主动脉夹层急诊诊断

主动脉夹层的急诊诊断丽水市中心医院急诊科田昕2023/6/292定义主动脉夹层（aortic

dissection,AD)（过去曾称为主动脉夹层动脉瘤dissection

aortic

aneurysm）,是主动脉内膜撕裂，血液沿着撕裂的内膜渗入主动脉壁中层，使得中层一分为二，形成夹层血肿并沿着主动脉壁延伸剥离的严重心血管急症。是当前最复杂、最危险的心血管疾病之一主动脉夹层的示意图ThoracicaortaAbdominalaortaAorticdissectionAortaBloodinwallofarteryBloodinartery分类

分类方法对受累主动脉的部位及范围进行定分类DeBakey法的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型Stanford法Ａ和Ｂ型解剖分类法:近段和远端。除此之外，主动脉夹层还可根据病程长短来分期：病程短于2周者，为“急性”主动脉夹层；病程长于2周者，为“慢性”主动脉夹层。在确诊的患者中，2/3为急性主动脉夹层，1/3为慢性主动脉夹层。分类

最常用的分型为DeBakey分型和Stanford分型。DeBakey分型：

Ⅰ型：占60%，累及升主动脉、主动脉弓横部及降主动脉；

Ⅱ型：占5%，仅累及升主动脉，夹层终止于无名动脉的近端；

Ⅲ型：占35%，累及胸部降主动脉（Ⅲa），通常延伸至腹主动脉（Ⅲb）。Stanford分型：

A型：所有累及升主动脉的夹层；

B型：所有其他夹层、不累及升主动脉的称为B型。2023/6/297DeBakey分类Stanford分型解剖分类：2023/6/298流行病学：发病率、生存率、死亡率

主动脉夹层是比较少见而严重的心血管疾病，发病率有逐年增加趋势，美国至少2000例/年，AHA最新资料25-30/100万年。目前中国无详细资料，但现有文献发病率高于西方发达国家。男性多于女性，年龄好发于50～70岁。急性主动脉夹层可能与高血压出现的频率有很密切的关系，我国属高血压病高发地区。由于拥有先进的诊断技术，目前西方此病几乎可100％诊断。但在国内，由于认识不够，水平较低，特别在基层医院，常被误诊及漏诊。未经治疗的AD患者,发病第一个24小时内每小时死亡约1%,半数以上一周内死亡;约70%二周内死亡;约90%一年内死亡。可见该病为心血管疾病中致命的急诊之一病因既非单一的病因引起，亦无共同的发病机制，但有共同的临床病理结局，即主动脉壁中层病变.

1.高血压和动脉粥样硬化:

AD患者中80%合并高血压.2.特发性主动脉中层退性性变.3.遗传性疾病:马凡综合征、Ehlers-Danlos综合症、Tuner综合征，4.先天性主动脉畸形5.创伤（医源和非医源行）6.主动脉壁炎症反应主动抱脉夹绞层的秀临床鸡症状其他症状痛疼高血压压迫症状出血症状临床症状有以下几类：特点：多样性,复杂性,易漏诊,易误诊20误23依/6痕/2诊611临床株表现突发哄剧烈敬疼痛发病败开始笔最常旨见的洁症状帮，可隶见于90％以口上的肝患者托，并福具有犁以下挺特点:①疼痛膜强度导比其张部位缺更具滨有特泳征性烂。疼野痛从口一开锅始即府极为触剧烈展，难正以忍尽受；询疼痛停性质洗呈搏顾动样赏、撕亿裂样招、刀挣割样都，并灾常伴皆有血茄管迷缩慧走神流经兴割奋表共现，岂如大竿汗淋费漓、改恶心贼呕吐翁和晕坛厥等规。②疼痛晌部位嘉有助扬于提隔示分届离起个始部嘱位。齐前胸缓部剧刮烈疼船痛，捧多发添生于祝近端畅夹层奴，而困肩胛谦间区饥最剧战烈的法疼痛手更多驰见于俘起始炉远端膏的夹映层，世颈部减、咽像部、倘额或或牙齿望疼痛凯常提谎示夹构层累饺及升逢主动丹脉或其主动递脉弓工部向。③疼隐痛部盈位呈红游走窗性提东示主坑动脉雨夹层纷的范拆围在吃扩大片。④疼痛谈常为博持续艘性。元有的督患者示疼痛泪自发窝生后孙一直拐持续陡到死梨亡，够止痛信剂如染吗啡妖等难霞以缓汽解。20缠23销/6主/2摆6青岛沫市中桂心医忌院急亲救中创心威尹蚂作民12高血液压患者恋因剧世痛而筛有休舱克外住貌，员焦虑改不安混、大盖汗淋扔漓、兽面色育苍白和、心泥率加杨速，溉但血付压常漆不低涛或反臂而升森高。低血沿压，劈燕常是涂夹层腐分离荷导致前心包车填塞古、胸霞膜腔别或腹为膜腔炸破裂赏的结学果，宿而当糊夹层文累及督头臂极血管懂使肢脑体动验脉损左害时布，现途假性化低血肝压。临床院表现20厌23里/6法/2剪6青岛异市中轧心医该院急抢救中破心翻尹售作民13夹层浴压迫值症状由于水夹层竿血肿活压迫科周围许软组稻织，奥波及绵主动辆脉大佳分支歇，或易破入稀邻近活器官奏引起疫相应牲器官贝系统塑损害脸，出类现多位系统晴受损疗的临烂床表资现：1．心名血管谜系统盐：①呈主动险脉瓣械返流削：主舰动脉秘瓣返准流是堤近端这主动楼脉夹狸层的士重要项特征恶之一识。②脉搏火异常肃：出失现脉链搏减轿弱或树消失化，或侄两侧闻强弱只不等霞，或润两臂逐血压补出现聚明显搭差别戚等血亚管阻促塞征幸象。名③枯其它鸽心血虫管受抵损表常现：室夹层只累及遥冠状互动脉草时，挺可出灰现心酷绞痛巡寿或心咐肌梗借死；扣血肿痰压迫球上腔炉静脉麻，可舅出现腊上腔输静脉歪综合沙征；威夹层昏血肿浑破裂迫到心弯包腔阔时，标可迅架速引监起心梅包积察血，峡导致遥急性榨心包踪蝶填塞哈而死选亡。临床蓄表现20洒23蜡/6闭/2扬6142．神五经系览统：鲜夹层梯血肿夸沿着社无名巧动脉牺或颈攻总动除脉向御上扩很展或焦累及需肋间心动脉上、椎桌动脉烦，可他出现拥头昏袋、神棋志模弟糊、纸肢体概麻木最、偏惹瘫、躺截瘫档及昏荐迷；扑压迫油喉返呈神经瞧，可聚出现括声嘶弊。3．消蜓化系弱统：何累及张腹主迷动脉骂及其围分支绪，可扭出现穴剧烈推腹痛殃、恶煌心、界呕吐胃等急矩腹症躲的表抚现；骗夹层角血肿辛压迫笼食管苹，出术现吞许咽障再碍，魂破入志食管盯可引衬起大替呕血兰；血缺肿压骑迫肠比系膜枝上动畅脉，棒可致铜小肠非缺血叹性坏副死而吵发生锅便血驶。4．泌励尿系秧统：初累及互肾动轮脉，病引起债腰痛街及血屋尿；锯肾脏左急性棚缺血候，引浙起急司性肾购功能弓衰竭葵或肾较性高信血压则等。5．呼刘吸系圣统：呜夹层劫血肿李破入翅胸腔越，可婚引起斑胸腔性积血胜，出韵现胸刃痛、太呼吸教困难蚁或咯订血等萌，有危时可辨伴有到出血烤性休瘦克。临床烂表现20副23浴/6考/2扣6夹层晓的破闻裂和纪出血:主动研脉破劈燕裂是织主动慎脉夹旦层引戴起死怖亡的燃主要食原因宋。86句%的急喉性夹窗层患蓄者死理因为夕主动哄脉破驱裂，56素%慢性英夹层懒患者盛死于过主动砍脉破陈裂。与夹劈燕层破唯裂出寺血不咳同的跪另一绩种出案血表换现是验夹层羊发生霞渗血雪。此弓时出尖血速拦度稍如慢，衫当血睬管内见压降李低或叮血管瞎外压峰力升认高时驼，渗垮血进肌一步划减慢茶。当占渗血社发生爱在升辛主动泼脉时咏，渗角出的真血液瓶聚集核在心穿包腔放内，异导致糊心包虑积液扫及心祥包填兴塞。而在乌胸降原主动幕脉的驰夹层袋动脉狸瘤发倡生渗太血时冬，渗压出的沙血液兴常常孩聚集看在左锣侧胸件膜腔叼内，谱病人贼可出救现失毒血，签但内务科治庆疗在贞相对宪长的黎一段策时间息内（即可长众至数疮周）课仍可萌维持鞠循环递稳定株。在升衫主动屑脉夹斩层急跪性期葵发生惹死亡惩的病伍人中滤，大派约70畏%是由用于夹衣层破霜裂而朴导致透心包躲填塞竟。在只急性推期过卡后主娱动脉槽夹层悉已形静成瘤貌样改买变的既病人汪中，垃仍有25错%的病遇人死促于夹秋层破同裂出春血。体征血压粪与脉奇搏心脏猎体征胸部堡体征腹部帐体征神经渣系统突体征体征：上腹代部疼话痛或虎少尿叫、无葬尿通洁常表疯明肾换动脉到受累追；一个伐以上尘的肢刊体脉别搏可汁减弱乖或缺痰如，闯通常隆为左究下肢谜；主动德脉瓣双返流督的舒许张期岩杂音拢提示蒙升主跌动脉姓受累银；动脉掉阻塞嫌不完爷全可帮听到萍收缩暂期杂条音；心包妹摩擦美音表蛾明血漠液进爪入心帜包腔锐；脉搏队重新蹦出现良和麻蚂痹部展位的虹改变邪提示幼假腔蜂的折昂返或印者血清管间璃歇性筑地被腥粘膜杆撕裂嘱片阻凶塞；神经我系统偏体征20挤23较/6趴/2扣618辅助称检查实验级室检吊查挑、心骗电图竹无特棍异性衰表现隔。胸部X线平且片城可在60膜%以上坝的AD患者号中发贺现主仓动脉兴影增仁宽。影像衫学诊鼠断常规半的实椅验室霉检查搜对Ａ搭Ｄ的辱诊断责帮助早不大,胸部拼平片跑仅有枪辅助棒诊断续价值目前读可用差于此之的诊违断方筑法包怠括主动扩脉造收影术计算恳机体伸层摄梁影(CT)磁共魂振(MR较I)经胸没或经尤食管龙的超缎声心啊动图(UC谋G)血管揭内超向声。主动付脉造锻影突出配优点是确久诊Ａ习Ｄ首饭要、辟准确义、可恒靠的玩诊断盼方法,早期猛报道嘉其敏职感性甩和特挣异性防为88夏%和95是%缺点属于袜有创辛性检师查,有潜旬在危董险性,且准田备及龟操作营费时,已少凡用于沫急诊20隆23霉/6豪/2肤621主动晕脉造已影（DS黎A）辅助汉检查CT、MR反ICT阻:强化鹿扫描拌可观敬察到膜夹层房诚隔膜岛将主饭动脉及分割它为真乘假两贪腔，虫是目但前最惜常用冲的术刘前影予象学奶评估外方法积，其浇敏感公性达90元%以上哗，其光特异牵性接艺近10矛0%。其森主要衰缺点难是不货利于切撕裂貌口的仿位置夫以及迫动脉秋分支系血管坦情况吗的判汁断，恭对主张动脉烦是否麻存在贸返流葛也不岸能作信出判梅定惠。MR微I:其敏助感性度和特般异性级均为9扣8%胃,目前福被认挽为是音诊断呼主动类脉夹陶层分走离的友金标葛准。采其缺刺点是乘扫描害时间喉较长虑，用率于循蛾环状狼态不台稳定艰的急朵诊病役人有才一定脱限制丹；另湖外，陵磁场跪周围疾有磁乘性金弦属时与干扰汁成像哲，因装而不伯适用气于体采内有胆金属闷植入羽物的另患者粮。病例-1病例-2，男嚼，33岁，效贫血蕉、胸打闷。20描23慨/6贷/2闲625主动国脉夹眯层CT图像in冰ti桃ma过lfl勿ap吵(址I)内膜阻片tr岭ue病l掀um丘en禽(须T)真腔fa棋ls郑e及lu穴me植n挡(F调)假腔辅助庄检查CT榨A辅助侧检查MR零I辅助颈检查20立23任/6皮/2功628超声坐心动钳图及始多普葡勒世，在膀完整醉地显苗示整刘个主访动脉彻全貌袭，特粪别是设局限愧性主蒜动脉业夹层惕或降绳主动猾脉夹安层诊竖断方品