第八章泌尿系统

泌尿系统(mìniàoxìtǒnɡ)疾病医学院病理(bìnglǐ)教研室第一页，共八十八页。编辑课件正常(zhèngcháng)肾切面第二页，共八十八页。编辑课件

基本(jīběn)单位：肾单位(nephron)肾单位由肾小球和肾小管构成。肾小球(glomerulus)由血管球和肾球囊构成。

肾小球毛细血管壁为滤过膜(filteringmenbrance)，由内皮细胞、基膜和脏层上皮细胞构成第三页，共八十八页。编辑课件正常(zhèngcháng)肾小球（PAS染色）第四页，共八十八页。编辑课件正常(zhèngcháng)肾小球第五页，共八十八页。编辑课件第六页，共八十八页。编辑课件第七页，共八十八页。编辑课件泌尿系统疾病(jíbìng)种类◆炎症◆肿瘤◆代谢性疾病◆尿石病◆血管疾病◆先天性畸形等。第八页，共八十八页。编辑课件肾小球肾炎(shènyán)

glomerulonephritis第九页，共八十八页。编辑课件概念：肾小球病变为主的变态反应性炎症。分类：原发性肾小球肾炎(primaryglomerulonephritis)：原发于肾脏(shènzàng)的独立性疾病，肾为惟一或主要受累的脏器。继发性肾小球疾病(secondaryglomerulonephritis)：由免疫性、血管性或代谢性全身性疾病引起的肾小球病变。遗传性肾炎(hereditarynephritis)：以肾小球改变为主的遗传性家族性肾脏疾病。第十页，共八十八页。编辑课件●抗原的产生和来源●抗原-抗体复合物形成(xíngchéng)●抗原-抗体复合物介导免疫损伤一、病因(bìngyīn)和发病机制第十一页，共八十八页。编辑课件

抗原的产生和来源■内源性抗原：肾小球性抗原非肾小球性抗原■外源性抗原生物性病原体药物(yàowù)外源性凝集素异种血清第十二页，共八十八页。编辑课件抗原抗体复合物是引起肾小球损伤的主要原因。两种与抗体有关的损伤机制：

●循环中免疫(miǎnyì)复合物沉积

●肾小球原位免疫复合物形成第十三页，共八十八页。编辑课件1.循环(xúnhuán)免疫复合物性肾炎

circulatingimmunecomplexnephritis电镜：高电子密度的致密(zhìmì)物，⑴系膜区，⑵内皮细胞和基膜之间（内皮下沉积物subendothelialdeposits），⑶基膜与足细胞之间（上皮下沉积物subepithelialdeposits）。免疫荧光：颗粒状沉积物第十四页，共八十八页。编辑课件第十五页，共八十八页。编辑课件2.原位免疫(miǎnyì)复合物性肾炎

immunecomplexnephritisinsitu抗体直接与肾小球本身的抗原成分或经血循环植入肾小球的抗原反应经典动物模型抗肾小球基膜肾炎(anti-GBMnephritis)抗体与肾小球本身的抗原反应免疫荧光：抗体沿基膜沉积，特征性连续性线性荧光。第十六页，共八十八页。编辑课件第十七页，共八十八页。编辑课件四、肾小球肾炎的病理(bìnglǐ)类型◆急性(jíxìng)弥漫性增生性──急性肾炎综合征◆快速进行性(新月体性)──快进肾炎综合征◆膜性增生性◆系膜增生性◆膜性(膜性肾病)◆微小病变性(脂性肾病)◆局灶性节段性肾小球硬化◆IgA肾病──血尿◆慢性肾小球肾炎──慢性肾炎综合征肾炎(shènyán)综合征第十八页，共八十八页。编辑课件(一)急性(jíxìng)弥漫性增生性肾小球肾炎

acutediffuseproliferativeglomerulonephritis●毛细血管内增生(zēngshēng)性肾小球肾炎(endoocapillaryproliferativeglomerulonephritis)：毛细血管内皮细胞和系膜细胞增生，伴中性粒细胞和巨噬细胞浸润●感染后性肾小球肾炎(postinfectiousproliferative)●临床表现：急性肾炎综合征，儿童多见，为最常见类型●预后：绝大多数痊愈第十九页，共八十八页。编辑课件◆病因病原微生物的感染最常见的病原体：A族B型溶血性链球菌中的致肾炎的菌株◆发病机制：免疫复合物型肾炎◆病变特点：肾小球内细胞增生(zēngshēng)为主（系膜细胞和内皮细胞），伴有多少不等的变质和渗出改变。第二十页，共八十八页。编辑课件肾小球变质(biànzhì)——BM损伤(sǔnshāng)——尿质改变(gǎibiàn)（蚤咬肾）渗出——肾球囊内渗出物尿量改变增生内皮细胞系膜细胞滤过减少少、无尿高血压水肿肾小管肾间质上皮细胞变性充血、水肿大红肾第二十一页，共八十八页。编辑课件大体(dàtǐ)：大红肾、蚤咬肾双侧肾脏轻到中度(zhōnɡdù)肿大，被膜紧张，肾表面充血，可见散在粟粒状出血点第二十二页，共八十八页。编辑课件轻到中度(zhōnɡdù)肿大，被膜紧张，散在粟粒状出血点，皮质略增厚第二十三页，共八十八页。编辑课件肾小球细胞(xìbāo)数量增多，毛细血管腔狭窄第二十四页，共八十八页。编辑课件第二十五页，共八十八页。编辑课件第二十六页，共八十八页。编辑课件（二）快速(kuàisù)进行性肾小球肾炎

rapidlyprogressiveglomerulonephritis●病理特征(tèzhēng)：肾小球壁层上皮细胞增生，新月体(crescent)形成新月体性肾炎（crescenticglomerulonephritis,CrGN）●临床表现：快速进行性肾炎综合征●预后：预后差，急性肾衰第二十七页，共八十八页。编辑课件肾小球变质(biànzhì)——BM损伤(sǔnshāng)——尿质改变(gǎibiàn)渗出——肾球囊内渗出物尿量改变增生球囊上皮细胞星月体环状体滤过减少少、无尿氮质血症尿毒症高血压水肿肾小管肾间质上皮细胞变性水肿大白肾第二十八页，共八十八页。编辑课件第二十九页，共八十八页。编辑课件肾小球壁层上皮细胞增生(zēngshēng)，单核细胞浸润，在肾球囊壁层呈环状分布第三十页，共八十八页。编辑课件病理变化大体：双侧肾脏体积增大，色苍白，切面(qiēmiàn)皮质增厚。第三十一页，共八十八页。编辑课件肾病综合征及相关(xiāngguān)的肾炎类型●临床表现：★高蛋白尿、★低蛋白血症、★高度水肿、★高脂血症●病理类型

▲膜性增生性肾小球肾炎

▲膜系增生性肾小球肾炎

▲膜性肾小球肾炎

▲微小(wēixiǎo)病变性肾小球肾炎▲局灶性节段性肾小球硬化(yìnghuà)第三十二页，共八十八页。编辑课件（三）膜性肾小球肾炎(shènyán)mesangialglomerulonephritis临床(línchuánɡ)──成人多，肾病综合征病理(bìnglǐ)大体─大白肾光镜─基底膜增厚电镜─◆上皮细胞下免疫复合物；

◆基底膜梳齿结构第三十三页，共八十八页。编辑课件第三十四页，共八十八页。编辑课件肾小球基膜增厚，（PASM染色(rǎnsè)）第三十五页，共八十八页。编辑课件第三十六页，共八十八页。编辑课件（四）膜性增生性肾炎

membranoproliferativeglomerulonephritis,MPGN系膜毛细血管性肾炎病变特点：肾小球基膜增厚、系膜细胞增生和系膜基质增多。临床表现：肾病(shènbìnɡ)综合症，血尿或蛋白尿，儿童、青少年多见，慢性进展，预后差分类原发性：根据超微结构和免疫荧光，I型和II型继发性第三十七页，共八十八页。编辑课件I型：电镜：内皮细胞下出现电子致密沉积物。免疫荧光：C3颗粒状沉积，可出现IgG及C1q和C4等早期补体。II型：致密沉积物病补体替代途径异常激活，C3过度消耗(xiāohào)和合成减少，低补体血症。电镜：大量块状电子密度极高的沉积物在基膜致密层呈带状沉积。免疫荧光：C3沉积，无IgG、C1q和C4第三十八页，共八十八页。编辑课件第三十九页，共八十八页。编辑课件病理改变光镜：肾小球体积增大，系膜细胞增多。白细胞浸润，脏层上皮细胞增多。血管球小叶分隔(fēngé)增宽，呈分叶状。肾小球基膜明显增厚。六胺银和PAS染色：系膜细胞突起插入邻近毛细血管袢并形成系膜基质，使增厚的基膜呈双轨状。第四十页，共八十八页。编辑课件第四十一页，共八十八页。编辑课件（五）系膜增生性肾小球肾炎(shènyán)

mesangialproliferativeglomerulonephritis临床表现：青少年多见，男多于女，临床表现多样，血尿、无症状蛋白尿、肾病综合征、慢性肾炎综合征病理特点：光镜：系膜细胞增生、系膜基质增多电镜：电子致密沉积物免疫荧光：我国IgG和C3沉积，其他国家IgM和C3沉积第四十二页，共八十八页。编辑课件第四十三页，共八十八页。编辑课件（六）微小病变性肾小球肾炎

minimalchangeglomerulonephritis◆发病(fābìng)机制：T细胞功能异常◆临床表现：儿童肾病综合症，选择性蛋白尿，皮质类固醇治疗有效，预后好◆病理特征大体：肾脏肿胀，切面黄白色条纹光镜：近曲小管上皮细胞内大量脂滴。电镜：弥漫性脏层上皮细胞足突消失第四十四页，共八十八页。编辑课件第四十五页，共八十八页。编辑课件（七）

局灶性节段性肾小球硬化focalsegmentalglomerulonephritis病变特点：部分肾小球的部分小叶或毛细血管袢硬化临床表现：肾病综合征，多转为慢性特点：①血尿和高血压出现率较高，肾小球滤过率降低；②非选择性蛋白尿；③皮质类固醇治疗不敏感；④免疫荧光：硬化的血管球节段内有IgM和C3沉积(chénjī)。发病机制：不明第四十六页，共八十八页。编辑课件病理改变光镜：局灶性分布，早期皮髓交界处，后皮质全层。系膜基质增多，血管塌陷，玻璃样物质沉积，常伴有脂滴。肾小球硬化。肾小管基膜增厚，细胞萎缩，间质纤维化。免疫荧光：IgM和补体沉积。电镜：主要特点是弥漫性脏层上皮细胞足突消失，明显(míngxiǎn)的上皮细胞从GBM剥脱，系膜基质增多、GBM增厚和血管塌陷。第四十七页，共八十八页。编辑课件肾小球毛细血管(máoxìxuèɡuǎn)丛部分玻璃样变，硬化第四十八页，共八十八页。编辑课件第四十九页，共八十八页。编辑课件3色染色(rǎnsè)第五十页，共八十八页。编辑课件（八）IgA肾病(shènbìnɡ)

IgAnephropathy临床表现：反复发作的血尿或蛋白尿病理特征光镜：最常见系膜细胞增生和系膜基质增多，或局灶性节段性增生或硬化性改变电镜：系膜区电子致密沉积物免疫荧光：系膜区IgA以IgA为主的免疫球蛋白沉积（诊断必要依据(yījù)），伴C3和备解素，少量IgG和IgM第五十一页，共八十八页。编辑课件第五十二页，共八十八页。编辑课件(九)慢性(mànxìng)肾小球肾炎

chronicglomerulonephritis不同类型肾小球肾炎发展的终末阶段。病变特点：大量肾小球发生纤维化、玻变慢性硬化性肾小球肾炎(chronic

sclerosingglomerulonephritis)发病机制：与原有的肾炎类型有关(yǒuguān)临床表现：慢性肾炎综合症，成人多见预后：差第五十三页，共八十八页。编辑课件颗粒(kēlì)性肾固缩有病变(bìngbiàn)的肾单位入球Ａ玻变、肾小球硬化(yìnghuà)、肾小管萎缩、纤维化相对正常的肾单位肾小球代偿性肥大、肾小管代偿性扩张尿质、量改变水肿高血压贫血氮质血症尿毒症慢性肾炎综合症病变与临床第五十四页，共八十八页。编辑课件光镜：肾小球玻璃样变和硬化。肾内细、小动脉玻璃样变和内膜增厚，管腔狭窄。血流阻断，缺血性损伤(sǔnshāng)。局部肾小管萎缩或消失，间质纤维化，淋巴细胞及浆细胞浸润。代偿性改变，肾小球体积增大，肾小管扩张，可见各种管型。第五十五页，共八十八页。编辑课件第五十六页，共八十八页。编辑课件

病理变化大体(dàtǐ)：继发性颗粒性肾固缩第五十七页，共八十八页。编辑课件第五十八页，共八十八页。编辑课件

肾小管-间质性肾炎(shènyán)

tubulointerstitialnephritis第五十九页，共八十八页。编辑课件肾盂肾炎

pyelonephritis肾盂(shènyú)、肾间质和肾小管的化脓性炎症分为急性和慢性两类。第六十页，共八十八页。编辑课件(一)急性(jíxìng)肾盂肾炎

acutepyelonephritis感染途径：◆血源性(下行性)感染(hematogenousordescendinginfection)：累及双肾。致病菌为金黄色葡萄球菌。◆上行性感染(ascendinginfection)：下尿路感染引起。致病菌为革兰阴性杆菌(gǎnjūn)。单侧或双侧性病变。诱发因素：●尿道粘膜损伤●尿路梗阻●膀胱输尿管反流等第六十一页，共八十八页。编辑课件肾盂(shènyú)变质(biànzhì)黏膜变性、坏死(huàisǐ)、糜烂肾盂组织坏死、溃疡血尿渗出充血、水肿、N浸润肾盂表面脓性物脓尿、菌尿增生肉芽组织肾小管肾间质变质肾组织变性、坏死渗出充血、水肿、N浸润多发性小脓肿、肾周化脓性炎膀胱炎膀胱刺激征腰痛叩击痛增生肉芽组织第六十二页，共八十八页。编辑课件第六十三页，共八十八页。编辑课件慢性(mànxìng)肾盂肾炎chronicpyelonephritis继发性肾固缩第六十四页，共八十八页。编辑课件肾盂(shènyú)变质(biànzhì)黏膜变性(biànxìng)、坏死、糜烂肾盂组织坏死、溃疡血尿渗出充血水肿、N、L、M肾盂表面脓性物脓尿、菌尿增生纤维组织、瘢痕──肾小管肾间质变质肾小管上皮变性渗出N、L、M浸润增生纤维组织瘢痕宽阔肾盂变形鳞化──癌变肾脏变硬变形第六十五页，共八十八页。编辑课件肾单位(dānwèi)有病变(bìngbiàn)的肾单位肾小球硬化(yìnghuà)、肾小管萎缩、纤维化相对正常的肾单位肾小球代偿性肥大、肾小管代偿性扩张尿质、量改变水肿高血压贫血氮质血症尿毒症第六十六页，共八十八页。编辑课件病理变化大体：体积缩小，上、下极不规则疤痕，病变两侧不对称，切面皮髓质界限不清，肾乳头萎缩，肾盏和肾盂变形(biànxíng)，肾盂粘膜粗糙。第六十七页，共八十八页。编辑课件第六十八页，共八十八页。编辑课件肾和膀胱常见(chánɡjiàn)肿瘤第六十九页，共八十八页。编辑课件一、肾细胞(xìbāo)癌

renalcellcarcinoma肾脏最常见的恶性肿瘤起源于肾小管上皮细胞，属于肾腺癌(xiànái)分为散发性和遗传性两种类型遗传性肾细胞癌分类：VonHippel-Lindau综合征(VonHippel-LindauSyndrome,VHL)遗传性(家族性)透明细胞癌(hereditaryorfamilialclearcellcarcinoma)遗传性乳头状癌(hereditarypapillarycarcinoma)第七十页，共八十八页。编辑课件第七十一页，共八十八页。编辑课件分类和病理变化透明(tòumíng)细胞肾癌clearcellcarcinoma最常见镜下：肿瘤细胞体积较大，圆形或多边形，胞质丰富，透明或颗粒状，间质富有毛细血管和血窦。大部分散发性，少数家族性并伴有VHL综合征。发生与VHL基因改变有关。第七十二页，共八十八页。编辑课件第七十三页，共八十八页。编辑课件乳头状癌：papillarycarcinoma嗜碱性细胞和嗜酸性细胞两类。肿瘤细胞立方或矮柱状，呈乳头状排列。乳头中轴间质内常见砂粒体和泡沫细胞，并可发生(fāshēng)水肿。包括家族性和散发性两种。散发性：7、16和17号染色体三体及男性患者的y染色体丢失[t(X，1)]家族性：7号染色体三体，与MET突变有关。嫌色细胞癌:chromophoberenalcarcinoma

细胞大小不一，胞质淡染或略嗜酸性，近细胞膜处胞质相对浓聚，核周常有空晕。可能起源于集合小管上皮细胞，预后较好。多个染色体缺失和严重的亚二倍体。发生缺失的染色体包括1、2、6、10、13、17或21号染色体。第七十四页，共八十八页。编辑课件集合管癌和肾癌未分类多见于肾脏上、下两极(尤其是上极)。大体：透明细胞(xìbāo)癌：实质性圆形肿物，直径3~15cm。切面淡黄色或灰白色，常有灶状出血、坏死、软化或钙化，多彩特征。肿瘤压迫周围组织，形成假包膜。乳头状癌：多灶和双侧性，常伴出血和囊性变，有时肉眼可见乳头状结构。肿瘤可蔓延到肾盏、肾盂及输尿管，并常侵犯肾静脉。静脉内柱状的瘤栓可延伸至下腔静脉，甚至右心。第七十五页，共八十八页。编辑课件临床病理联系早期症状不明显发热、乏力和体重减轻等全身症状。腰痛，肾区肿块(zhǒnɡkuài)和血尿具有诊断意义的典型症状产生异位激素和激素样物质，出现副肿瘤综合征广泛转移。肺和骨，局部淋巴结、肝、肾上腺和脑。血道多预后差第七十六页，共八十八页。编辑课件二、肾母细胞瘤nephrobalstomaWilms瘤(Wilmstumor)起源于后肾胚基组织儿童期肾脏最常见(chánɡjiàn)的恶性肿瘤，家族性病例以常染色体显性方式遗传，伴不完全外显性。伴有先天畸形。WAGR综合征(wilmstumor,aniridia,genitalanomalies,mentalretardation)Denys-Drash综合征Beckwith-Wiedemann综合征第七十七页，共八十八页。编辑课件第七十八页，共八十八页。编辑课件病理变化大体：单个实性肿物，体积常较大，边界清楚，可有假包膜形成。少数双侧和多灶性。肿瘤质软，切面鱼肉(yúròu)状，灰白或灰红色，可有灶状出血、坏死或囊性变，有的可见少量骨或软骨。第七十九页，共八十八页。编辑课件镜下：具有幼稚(yòuzhì)的肾小球或肾小管样结构。细胞成分：间叶组织的细胞、上皮样细胞和幼稚细胞上皮样细胞体积小，圆形、多边或立方形，可形成小管或小球样结构，并可出现鳞状上皮分化。间叶细胞多为纤维性或粘液性，细胞较小，梭形或星状，可出现横纹肌、软骨、骨或脂肪等分化。胚基幼稚细胞为小圆形或卵圆形原始细胞，胞质少。第八十页，共八十八页。编辑课件临床病理联系儿童肿瘤的特点(tèdiǎn)：肿瘤的发生与先天性畸形有一定的关系；肿瘤的组织结构与起源组织胚胎期结构有相似之处；临床疗效较好。主要症状：腹部肿块，血尿、腹痛和高血压。肿瘤局部生长，可侵及肾周脂肪组织或肾静脉，可转移。预后好，临床疗效较好。第八十一页，共八十八页。编辑课件三、膀胱移行(yíxínɡ)细胞癌

transitionalcellcarcinomaofthebladder泌尿系统最常见的恶性肿瘤移行细胞癌是主要组织学类型，其他类型为鳞状细胞癌和腺癌病因：与苯胺染料等化学物质、吸烟、病毒感染和膀胱粘膜的慢性(mànxìng)