多脏器功能障碍综合征A

多脏器(zānɡqì)功能不全综合征急诊科张荣珍MODS第一页，共三十一页。编辑课件一、MODS概念(gàiniàn)及定义感染、创伤、休克等危重病时，同时或相继出现2个及2个以上器官功能损害以至衰竭(shuāijié)的病理生理过程称之为MODS。MODS主要是描述多发的，进行的，动态的症状和体征变化，与以前使用的多脏器功能衰竭(MOF)相比，MOF强调的是结果，MODS强调了这一过程中动态的性质。第二页，共三十一页。编辑课件关于(guānyú)MODS的几点说明：(1)强调了器官功能不全是一个连续性过程；(2)其概念提高了对器官功能不全的识别，便于在这一综合征的演变早期就能够进行有效(yǒuxiào)治疗；(3)在整个过程中，器官功能的变化作为判断预后的主要指标，并能够在整个过程中进行严密观察；可以判断和量化疾病严重程度，即在这一动态过程中，知道病情变化的某一阶段的表现；(4)在MODS不同阶段可以进行干预治疗。第三页，共三十一页。编辑课件MODS的判断(pànduàn)标准：P260肺功能(gōngnéng)不全肝衰竭肾衰竭凝血系统衰竭心功能衰竭中枢神经系统功能不全第四页，共三十一页。编辑课件MODS的病因(bìngyīn)创伤感染1.感染2.菌血症3.全身性炎症反应(fǎnyìng)综合征4.脓毒症5.严重脓毒症6.脓毒症休克第五页，共三十一页。编辑课件MODS分类(fēnlèi)原发性MODS：是打击的直接结果，器官功能不全发生早，并与打击本身有直接关系，多见于创伤，如：肺挫伤、过度输血造成(zàochénɡ)的凝血不全等。继发性MODS：并不是机体对打击本身起反应，而是作为机体反应的结果。原始损害引起全身炎症反应综合征(SIRS)，过度的SIRS引起远隔器官功能不全。

第六页，共三十一页。编辑课件脓毒症(sepsis)定义：机体对病原微生物产生的全身性炎症反应。同时有血培养阳性。但是，相似甚至(shènzhì)是相同的炎症反应可以在非感染时也发生，如创伤和急性胰腺炎。

第七页，共三十一页。编辑课件ACCP/SCCM关于(guānyú)SIRS的标准

(1)体温(tǐwēn)>38℃或<36℃；(2)心率>90次/min；(3)呼吸>20次/min，PaCO2<32mmHg；(4)WBC>12000/mm3，幼稚细胞>10%。

第八页，共三十一页。编辑课件二、MODS与SIRS、脓毒症的关系(guānxì)SIRS机制：由促炎介质和抗炎介质失去平衡所产生的一系列连续反应或瀑布效应。如同应激反应一样，并非针对某一特定临床病因的特异性反应。SIRS是一个连续过程，是在初始远隔器官发生炎症反应的全身性反应。在这一过程中，感染、脓毒症和SIRS是同义词。故MODS可以被理解为以SIRS/脓毒症为特征的疾病最严重的阶段。结果(jiēguǒ)将发展为MODS和MOF而死亡。

第九页，共三十一页。编辑课件三、MODS发病(fābìng)机制

（一）器官血流量减少和缺血－再灌流损伤：创伤、休克不但使氧输送(shūsònɡ)改变，产生缺血－再灌注现象，而且可促进内皮细胞与白细胞相互作用，进一步导致MODS。持续缺氧使三磷酸腺苷产生减少，造成不可逆的细胞损伤，缺血－再灌流可造成更大的损伤，这是因为在缺血时黄嘌呤酶作用于次黄嘌呤形成有毒的氧自由基。第十页，共三十一页。编辑课件三、MODS发病(fābìng)机制

（二）全身性炎症反应失控：感染作为MODS的触发因素时，其感染灶常在腹腔内。脓毒症的许多表现是由细菌的细胞壁产生的一内毒素刺激宿主产生大量细胞因子，如补体、凝血因子、花生四烯酸代谢物和细胞因子；这些细胞因子部分或全部(quánbù)通过自我放大形成瀑布样炎症反应，最终导致MODS。

给动物注射内毒素可发生类似人类脓毒症的临床特征。第十一页，共三十一页。编辑课件三、MODS发病(fābìng)机制

1.免疫细胞、内皮与炎性介质：大约50%的MODS找不到感染灶，而且MODS开始多为远隔器官的损伤或衰竭(shuāijié)，推测可能是由某些细胞因子或由激活的巨噬细胞释放的产物引起，这一假说经动物实验和临床观察而得到支持。第十二页，共三十一页。编辑课件三、MODS发病(fābìng)机制

例如：给自愿者注射TNFα可导致类似于SIRS和MODS的表现。在感染或组织损伤部位巨噬细胞活化可以清除细菌或细胞碎片，但是巨噬细胞过度活化可产生大量的细胞因子，造成(zàochénɡ)远隔器官的损伤。而且其产物可进一步激活中性粒细胞、内皮细胞，并刺激其他促炎介质的产生，造成SIRS和MODS。第十三页，共三十一页。编辑课件三、MODS发病(fābìng)机制

2.内皮与白细胞相互作用导致组织损伤是SIRS和MODS早期发病过程中的关键步骤；细胞因子和氧化剂使内皮细胞从静止状态转变为具有促炎和促凝的表型，使组织因子和粘附分子表达分泌血小板激活因子(PAF)、IL-8；白细胞粘附到内皮，使中性粒细胞介导微血管损伤。在动物实验中，通过抑制中性粒细胞-内皮细胞的相互作用，可降低出血性休克造成的组织器官损伤，表明(biǎomíng)它们在MODS的发病中起一定作用。

第十四页，共三十一页。编辑课件三、MODS发病(fābìng)机制

另外，缺血－再灌流损伤时可产生大量的NO：NO结合过氧化物阴离子形成过氧化亚硝酸；过氧化亚硝酸是作用时间较长的强氧化剂，可使脂质过氧化，脂肪(zhīfáng)蛋白质分解，直接导致细胞损伤。血浆亚硝酸水平(产生NO的指标)与MODS计分呈良好的相关性。这意味着NO与MODS病理生理机制有关。

第十五页，共三十一页。编辑课件三、MODS发病(fābìng)机制

（三）MODS的肠道细菌移位：在许多未发现有明确感染灶的MODS患者中，约30%有菌血症存在。因此(yīncǐ)，肠源性细菌及其产物可能与导致MODS有关；脓毒血症患者肠粘膜通透性增加，近来在对创伤患者的研究中进一步证明。第十六页，共三十一页。编辑课件三、MODS发病(fābìng)机制

（三）MODS的肠源性理论：1.肠道细菌移位和肠源型感染“中心器官”“始动器官”2.细菌移位的条件1.正常肠道菌群生态平衡破坏，革兰阴性细菌过度生长2.机体防御和免疫机制受损3.肠粘膜屏障结构或功能障碍3.肠屏障功能损害的原因1。肠缺氧缺血和再灌注损伤(sǔnshāng)2.肠的营养障碍4.肠屏障损伤对其他器官的影响第十七页，共三十一页。编辑课件三、MODS发病(fābìng)机制

（三）MODS的肠源性理论：在创伤患者中不管是伴有或不伴有MODS的创伤患者，在其门脉或肠系膜淋巴结中有细菌存在。有的作者进一步证明，细菌来自于肠系膜淋巴结而不是门脉血。在同一(tóngyī)类型的大鼠休克模型中，休克前阻断其肠系膜淋巴可以防止发生急性肺损伤。提示远隔器官的损伤是由来自于肠系膜淋巴的细胞因子介导而非门脉循环。进一步明确MODS的肠源性假说包括肠源性炎症、因子和细菌的共同作用。第十八页，共三十一页。编辑课件三、MODS发病(fābìng)机制

事实上有关MODS的许多假说均是重叠的，在初始损伤或一系列损伤后，巨噬细胞激活肠屏障不全和微循环损伤导致全身多个系统均被激活。例如：内毒素或细菌与全身组织细胞作用的结果是释放细胞因子、氧自由基、中性粒细胞、蛋白酶，激活内皮细胞、刺激补体和凝血系统。初始事件如腹内感染(gǎnrǎn)、创伤或出血性休克可致分解反应，正常稳态被打破，建立导致MODS的新的恶性循环。

第十九页，共三十一页。编辑课件三、MODS发病(fābìng)机制（四）细胞代谢障碍与细胞凋亡细胞的氧债增大(zēnɡdà)能量代谢障碍高代谢应激激素分泌增多创面热量丧失细胞因子的作用氧利用障碍氧耗量、氧供、氧摄取率细胞凋亡第二十页，共三十一页。编辑课件四、MODS的临床表现与诊断(zhěnduàn)

MODS在早期易被危重的原发病所掩盖，临床医师常集中精力处理原发病，忽视可能引发的MODS。因此(yīncǐ)应注意各器官的功能状态。第二十一页，共三十一页。编辑课件四、MODS的临床表现与诊断(zhěnduàn)

从各器官功能的表现可以(kěyǐ)提供重要的诊断线索。1.呼吸系统（ARDS-呼吸衰竭）：呼吸频率>35次/min；PaO2<55mmHg；FiO2>0.5；需PEEP<8cmH2O；Ｘ线肺片显示一侧或双侧肺泡渗出。第二十二页，共三十一页。编辑课件四、MODS的临床表现与诊断(zhěnduàn)

2.心血管系统：血压低，收缩压<80mmHg，心排血量降低<2L/min。3.肝功能：血胆红素>5mg/dl，凝血酶元活动度<25%，LDH、SGOT均不正常。4.肾功能：氮质血症，尿量<500ml/d，血肌酐>20mg/dl，BUN>80～120mg/dl，Ccr<75ml/min。（低血压、全身感染、肾性毒物）5.凝血功能：血小板<10000/mm3，血球比积<30%，WBC<3000/mm3。6.代谢功能：代谢性酸中毒，血糖升高。7.神经系统(shénjīngxìtǒng)：意识不清，嗜睡，Glascowcomascale<7。

第二十三页，共三十一页。编辑课件五、MODS的防治(fángzhì)

严格地讲，当危重病发展到MODS阶段，治疗仅限于对症处理(chǔlǐ)和器官功能的支持，一般收效甚微。因此对MODS的治疗要从危重病一开始即可进行，而对疾病的各种治疗也就是对MODS的治疗。对MODS而言，预防甚于治疗，即预防是最好的治疗，其措施以预防和降低ARDS和MODS的危险因素为最重要。

第二十四页，共三十一页。编辑课件五、MODS的防治(fángzhì)

1.复苏阶段：由于缺血－再灌流损伤是MODS的重要发病机制之一，因此对有发展为MODS的高危患者如创伤、休克、感染等及时积极合理的液体复苏是预防的关键。其目的是恢复维持理想(lǐxiǎng)的组织灌注和氧合；使用液体为晶体液和胶体液合理匹配；同时要严密监测血气、血清乳酸、使用漂浮导管计算氧输送和氧耗以指导液体复苏；有条件的可用胃粘膜张力计测定胃粘膜pH值(PHi)，以了解组织器官氧代谢乃至全身氧代谢动力学，指导治疗。

第二十五页，共三十一页。编辑课件五、MODS的防治(fángzhì)

2.手术干预：对于需要手术处理的患者要积极地早期手术治疗。危重病围手术期时要密切监护，将有助于减少漏诊(如：腹腔贯穿伤漏掉腹内空腔脏器伤)和术后错误处理(如静脉给液量过多)，降低MDOS的发生率。对所有创伤早期积极地治疗可减少防止宿主对损伤的过度免疫反应，加速重建正常组织稳态。去除坏死和污染的组织将有助于减少伤口细菌负荷量，限制巨噬细胞活化，使局部免疫机制正常化，降低感染和炎症的过度激活预防(yùfáng)MODS的发生。

第二十六页，共三十一页。编辑课件五、MODS的防治(fángzhì)

3.ICU阶段：(1)防治(fángzhì)感染和创伤以去除炎性因素严重感染(上呼吸道院内获得性肺炎)由多种抗药性的G－菌引起；如假绿脓单孢菌应联合协同治疗(氨基甙类，β内酰胺类、头孢类)，或用第三代头孢广谱抗生素，第三、四代喹喏酮类药物；高危病人对侵入性真菌感染早期经验性治疗，即用抗真菌防治。第二十七页，共三十一页。编辑课件五、MODS的防治(fángzhì)

(2)营养支持MODS与高分解代谢有关，以蛋白质分解和高血糖为特征(tèzhēng)；对MODS高危病人应给予高于正常比例的蛋白和热量，以额外补充营养；肠道进食优于非肠道：这是因为前者对维持胃肠道粘膜