纤维支气管镜在ICU的应用

内镜的发展史1853年Desormeanx内镜（endoscope）1867年Akussmanl用Desormeanx的内镜进行食管检查1897年killian使用食管镜成功的从气道内取出骨性异物，被称为“气管支气管镜之父”1962年池田茂人引进了玻璃纤维照明以改进硬支气管镜检查，开创了纤维支气管镜技术现在：纤维支气管镜、电子支气管镜、电视硬支气管镜共用本文档共56页；当前第1页；编辑于星期一\18点24分光导纤维束支气管镜远端的放大图像支气管镜示意图本文档共56页；当前第2页；编辑于星期一\18点24分纤支镜构照图本文档共56页；当前第3页；编辑于星期一\18点24分纤维支气管镜下的正常气管结构正常气管的结构：气管位于食管前方，上接环状软骨，经颈部正中下行入胸腔，在胸骨角平面，平对第4胸椎体下缘水平分为左、右主支气管。全长：10-13cm分段：颈、胸两部，横径比前后径大25%，约15-20mm支气管镜检的定位标志：气管隆嵴本文档共56页；当前第4页；编辑于星期一\18点24分气管支气管的分段本文档共56页；当前第5页；编辑于星期一\18点24分

气管支气

管分段图支气管树图谱本文档共56页；当前第6页；编辑于星期一\18点24分气管支气管的分段肺段支气管再往下分为细支气管、终末细支气管、呼吸性细支气管本文档共56页；当前第7页；编辑于星期一\18点24分支气管镜下气管支气管的正常的表现会厌本文档共56页；当前第8页；编辑于星期一\18点24分声门本文档共56页；当前第9页；编辑于星期一\18点24分声门本文档共56页；当前第10页；编辑于星期一\18点24分气管本文档共56页；当前第11页；编辑于星期一\18点24分隆突本文档共56页；当前第12页；编辑于星期一\18点24分右上叶本文档共56页；当前第13页；编辑于星期一\18点24分右上叶尖段本文档共56页；当前第14页；编辑于星期一\18点24分右上叶后段本文档共56页；当前第15页；编辑于星期一\18点24分右上叶前段本文档共56页；当前第16页；编辑于星期一\18点24分右中间干本文档共56页；当前第17页；编辑于星期一\18点24分右中叶本文档共56页；当前第18页；编辑于星期一\18点24分右下叶背段本文档共56页；当前第19页；编辑于星期一\18点24分右基底干本文档共56页；当前第20页；编辑于星期一\18点24分右下叶前基底段本文档共56页；当前第21页；编辑于星期一\18点24分右下叶外基底段本文档共56页；当前第22页；编辑于星期一\18点24分右下叶后基底段本文档共56页；当前第23页；编辑于星期一\18点24分左主支气管本文档共56页；当前第24页；编辑于星期一\18点24分左上叶支气管本文档共56页；当前第25页；编辑于星期一\18点24分左上叶上部（1）本文档共56页；当前第26页；编辑于星期一\18点24分左上叶上部（2）本文档共56页；当前第27页；编辑于星期一\18点24分左舌叶本文档共56页；当前第28页；编辑于星期一\18点24分左下叶支气管本文档共56页；当前第29页；编辑于星期一\18点24分左下叶背段本文档共56页；当前第30页；编辑于星期一\18点24分左下叶基底干本文档共56页；当前第31页；编辑于星期一\18点24分左下叶内前基底段本文档共56页；当前第32页；编辑于星期一\18点24分左下叶外基底段本文档共56页；当前第33页；编辑于星期一\18点24分左下叶后基底段本文档共56页；当前第34页；编辑于星期一\18点24分支气管镜下气管支气管常见异常的表现本文档共56页；当前第35页；编辑于星期一\18点24分本文档共56页；当前第36页；编辑于星期一\18点24分本文档共56页；当前第37页；编辑于星期一\18点24分本文档共56页；当前第38页；编辑于星期一\18点24分本文档共56页；当前第39页；编辑于星期一\18点24分本文档共56页；当前第40页；编辑于星期一\18点24分本文档共56页；当前第41页；编辑于星期一\18点24分本文档共56页；当前第42页；编辑于星期一\18点24分适应症–诊断观察喉、气管、支气管：损伤、咯血定位、肺不张原因、肿瘤、粘膜改变（支气管侵袭性曲霉菌）、分泌物性状、支气管食道瘘。支气管肺泡灌洗（细胞学、革兰氏染色、致病菌培养）：支气管肺感染、肿瘤、结核病、肺泡蛋白沉着症、肺泡出血。经纤支镜肺活检：真菌、结核、肿瘤、血管炎本文档共56页；当前第43页；编辑于星期一\18点24分适应症–治疗协助气管插管、换管、拔管吸除血块及浓稠分泌物去除支气管异物支气管胸膜瘘封堵气管狭窄扩张局部用药本文档共56页；当前第44页；编辑于星期一\18点24分相对禁忌症不能纠正的凝血功能异常机械通气需要高PEEP时的TBLB。进食后心肺功能级不稳定本文档共56页；当前第45页；编辑于星期一\18点24分气管导管尺寸在非插管病人仅占全部气管面积的10–15%。5.7mm纤支镜占9mm气管插管面积的40%占7mmtrachealtube的66%。

因此，操作前应充分考虑插管导管内径及纤支镜外径。气管导管会对纤支镜造成损伤，特别是当纤支镜回撤时，边缘锐利的导管前端易损伤纤支镜。应使用润滑剂.46本文档共56页；当前第46页；编辑于星期一\18点24分机械通气设置术前、术中及术后的短时间内尽量给与100%的氧浓度。一般设置成控制通气模式.PSB模式常不能保持充分的通气。带隔膜孔的延长管可在机械通气的同时进行纤支镜检查。47本文档共56页；当前第47页；编辑于星期一\18点24分注意安全性?5.7-mm支气管镜通过8-mm内径气管导管截面积减少66%.吸气压升高高PEEP增加气压伤风险感染播散的风险本文档共56页；当前第48页；编辑于星期一\18点24分纤维支气管镜是ICU重要的诊治工具和普通病房的区别对象：多为气管插管患者目的：围绕气道管理和明确病原菌，而不在肺部疾病诊断方面。内容重点：ICU内，尤其是气管插管患者的纤维支气管镜操作本文档共56页；当前第49页；编辑于星期一\18点24分ICU中纤支镜应用及并发症的防治本文档共56页；当前第50页；编辑于星期一\18点24分操作注意事项麻醉充分，必要时追加麻药，控制总量。先健侧后患侧，病灶不明确时，先右侧后左侧操作过程始终要保持视野位于支气管腔中央操作过程始终密切关注生命征、血氧相关指标本文档共56页；当前第51页；编辑于星期一\18点24分诊断方面应用肺部感染肺部阴影：感染？非感染？感染性病变细菌？真菌？获取病原学的较理想方法：经纤维支气管镜肺泡灌洗（BAL）经纤维支气管镜保护性毛刷刷检（PSB）本文档共56页；当前第52页；编辑于星期一\18点24分诊断方面应用气管食管瘘诊断和定位出血评估气道损伤、气道梗阻的判定本文档共56页；当前第53页；编辑于星期一\18点24分治疗方面的应用纤维支气管镜引导下普通气管插管途径：经口、经鼻（男性7.5号，女性7号）优点：直视下保证安放部位的准确禁忌症：呼吸暂停或者接近停止安插双腔气管插管更换气管插管解除大气道梗阻；痰液粘稠量多、坏死组织脱落、血凝块堵塞、异物肺不张治疗（支气管吸引、支气管灌洗）本文档共56页；当前第54页；编辑于星期一\18点24分操作并发症及其防治麻药过敏询问过敏史使用1%-2%利多卡因，最大量为400mg，多次小剂量追加高浓度吸氧，保持气道通畅肌注地塞米松、肾上腺素、异丙嗪出血预防：PLT、凝血全套、做好麻醉治疗：安静休息、肾上腺素局部注射、止血药低氧血症高浓度吸氧、缩短检查时间本文档共56页；当前第55页