaticAxis本文档共85页；当前第30页；编辑于星期三\16点18分PAC并发症、可能原因、预防及处理本文档共85页；当前第31页；编辑于星期三\16点18分PAC并发症、可能原因、预防及处理本文档共85页；当前第32页；编辑于星期三\16点18分ContentsIntroductionPACPlacement

HemodynamicMonitoringControversyonPAC

Parameterintegration本文档共85页；当前第33页；编辑于星期三\16点18分Hemodynamicvaluesofnormaladults本文档共85页；当前第34页；编辑于星期三\16点18分HemodynamicMonitoringCOCISVSVIRAP(CVP)PAPPAWPCardiacoutputPressureSvO2本文档共85页；当前第35页；编辑于星期三\16点18分CardiacOutput（CO）定义：在1min内从心室射出的血液总量公式：CO=HRxSVCO=4~8L/min本文档共85页；当前第36页；编辑于星期三\16点18分CardiacOutputIndex（CI）

CI＝CO/BSA正常值:2.8–4.2L/min/m2CI更能体现患者的个体差异性本文档共85页；当前第37页；编辑于星期三\16点18分每搏量(SV)

与每搏量指数(SVI)SV定义：每次心跳所射出的血液量SV=CO/HRSV正常值：50-110ml/beatSVI＝SV/BSASVI正常值：30-65ml/m2/beat本文档共85页；当前第38页；编辑于星期三\16点18分WhatElevatestheRightAtrialPressure?RVinfarctPulmonaryhypertensionPulmonarystenosisLefttorightshuntTricuspidvalvulardiseaseLeftheartfailure本文档共85页；当前第39页；编辑于星期三\16点18分ProminentRApulsationsProminentawave:

TricuspidstenosisCannonawave:

AVdissociation

VentriculartachycardiaProminentvwave:

TricuspidregurgitationorVSD本文档共85页；当前第40页；编辑于星期三\16点18分WhatIncreasesRVPressures?RVfailurePulmonaryhypertensionPulmonarystenosisPulmonaryEmbolismCardiomyopathyCardiactamponadeCardiacconstriction本文档共85页；当前第41页；编辑于星期三\16点18分WhatElevatesPApressure?VolumeOverload(backflow)PrimarylungdiseasePrimarypulmonaryhypertensionPulmonaryEmbolismLefttorightshuntMitralValveDisease本文档共85页；当前第42页；编辑于星期三\16点18分用压力推测心室舒张末期容量的前提

导管位置无二尖瓣心室顺应性正确疾病正常

PAWP~LAP~LVEDP~LVEDV~Preload本文档共85页；当前第43页；编辑于星期三\16点18分PAWPandLVEDPmaybediscordantConditionsinwhichPAWP>LVEDPMitralstenosisMitralvalveregurgitationLeftatrialmyxomaPulmonaryembolus

ConditionsinwhichPAWP<LVEDPDecreasedLVcomplianceAorticvalveregurgitationHigh(>25mmHg)LVEDP本文档共85页；当前第44页；编辑于星期三\16点18分Systemicandpulmonaryvascularresistance80*(MPAP-LAP)/肺血流量80*(MAP-RAP)/COR=U/IPVRSVR欧姆定理本文档共85页；当前第45页；编辑于星期三\16点18分SystemicVascularResistanceCausesofSVRVolumeinfusionsHypovolemiaLowCOstatesLVfailureHypothermiaVasopressorsIncreasedbloodviscosityCausesofSVRDiureticsSepsisVasodilatorsPeripheralvasodilationLossofvasomotortone本文档共85页；当前第46页；编辑于星期三\16点18分PulmonaryVascularResistanceCausesofPVRHypoxiaPEEPPulmonaryedemaPulmonaryhypertensionARDSPulmonaryemboliValvularheartdiseaseCongenitalheartdefectsCausesofPVRVasodilatortherapyProstaglandinsCorrectionofhypoxiaProstacyclin（依前列醇）

本文档共85页；当前第47页；编辑于星期三\16点18分SvO2本文档共85页；当前第48页；编辑于星期三\16点18分ContentsIntroductionPACPlacement

HemodynamicMonitoringControversyonPAC

ParameterintegrationCasesDiscussion本文档共85页；当前第49页；编辑于星期三\16点18分本文档共85页；当前第50页；编辑于星期三\16点18分本文档共85页；当前第51页；编辑于星期三\16点18分本文档共85页；当前第52页；编辑于星期三\16点18分PAC为何不能改善预后？问题何在12345不恰当的适应症PAC相关的并发症数据的可靠性不恰当的治疗数据解读的准确性本文档共85页；当前第53页；编辑于星期三\16点18分WestillneedPAC？本文档共85页；当前第54页；编辑于星期三\16点18分到底是谁的问题？Ibertietal(JAMA1990)美国和加拿大13家医院496MD47％的受试者对PAC不能作出正确回答GnaegiAetal

(CCM1997)134个ICU的535MD68％的医生所具有的知识不能满足PAC使用SquaraP

etal(Chest2002)仅有38％的医生按照给出的PAC数据选择了正确的治疗方案，但仍有多达35％的医师选择了错误的治疗方案本文档共85页；当前第55页；编辑于星期三\16点18分临床评价VS血流动力学103例PAC医生在置管前对血流动力学指标的范围及治疗方案进行预测预测准确性：PAWP30%；COSVRRAP50%留置PAC后：治疗计划需要重新修正58%

应用未预计到的治疗30%结论：

1单纯根据临床评价难以准确预测血流动力学指标2PAC监测将改变治疗策略CritCareMed.1984Jul;12(7):549-53.本文档共85页；当前第56页；编辑于星期三\16点18分BenefitorHarm？本文档共85页；当前第57页；编辑于星期三\16点18分能否替代PAC？可以替代心输出量参数不可替代压力参数SCVO2近似替代SVO2本文档共85页；当前第58页；编辑于星期三\16点18分ContentsIntroductionPACPlacement

HemodynamicMonitoringControversyonPAC

ParameterintegrationCasesDiscussion本文档共85页；当前第59页；编辑于星期三\16点18分PAC要回答的四个问题PAC前负荷后负荷心功能氧平衡本文档共85页；当前第60页；编辑于星期三\16点18分PAC参数整合：前负荷CVP（RAP）/PAWP

Anygivenleveloffillingpressure:notreliable！StaticmarkersofcardiacpreloadfailtopredictvolumeresponsivenessFluidchallnge

CVP2-5rulePAWP3-7rule△CO/

△CI/△SV>10%本文档共85页；当前第61页；编辑于星期三\16点18分PAC参数整合：后负荷左室射血的阻抗及外周阻力SAPMAPSVR后负荷右室射血的阻抗及外周阻力PAPMPAPPVR本文档共85页；当前第62页；编辑于星期三\16点18分PAC参数整合：心脏收缩力CO并不是心脏射血功能的可靠指标每搏输出量（SV）/每搏指数（SVI）SV/SVI增加的原因：代偿；SVR下降SV/SVI降低的原因：前负荷下降：出血心肌收缩力下降：心功能不全（EF%）后负荷增加：SVR增加本文档共85页；当前第63页；编辑于星期三\16点18分PAC参数整合：氧代谢本文档共85页；当前第64页；编辑于星期三\16点18分OxygenDelivery:

Whatarethecomponents?OxygenDeliveryDO2CardiacOutputHeartRateStrokeVolumeCaO2PaO2SaO2HbPreloadAfterloadContractilityCVPPCWPPVRSVREF%本文档共85页；当前第65页；编辑于星期三\16点18分PAC目标指导性治疗ACI>4.5L/min/m2B

DO2>600mL/min/m2C

VO2>170mL/min/m2Shoemaker

WCetal.Chest.1988Dec;94(6):1176-86.本文档共85页；当前第66页；编辑于星期三\16点18分PAC目标指导性治疗CritCareMed.2002Aug;30(8):1686-92CI>4.5L/min/m2DO2>600mL/min/m2VO2>170mL/min/m2PAWP<18mmHg本文档共85页；当前第67页；编辑于星期三\16点18分基于PAC参数的常见危重病的诊断本文档共85页；当前第68页；编辑于星期三\16点18分基于PAC参数的急性右心衰诊断前负荷CVPPAWP正常后负荷MPAP正常或MAP正常或心脏HRSI氧代谢PaO2/FiO2DO2VO2本文档共85页；当前第69页；编辑于星期三\16点18分基于PAC参数的急性左心衰诊断前负荷CVPPAWP后负荷PVR/SVRMAP正常或心脏HRSI氧代谢PaO2/FiO2DO2VO2本文档共85页；当前第70页；编辑于星期三\16点18分基于PAC参数的感染性休克诊断前负荷CVPPAWP后负荷SVRMAP正常或心脏HRSI氧代谢PaO2/FiO2DO2VO2本文档共85页；当前第71页；编辑于星期三\16点18分基于PAC参数的失血性休克诊断前负荷CVPPAWP后负荷SVRMAP正常或心脏HRSI氧代谢PaO2/FiO2DO2正常或VO2本文档共85页；当前第72页；编辑于星期三\16点18分基于PAC参数的急性肺栓塞诊断前负荷CVPPAWP后负荷MPAPMAP正常或心脏HRSI氧代谢PaO2/FiO2DO2VO2本文档共85页；当前第73页；编辑于星期三\16点18分PAC病例本文档共85页；当前第74页；编辑于星期三\16点18分Case1Fluidchallenge本文档共85页；当前第75页；编辑于星期三\16点18分Case2Fluidchallenge本文档共85页；当前第76页；编辑于星期三\16点18分Case2Diuretic本文档共85页；当前第77页；编辑于星期三\16点18分Case2Diuretic本文档共85页；当前第78页；编辑于星期三\16点18分Case3VasodilatorTh