糖尿病患者合并心血管疾病诊治专家共识

糖尿病患者合并心血管疾病诊治专家共识2021背景糖尿病是心血管疾病最重要的合并疾病。中国2型糖尿病（T2DM）的患病率逐年上升，目前我国18岁以上成人糖尿病患病率达12.8%［2018年美国糖尿病学会（ADA）标准］、患病人口达1.3亿。心血管疾病（CVD）是T2DM患者的主要致死和致残病因。概述糖尿病患者冠心病的诊断与基本药物治疗识别典型心肌缺血：位于心前区的痛、闷、压迫、紧缩感或气短，可伴左肩臂不适；诱因为体力活动或情绪激动；休息或含服硝酸甘油1~5min内缓解。若轻微用力即可诱发典型症状，或数小时内反复多次发作，或1次持续10min以上，则可能存在不稳定性心绞痛或急性心肌梗死，属于急性冠脉综合征（ACS），不建议任何负荷试验，建议转心脏专科行有创冠脉造影（CAG）或CT造影（CCTA）确诊。糖尿病患者冠心病的诊断若典型症状由中等程度以上劳力所诱发，建议先行静息心电图（ECG）和超声心动图（UCG），若UCG排除左心室流出道梗阻、重度二尖瓣狭窄等则进一步做缺血负荷试验辅助诊断。首选运动核素心肌显像（药物负荷适用于运动不便者），次选活动平板（ECG呈束支阻滞、非窦性心律、基线ST段压低≥0.1mV者不适用），阳性可诊断冠心病，拟行冠脉重建治疗则建议CAG。未开展负荷试验或对负荷试验的潜在风险有顾虑，则选择CCTA辅助诊断。糖尿病患者冠心病的诊断若典型症状发生于静息状态，尤其好发于凌晨者，建议做12导联Holter，若发现与症状相关的缺血性ST‐T动态改变可诊断冠脉痉挛性心绞痛，建议进一步行CAG或CCTA确定是否存在冠脉固定狭窄及其程度。若症状不典型或无症状，但冠心病风险极高危者，建议定期行ECG和UCG，若发现病理性Q波、节段性室壁运动异常或缺血性ST‐T动态改变等可诊断冠心病，拟行冠脉重建治疗则建议CAG；无心肌缺血阳性发现者可考虑负荷核素心肌显像或CCTA辅助诊断。糖尿病患者冠心病的诊断糖尿病伴左心室射血分数<50%、缺血性卒中、外周动脉狭窄、重度肾衰竭、家族性高胆固醇血症、多项心血管危险因素或1型糖尿病达20年者为冠心病极高危人群，即使无症状也应考虑筛查冠心病，因无症状性心肌缺血甚至无痛性心肌梗死是糖尿病患者致死性冠心病风险远高于非糖尿病患者的重要原因之一。糖尿病患者冠心病的诊断因不可纠正的高出血风险或其他合并症而不适合冠脉重建治疗者，不建议CAG，若需要解剖学确诊或风险评估首选CCTA。已知冠脉广泛钙化、心律不齐、无法屏气等不建议CCTA；曾发生造影剂过敏性休克者不建议CCTA或CAG。糖尿病患者冠心病的诊断糖尿病患者一旦考虑存在冠心病，其基本药物治疗应包括以下四大类（前三类为改善预后类药物）。1.抗血小板治疗2.降胆固醇治疗3.肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS）抑制治疗4.抗心肌缺血治疗糖尿病合并冠心病患者的基本药物治疗慢性冠脉综合征（CCS）患者长期小剂量阿司匹林（75~100mg，1次/d），若不能耐受可考虑氯吡格雷75mg，1次/d替代；ACS或经皮冠脉介入治疗（PCI）后建议双联抗血小板（阿司匹林+氯吡格雷/替格瑞洛）治疗至少12个月。抗血小板治疗首选中等强度他汀类药物，低密度脂蛋白胆固醇（LDL‐C）<1.4mmol/L为首要目标、非高密度脂蛋白胆固醇（非HDL‐C）<2.0mmol/L为次级目标。降胆固醇治疗建议使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI，如雷米普利、培哚普利等）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB，如缬沙坦、氯沙坦等）类药物，尤其伴心肌梗死、左心室功能低下、高血压或慢性肾脏疾病（CKD）患者。肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS）抑制治疗（1）β受体阻滞剂（美托洛尔、比索洛尔等）：为劳力性心绞痛、心肌梗死患者的首选一线用药，目标心率55~60次/min。因该类药物可能降低患者对低血糖发作时的反应能力，应注意把握适应证。（2）硝酸酯类：为各种类型心绞痛患者的一线药物，冠脉血管重建治疗后或心绞痛已稳定控制者不建议长期使用。（3）钙拮抗剂：为单纯或合并痉挛性心绞痛患者的一线药物。非二氢吡啶类钙拮抗剂（如地尔硫䓬）与β受体阻滞剂联合应用时需注意对心律的影响，二氢吡啶类钙拮抗剂尽可能选择长效制剂（如氨氯地平、非洛地平等）。（4）尼可地尔：为心绞痛的二线药物，常规用法5mg，3次/d，适用于无论是否行血运重建的患者治疗微血管心绞痛、小血管心绞痛和难治性心绞痛等，糖尿病患者更易出现微血管病变。（5）盐酸曲美他嗪：为劳力型心绞痛的二线药物，常规用法20mg，3次/d。抗心肌缺血治疗糖尿病合并心血管疾病的血压管理（一）糖尿病合并CVD降压目标<130/80mmHg，若不能耐受可放宽到<140/90mmHg。（二）糖尿病合并高血压，降压药物首选ACEI或ARB。（三）若血压≥160/100mmHg、高于目标血压20/10mmHg者，或单药治疗未达标者应联合降压治疗。（四）糖尿病合并冠心病患者，降压药物加用β受体阻滞剂。（五）糖尿病合并慢性射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）患者，降压优先选择血管紧张素受体‐脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、ACEI（不能耐受者可使用ARB）、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂。血压管理（六）建议家庭血压监测（HBPM）1.家庭血压的平均值≥135/85mmHg时可以确诊高血压，或血压尚未控制。2.使用经过国际标准方案认证的上臂式示波法全自动电子血压计。3.对初诊高血压患者，治疗早期或虽经治疗但血压尚未达标患者，每天早、晚各测血压2~3遍，间隔1min，取平均值；就诊前连续测量5~7d；血压控制良好时，每周测量至少1d。血压管理（七）建议动态血压监测（ABPM）1.动态血压诊断高血压的标准：24h平均收缩压/舒张压≥130/80mmHg、白天≥135/85mmHg或夜间≥120/70mmHg。2.新近发现血压升高，诊室血压在1、2级高血压范围内，即140~179/90~109mmHg；或者伴家庭血压<135/85mmHg者。3.未服用降压药，诊室血压<140/90mmHg，但家庭血压≥135/85mmHg，或诊室或家庭血压120~139/80~89mmHg，但出现了靶器官损害，如蛋白尿、左心室肥厚、腔隙性脑梗死等，而无血脂异常、吸烟等其他心血管危险因素。血压管理（七）建议动态血压监测（ABPM）4.确诊高血压并已接受降压治疗者，若≥3种降压药物足量治疗，血压仍未达标，即多次测得诊室血压平均值仍≥140/90mmHg，或家庭血压平均值≥135/85mmHg。5.确诊高血压并已接受降压治疗者，若多次测量的诊室血压平均值<140/90mmHg，或家庭血压<135/85mmHg，仍发生了心脑血管并发症，如卒中、心力衰竭、心肌梗死、肾功能不全等，或新出现了靶器官损害，如蛋白尿、左心室肥厚、腔隙性脑梗死等，或靶器官损害进行性加重。6.血压波动较大，或怀疑体位性低血压、餐后低血压、继发性高血压等。血压管理（八）糖尿病自主神经病变或血容量下降者、超过70岁、虚弱老年人，降压治疗应注意体位性低血压，避免使用可能加重病情的α受体阻滞剂和利尿剂。血压管理糖尿病合并心血管病的血脂管理糖尿病患者动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）危险分层注：危险分层主要依据2016年中国成人血脂异常防治指南、欧洲心脏病学学会指南及美国心脏病学学会指南；主要危险因素包括高血压、血脂异常、吸烟、肥胖、早发冠心病家族史；靶器官损害包括蛋白尿、肾功能损害、左心室肥厚或视网膜病变建议糖尿病患者检测空腹血脂水平：总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL‐C）、LDL‐C、非HDL‐C、载脂蛋白B（ApoB）。糖尿病合并ASCVD极高危患者血脂目标：LDL‐C较基线降低至少50%，且LDL‐C<1.4mmo/L（55mg/dl）。次级目标非HDL‐C<2.0mmol/L（80mg/dl）。糖尿病合并ASCVD高危患者血脂目标：LDL‐C较基线降低至少50%，且LDL‐C<1.8mmo/L（70mg/dl）。次级目标非HDL‐C<2.6mmol/L（100mg/dl）。20~39岁糖尿病合并心血管病中危患者血脂目标：LDL‐C目标<2.6mmol/L（<100mg/dl），次级目标为非HDL‐C<3.4mmol/L（130mg/dl）。血脂检测和治疗目标1.建议所有糖尿病患者采取健康生活方式，包括健康饮食、规律运动、控制体重、戒烟、限制饮酒。如生活方式不能使血脂达到目标，采用下述措施。2.建议采用中等强度他汀类药物作为调脂治疗首选药物。3.当他汀类不能使LDL‐C达标时，建议联合使用依折麦布。4.当他汀类联合依折麦布不能使LDL‐C达标时，如果为CVD极高危患者，建议联合前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂（依洛尤单抗、阿利西尤单抗）。5.CVD高危/极高危患者，在接受严格生活方式干预及他汀类治疗基础上，如果TG>2.3mmol/L，倾向于使用大剂量二十碳五烯酸乙酯（2g，2次/d）进一步降低CVD风险。6.CVD高危/极高危患者，在接受严格生活方式干预及他汀类治疗基础上，如果TG>2.3mmol/L，可考虑使用贝特类进一步降低ASCVD风险。7.不建议吉非罗齐与他汀类药物联合使用。降脂治疗手段糖尿病肾病合并CVD的心血管药物选择ACEI或ARB是轻中度糖尿病肾病［估算的肾小球滤过率（eGFR）≥30ml·min-1·1.73m-2，尿蛋白与肌酐比值（UACR）>30mg/g］合并高血压一线用药；不建议ACEI和ARB两药联用。重度肾功能受损患者（eGFR<30ml·min-1·1.73m-2）RAAS抑制剂慎用；用药后血肌酐超过基础值30%可考虑减量，超过50%应停药。RAAS抑制剂轻中度糖尿病肾病（eGFR≥30ml·min-1·1.73m-2）合并心力衰竭患者，倾向于使用沙库巴曲缬沙坦。ARNI应用于高血压合并糖尿病肾病各期患者联合降压治疗；重度肾功能受损（eGFR<30ml·min-1·1.73m-2），建议首选长效CCB降压；对糖尿病肾病合并心力衰竭患者，如血压控制不满意，建议联合使用氨氯地平或非洛地平控制血压，禁用非二氢吡啶类CCB。钙离子通道阻滞剂（CCB）可应用于糖尿病肾病各期的患者，反复低血糖发作慎用。对于心力衰竭患者，建议使用美托洛尔缓释剂型、比索洛尔和卡维地洛；美托洛尔和卡维地洛无需根据肾功能损害程度进行剂量调整；比索洛尔在轻中度肾功能不全患者不需要调整剂量，重度肾功能不全患者，每日剂量不超过10mg。β受体抑制剂既可以联合降压，也可以改善糖尿病肾病心力衰竭患者症状。eGFR<30ml·min-1·1.73m-2糖尿病肾病患者建议使用袢利尿剂，不建议噻嗪类利尿剂。利尿剂难治性高血压患者，可考虑醛固酮受体拮抗剂螺内酯联合降压，需注意高钾风险，尤其是eGFR<45ml·min-1·1.73m-2或基线血K+≥4.5mmol/L患者；轻中度（eGFR≥30ml·min-1·1.73m-2）糖尿病肾病合并HFrEF患者，建议醛固酮受体拮抗剂与ACEI/ARB/ARNI和β受体抑制剂联用；ACEI/ARB/ARNI和醛固酮受体拮抗剂联合用药期间必须监测肾功能和血钾浓度。醛固酮受体拮抗剂可与其他降压药联合使用降压，禁用于体位性低血压和心力衰竭患者。α受体阻滞剂需要抗血小板治疗的轻中度肾功能不全患者，推荐阿司匹林、氯吡格雷和替格瑞洛抗血小板治疗；合并重度肾功能不全患者（eGFR<30ml·min-1·1.73m-2），不推荐替格瑞洛。需要抗凝治疗的中度或重度CKD患者，直接凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂需减量；对终末期肾病或透析患者，可使用华法林或者阿哌沙班，不推荐其他抗凝药物。抗栓治疗糖尿病患者的抗血小板和抗凝治疗在ASCVD患者二级预防中，推荐低剂量（75~100mg）阿司匹林。氯吡格雷可用于阿司匹林耐受性不佳的患者。高危患者如既往1~3年内ST段抬高型心肌梗死病史，且出血风险低危者，可考虑联合替格瑞洛。ACS患者和PCI患者建议低剂量阿司匹林联合一种P2Y12作为双联抗血小板治疗，通常疗程为12个月，可根据出血风险适当缩短或延长。对于有中低危心血管风险的糖尿病患者，不建议使用阿司匹林进行一级预防。对于年龄在40~70岁，心血管风险高危/极高危的糖尿病患者，出血风险低危时，可考虑使用阿司匹林一级预防。所有患者抗栓治疗前，均需评估出血风险，并注意纠正出血危险因素。建议糖尿病是非瓣膜病心房颤动（房颤）患者缺血性卒中的危险因素。所有患者进行CHA2DS2‐VSC评分，建议给予非维生素K拮抗剂口服抗凝药物（NOAC）或华法林［国际标准化比值（INR）2.0~3.0］。NOAC包括达比加群、利伐沙班、阿哌沙斑和艾哆沙班。NOAC处方时应仔细评估肾功能，以避免药物清除减少所导致的药物过量。合并重度二尖瓣狭窄及人工机械瓣置换瓣术后的房颤患者建议给予华法林。建议合并糖尿病视网膜病变的患者，如因CVD具有使用阿司匹林、抗凝和溶栓的适应证，可以常规治疗。但目前缺乏双联抗血小板治疗下糖尿病视网膜病变出血风险的证据。糖尿病患者合并视网膜病变已发生出血并发症时，抗栓治疗需个体化评估。有症状的颈动脉狭窄或>50%的无症状颈动脉狭窄，应长期抗血小板治疗。合并下肢动脉疾病患者包括进行血运重建的患者，应长期抗血小板治疗，低剂量阿司匹林或氯吡格雷。植入支架的患者可双联抗血小板治疗1个月。建议糖尿病合并慢性心力衰竭的管理心力衰竭的诊断主要根据症状、体征、钠尿肽、心脏结构的变化。根据左心室射血分数（LVEF），慢性心力衰竭可分为射血分数保留的心力衰竭（HFpEF），LVEF≥40%和HFrEF，LVEF<40%。心力衰竭常见症状包括呼吸困难、乏力倦怠和水肿等。在随访中注意观察有无心力衰竭的恶化，包括上述症状恶化，有无体重增加（3d增加2kg），利钠肽水平升高等。还需监测肾功能和电解质等。HFrEF患者如能耐受均应使用能够改善预后的药物治疗，包括RAAS抑制剂（ACEI/ARB）、或ARNⅠ、β受体阻滞剂和螺内酯等。原则为从小剂量开始，逐渐递增，直至达到最大的耐受剂量或目标剂量。长期坚持足量药物治疗对于改善慢性心力衰竭患者预后至关重要。HFrEF患者推荐使用钠‐葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT‐2i）。有心力衰竭症状和体征者可使用利尿剂。糖尿病合并慢性心力衰竭的管理HFrEF常用药物及剂量老年人心血管用药不推荐阿司匹林作为高龄糖尿病患者ASCVD的一级预防用药。非瓣膜性房颤有抗凝指征应给予口服抗凝药，推荐NOAC优于华法林，以降低出血风险。高龄患者降压治疗建议小剂量单药起始治疗，首选利尿剂和钙拮抗剂。推荐中等强度他汀类用于高龄老年人ASCVD二级预防，必要时联合依折麦布和PCSK9抑制剂。可考虑中等强度他汀类用于高龄老年人ASCVD一级预防。如需使用β受体阻滞剂，应从小剂量开始，注意监测心率。高龄（≥75岁）老年人心血管用药T2DM合并CVD患者的血糖控制目标根据患者的年龄、病程、合并CVD的严重程度、低血糖风险等情况确定个体化糖化血红蛋白（HbA1c）控制目标。应特别注意防范低血糖。年龄<65岁、糖尿病病程<10年、预期存活期>15年、无严重CVD［如心力衰竭A期（前心力衰竭阶段）、B期（前临床心力衰竭阶段）或C期（临床心力衰竭阶段）或仅合并高血压、缺血性卒中］者，推荐HbA1c控制目标<7%。糖尿病病程>10年、预期存活期5~15年、伴严重CVD［如合并ASCVD、心力衰竭C期（临床心力衰竭阶段）或D期（终末期心力衰竭阶段）拟进行进一步治疗（左心室辅助装置、移植）］者，推荐HbA1c控制目标7%~8%。高龄（>75岁）、糖尿病病程>10年、预期存活期<5年伴严重CVD者，推荐HbA1c控制目标8%~9%，但需避免高血糖所造成的直接损害。T2DM合并CVD患者的血糖控制目标T2DM合并CVD患者的生活方式干预1.膳食中碳水化合物所提供的能量占总能量的50%~65%；增加全谷物、杂粮、杂豆和薯类的摄入，游离糖的摄入不超过总能量的10%；脂肪提供的能量占20%~30%，饱和脂肪酸摄入量不超过饮食总能量的7%；蛋白质的摄入量占供能比的15%~20%。2.每天钠盐摄入量不高于6g，适当补钾。3.每周与心肺功能相匹配的运动5次，每次至少30min。如无禁忌证，每周最好进行2~3次抗阻运动（两次锻炼间隔≥48h）。中老年患者要根据身体状况坚持进行身体活动，避免久坐不动。生活方式干预4.空腹血糖>16.7mmol/L、反复低血糖或血糖波动较大、有糖尿病酮症酸中毒等急性代谢并发症、合并急性感染、增殖性视网膜病变、严重肾病、严重心脑血管疾病（不稳定性心绞痛、严重心律失常、一过性脑缺血发作）等情况下禁忌运动。5.建议患者戒烟，减少被动吸烟。限制酒精摄入，男性每日饮用酒精量<25g，女性每日饮用酒精量<15g。每周不超过2次。6.维持理想体重指数（BMI）（20~23.9kg/m2），纠正腹型肥胖（男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm）。超重/肥胖患者3~6个月减少初始体重的5%~10%，消瘦者应通过合理的营养计划达到并长期维持理想体重。7.保持乐观和积极的生活态度有助于降低冠心病的发病和死亡。生活方式干预肥胖的T2DM合并CVD患者的体重管理1.通过减少热量摄入和增加体力活动来减轻体重有助于降低肥胖的T2DM合并CVD患者的血压和甘油三酯，控制血糖及改善其他ASCVD风险因素。2.每次随访应计算并记录BMI，如存在心力衰竭或不明原因的显著体重变化，需要增加评估次数。3.肥胖管理策略包括饮食、运动、行为治疗、药物治疗和代谢手术。减重目标通常设定为3~6个月内减少初始体重的5%~10%并长期维持。通过强化生活方式干预达到500~750kcal/d（1kcal=4.184kJ）的能量负平衡，可以获得显著的减重效果。体重管理4.针对肥胖的药物治疗和代谢手术仅作为强化生活方式干预效果不佳时的辅助手段。5.肥胖的T2DM合并CVD患者在选择降糖药物时，需要同时考虑药物对体重和CVD的影响：（1）SGLT‐2i、胰高血糖素样肽1受体激动剂（GLP‐1RA）、二甲双胍、α‐糖苷酶抑制剂可不同程度地减轻体重；（2）已明确合并ASCVD的患者，应考虑优先选用对血糖和体重控制有益，且证实有心血管获益的SGLT‐2i或GLP‐1RA；合并心力衰竭的患者，优先选用SGLT‐2i。6.选择代谢手术时，需要经过多学科专家充分评估风险获益比之后决定。体重管理降糖药物对体重及心血管疾病的影响T2DM合并CVD患者的一线降糖药物选择T2DM合并CVD降糖药物治疗路径T2DM合并CVD患者降糖药物联合治疗的优化方案1.对于T2DM合并CVD患者，无论基线HbA1c或个体化HbA1c目标值如何，建议在二甲双胍基础上联合具有心血管获益证据的降糖药物。2.T2DM合并ASCVD患者可优先考虑联合经证实可带来心血管获益的GLP‐1RA（利拉鲁肽、度拉糖肽）或SGLT‐2i（恩格列净、卡格列净），以减少心血管事件。3.