动静脉穿刺置管术

动静脉穿刺(chuāncì)置管术江油市第二人民医院急诊(jízhěn)外科第一页，共三十页。编辑课件动脉(dòngmài)穿刺置管术【适应证】各类危重病人和复杂的大手术及有大出血的手术体外循环心内直视术需行低温和控制性降压的手术严重低血压、休克等需反复测量血压的手术需反复采取动脉血样作血气分析等测量的病人需要持续应用血管活性药物者呼吸心跳停止(tíngzhǐ)后复苏的病人不能行无创测压者第二页，共三十页。编辑课件动脉(dòngmài)穿刺置管术【禁忌证】局部感染凝血功能障碍动脉近端梗阻(gěngzǔ)雷诺现象脉管炎

第三页，共三十页。编辑课件动脉(dòngmài)穿刺置管术【动脉置管部位】桡动脉：为首选途径，因动脉位置浅表并相对固定，穿刺较易成功且管理方便，但在穿刺前一般需做Allen试验，以判断尺动脉循环是否良好，是否会因桡动脉穿刺置管后的阻塞或栓塞而影响血液灌注(guànzhù)。（Allen试验：观察手掌颜色的转红时间，正常<5-7秒,平均3秒，8-15秒为可疑，>15秒系血供不足，一般>7秒为Allen试验阳性，不宜选用桡动脉穿刺）第四页，共三十页。编辑课件动脉(dòngmài)穿刺置管术【动脉置管部位】肱动脉常在肘窝部穿刺，肱动脉的外侧(wàicè)是肱二头肌肌腱，内侧是正中神经。肱动脉与远端的尺桡动脉之间有侧支循环，遇有侧支循环不全，肱动脉的阻塞会影响前臂和手部的血供腋动脉离主动脉近，侧支循环丰富，穿刺和置管都较容易，适用于较长时间置管，但导管固定较困难，易发生曲折。足背动脉和尺动脉较少用，所测收缩压偏高，而舒张压偏低股动脉遇其他动脉穿刺困难是可选用，穿刺和置管都较容易，尤其对小儿更有优越性，但护理较困难，置管时间较长易发生感染第五页，共三十页。编辑课件动脉(dòngmài)穿刺置管术桡动脉穿刺置管方法患者平卧，上肢外展，掌侧向上，腕下垫纱布卷，四指固定使腕部呈背曲抬高30°-45°在桡骨茎突内侧触及桡动脉搏动最明显处，选其远端0.5cm处为穿刺点常规(chángguī)消毒后，以20或22号套管针与皮肤成30°角，向桡动脉直接刺入见针尾有血液流出，即可固定针芯并将套管针向前推进，然后将针芯退出如果针已穿透动脉后壁，可先将针芯退出，以注射器与套管针相连接并边回吸边缓慢后退，直到回吸血流通畅后再向前推进穿刺成功后与冲洗装置相连，并固定°第六页，共三十页。编辑课件动脉(dòngmài)穿刺置管术【并发症】最主要的并发症是由于血栓形成(xíngchéng)和栓塞引起的血管阻塞，甚至有肢体远端缺血坏死的报道，与置管时间，套管针的粗细及原有疾病等有关局部血肿感染假性动脉瘤动静脉瘘第七页，共三十页。编辑课件动脉(dòngmài)穿刺置管术【并发症的预防】桡动脉穿刺置管必须做Allen试验严格无菌操作避免反复穿刺，减少动脉损伤采用持续肝素液冲洗，肝素为2-4u/ml，冲洗速度(sùdù)为2-3ml/h发现凝血块应吸出，不可注入套管针不宜太粗如发现远端血液循环不好时应及时更换穿刺置管部位导管留置时间长会增加感染的机会，一般不宜超过4天，第八页，共三十页。编辑课件中心(zhōngxīn)静脉穿刺置管术【适应证】严重创伤、各类休克(xiūkè)及急性循环衰竭等需接受大量、快速输血补液的危重病人各类大、中手术，尤其是心血管、颅脑和腹部的大手术需行肠道外全静脉营养者需长期输液而外周静脉因硬化、塌陷致穿刺困难者不能测定尿量或无尿，需行中心静脉压测定的病人

第九页，共三十页。编辑课件中心静脉(jìngmài)穿刺置管术【禁忌证】有上腔静脉综合症者，不能由颈内、锁骨下及上肢静脉置管。因为cvp应梗阻而不能准确(zhǔnquè)反映右房压穿刺部位感染凝血功能障碍近期放置心脏起搏器电极

第十页，共三十页。编辑课件中心静脉(jìngmài)穿刺置管术【常用途径】颈内静脉(jìngmài)颈外静脉锁骨下静脉股静脉第十一页，共三十页。编辑课件颈内静脉(jìngmài)穿刺置管术【定位】颈内静脉的体表定位常以胸锁乳突肌、颈总动脉搏动点和锁骨为标志，又一甲状软骨上缘为界将颈内静脉分为3段。上段位置较浅，与颈总、颈内动脉距离较近，并有部分重叠，故不宜在此段穿刺；下段位于胸锁乳突肌二头与锁骨上缘围成的小三角内（锁骨上小窝）；中段位于胸锁乳突肌锁骨头前部的深面，居于颈总动脉的外前方，临床(línchuánɡ)上常选此段进行穿刺第十二页，共三十页。编辑课件颈内静脉(jìngmài)穿刺置管术一。前路：将左手示指和中指放在胸锁乳突肌中点、颈总动脉外侧，右手持针，针尖指向同侧乳头，针轴与冠状面呈30°～40°角，常于胸锁乳突肌的中点前缘入颈内静脉，平喉结水平。二.中路：胸锁乳突肌的胸骨头、锁骨头与锁骨上缘构成(gòuchéng)颈动脉三角，在此三角形顶点穿刺，针轴与皮肤呈30°角，针尖指向同侧乳头，一般刺入2～3cm即入颈内静脉三.后路：在胸锁乳突肌外侧缘的中下1／3交点，约锁骨上5cm处进针，针轴一般保持水平位，针尖于胸锁乳突肌锁骨头的深部指向胸骨上切迹。第十三页，共三十页。编辑课件颈内静脉(jìngmài)穿刺置管术第十四页，共三十页。编辑课件颈内静脉(jìngmài)穿刺置管术多选择右侧颈内静脉穿刺：右侧颈内静脉较粗右侧颈内静脉较直，与头臂静脉、上腔静脉几乎成一直线，而左侧较迂曲(yūqū)距上腔静脉较近，接近右心房

右侧胸膜顶稍低于左侧避免误伤胸导管

第十五页，共三十页。编辑课件颈内静脉(jìngmài)穿刺置管术

操作步骤：

1、病人仰卧、去枕。肩下垫薄枕。头尽量转向对侧。操作者站在病人头前。

2、头低位，15°～30°，使颈内静脉充盈，以便穿刺成功，且可避免并发气栓。

3、消毒(xiāodú)铺单后，找到胸锁乳突肌的锁骨端内侧缘及胸骨端外缘，用作定出穿刺点的界标。再触颈总动脉搏动点，一般采用“3”指法，即用稍稍分开的左手第二、三、四指，触摸到颈总动脉搏动点，在搏动点的外侧缘画点，连成一线，即相当于颈内静脉的走向。

第十六页，共三十页。编辑课件

4、在搏动的外侧进针，先用6号针接5ml注射器穿刺(chuāncì)，穿刺(chuāncì)方向朝向同侧乳头方向，成扇形从外向内扫描。边回吸注射器边进针，可见到回血（一般进针深度2-3cm左右）。如针已深入3～5cm，仍未见到回血，可带负压边回退，如仍然无回血，须将针回拔至皮下，改变穿刺(chuāncì)方向。

5、试穿成功后，沿相同穿刺点和穿刺方向用穿刺针穿刺，当回抽到静脉血时，表明针尖位于颈内静脉，然后减小穿刺针与额平面角度。当回抽血十分通畅时，固定针头不动。插入导引钢丝，注意插导引钢丝时不能有阻力。有阻力要重新调整位置，无阻力则插入导引钢丝过针头约5cm，退出穿刺针。

第十七页，共三十页。编辑课件

6、将导管(dǎoguǎn)套在导引钢丝外面，钢丝必须伸出导管(dǎoguǎn)尾部，用左手拿住，右手将导管(dǎoguǎn)与钢丝一起部分插入。待导管(dǎoguǎn)进颈内静脉后，边插导管(dǎoguǎn)边退出钢丝。一般成人从穿刺点到上腔静脉右心房开口处约10cm左右。第十八页，共三十页。编辑课件锁骨(suǒgǔ)下静脉穿刺置管术经锁骨下静脉穿刺置管：锁骨下静脉是腋静脉的延续(yánxù)，其上方是锁骨，下方是第1肋骨，后上方是锁骨上动脉，前斜角肌将动、静脉隔开，该静脉呈弓形向上，在锁骨中点内侧高出锁骨。常从右侧锁骨上或下穿刺，因为左侧有胸导管注入。第十九页，共三十页。编辑课件锁骨下静脉(jìngmài)穿刺置管术锁骨下路进针法：病人垂头仰卧，双肩胛(jiānjiǎ)尽量向后以增加锁骨与第1肋骨的距离。以锁骨中、外1/3交界区段，锁骨下1cm处为进针点，穿刺针紧贴锁骨后缘，指向同侧胸锁关节，边进针边回吸。当回吸血流通畅，并确定为静脉血时，即穿刺成功。锁骨上进针法：病人仰卧头低位(肩部垫小枕），头转向对侧。以胸锁乳突肌外缘与锁骨交接处为进针点，穿刺针沿该夹角的平分线，与皮肤呈15°~20°的方向边进针边回吸。此处血管较浅，为1~2cm，距离无名动脉和胸膜都较近。优点：穿刺成功率较高，但低于颈内静脉；容易固定和护理，不限制病人活动，适于较长时间置管；可用于颈动脉手术者。缺点：并发症的发生率较高，如气胸、穿破动脉等。第二十页，共三十页。编辑课件股静脉(jìngmài)穿刺置管术病人取平卧位，下肢轻微外展外旋，进针点：触摸动脉搏动最明显(míngxiǎn)处，即腹股沟皮肤皱折下1-2cm，位于动脉内侧0.5-1cm第二十一页，共三十页。编辑课件中心静脉(jìngmài)穿刺置管术

并发症及预防措施1穿破动脉——由于常用静脉离动脉都很近，且变异较大，容易损伤伴行动脉。严重者可形成(xíngchéng)血肿，引起上呼吸梗阻。因此，应严格掌握适应症，并以小针试穿。2感染——引起感染的因素是多方面的:⑴导管消毒不彻底，⑵穿刺过程中无菌操作不严格⑶术后护理不当⑷导管留置过久，在病情允许的情况下留置时间越短越好，若病情需要，最长7~10天应该拔除或重新穿刺置管。第二十二页，共三十页。编辑课件并发症及预防措施3损伤腹腔脏器——股静脉4血胸——在行锁骨下进路穿刺时，如果进针(jìnzhēn)过深易误伤锁骨下动脉，这时应立即撤针并从锁骨上压迫止血，若同时穿破胸膜势必会引起血胸。应提示外科医生及时打开胸膜探查，必要时从胸腔内缝合止血。颈内静脉穿刺尤其易损伤动脉，只要及时退针局部压迫3~5分钟可止血。改换穿刺点或经锁骨上路穿刺锁骨下静脉。第二十三页，共三十页。编辑课件并发症及预防措施5气胸——其原因主要是穿刺时针干的角度和针尖的方向不当所致。如用锁骨下进路时，针干与皮肤角度太大使针尖离开锁骨下缘，很易穿破胸膜和肺。又如作颈内静脉穿刺时，为避开颈总动脉而针尖指向过于偏外，往往会穿破胸膜顶和肺尖。如果(rúguǒ)仅为一针眼产生少量气胸不需特殊处理，可自行吸收。如果针尖在深部改变方向使破口扩大再加上正压机械通气，气胸会急剧加重甚至形成张力性气胸，所以深静脉穿刺过程中进针和退针必须是直进直退，不可在深部改变方向，应避免反复多次穿刺，穿刺后应仔细检查，必要时照胸片。

第二十四页，共三十页。编辑课件并发症及预防措施6液胸——在送管时由于导管太硬或置管不畅用力粗暴使导管穿透静脉而送入胸腔(xiōngqiāng)内，此时液体都输入胸腔(xiōngqiāng)内。其表现有以下几点：⑴从此路给药（麻醉药，肌松药等）均无效。⑵测量中心静脉压时出现负压（体外循环前不应出现负压）。⑶此路输液通畅但抽不出回血。若出现上述现象应确诊导管在胸腔内，不应再使用此通路，应另行穿刺置管。原导管不宜当时拔出，应开胸后在外科医生监视下拔除原导管，必要时从胸腔内缝合止血。第二十五页，共三十页。编辑课件并发症及预防措施7乳糜胸——损伤胸导管所致，严重者需手术治疗，应尽量选择右侧穿刺8空气栓塞——穿刺前未使病人头低位，如病人处于低血容量状态，当穿中静脉后一旦撤掉注射器与大气相通，由于心脏的舒张而将空气吸入心脏。对后天性心脏病（无心内分流(fēnliú)）的病人进入少量空气不致引起严重后果，但对有心内分流(fēnliú)的先天性心脏病病人（尤其是右向左分流(fēnliú)的紫绀病人）可能引起严重后果。穿刺时应注意避免，若在清醒状态下行深静脉穿刺，放管时应嘱病人屏气，暂停呼吸，以免发生空气栓塞。

第二十六页，共三十页。编辑课件并发症及预防措施9心律失常——因导丝进入心房或心室，刺激心内膜而引起短暂房性或室性早搏，严重者可发生(fāshēng)室颤，因此导丝置入不应超过腔静脉。10心肌穿孔——很少发生，由于导丝或导管太硬且送管太深直至右房，由于心脏的收缩而穿破心房壁（也有穿破右室壁的报道），在心脏直视手术切开心包即能发现，给予适当处理即可。但在非心脏手术或是抢救危重病人时常常引起心包填塞，如不能及时发现作出正确诊断，后果十分严重，死亡率很高。预防方法：不用劣质导管，送管不宜过深，一般送入8~10cm。第二十七页，共三十页。编辑课件并发症及预防措施11折管——由于导管质量差，术后病人躁动或作颈内静脉置管时术后颈部活动频繁而造成(zàochénɡ)，并多由导管根部折断。预防方法：⑴劣质导管一律不用，尤其是颈内静脉置管。⑵锁骨下静脉置管并妥善固定，针体应在皮外保持2~3cm并用胶布加固。第二十八