第十三章胸部损伤一二节

第十三章

胸部损伤患者的护理本文档共48页；当前第1页；编辑于星期三\14点4分授课内容：第一节胸部损伤第二节脓胸（略）授课教师：赵美娜班级：2011护理1.2授课日期：2012.10.24（3.4节）本文档共48页；当前第2页；编辑于星期三\14点4分授课内容：第一节胸部损伤第二节脓胸（略）授课教师：赵美娜班级：2011护理3授课日期：2012.10.30（3.4节）本文档共48页；当前第3页；编辑于星期三\14点4分课堂内容第一节胸部损伤肋骨骨折气胸血胸第二节脓胸（略）本文档共48页；当前第4页；编辑于星期三\14点4分课程目标掌握：肋骨骨折，损伤性气胸，血胸的护理措施熟悉：肋骨骨折，损伤性气胸，血胸的概述及护理评估了解：护理问题重点：反常呼吸，纵隔扑动的概念难点：多根多处肋骨骨折及气胸的处理措施本文档共48页；当前第5页；编辑于星期三\14点4分胸部的生理解剖胸部是由胸壁、胸膜和胸腔内器官三部分组成。作用：支撑保护内脏，参与呼吸功能本文档共48页；当前第6页；编辑于星期三\14点4分骨性胸廓由胸椎、胸骨及连在其上的十二对肋骨构成。本文档共48页；当前第7页；编辑于星期三\14点4分【解剖生理】：胸膜壁胸膜、脏胸膜胸膜腔：密封腔隙负压：-8~-10cmH2O维持呼吸正常、防止肺萎缩本文档共48页；当前第8页；编辑于星期三\14点4分胸腔分为右肺间隙、纵隔和左肺间隙。纵隔：不是一个器官，而是一个解剖的区域两侧胸膜腔压力平衡本文档共48页；当前第9页；编辑于星期三\14点4分【胸部损伤分类、病生】分类标准：胸膜腔是否与外界相通？闭合性损伤开放性损伤本文档共48页；当前第10页；编辑于星期三\14点4分第一节肋骨骨折肋骨的完整性和连续性中断最常见的胸部损伤多见于第4---7肋骨1437本文档共48页；当前第11页；编辑于星期三\14点4分肋骨的特点：4～7肋长而薄，固定、易折断1～3肋粗短，且有锁骨、肩胛骨及胸肌保护，不易折断8～10肋长，前端有肋软骨形成肋弓11～12肋前端游离，弹性较大本文档共48页；当前第12页；编辑于星期三\14点4分一、病因1.外来暴力：直接暴力、间接暴力（钝器撞击、跌倒、胸部前后挤压）2.病理性骨折：恶性肿瘤、营养不良、长期激素治疗3.老年人骨质疏松：咳嗽、打喷嚏本文档共48页；当前第13页；编辑于星期三\14点4分二、病理生理单单单多一般对呼吸影响不大多根多处肋骨骨折连枷胸（反常呼吸运动）骨折断端刺破壁胸膜和肺组织

气胸、血胸、皮下气肿或引起咳血痰、咯血骨折断端刺破肋间血管

出血撕破动脉引起喷射性出血本文档共48页；当前第14页；编辑于星期三\14点4分※连枷胸（反常呼吸运动）多根、多处肋骨骨折，特别是前侧局部胸壁，可因失去完整肋骨的支撑而软化，吸气时，软化区的胸壁内陷；呼气时，该区胸壁向外鼓出；此类胸廓称为连枷胸若软化去范围大，纵隔左右扑动，缺氧和二氧化碳潴留本文档共48页；当前第15页；编辑于星期三\14点4分三.护理评估（一）健康史评估有无胸部外伤史，外力性质，作用部位，受伤后急救及治疗过程本文档共48页；当前第16页；编辑于星期三\14点4分（二）身体状况1、胸痛：主要症状2、呼吸困难3、咯血4、休克shock本文档共48页；当前第17页；编辑于星期三\14点4分（二）身体状况体征：局部压痛、肿胀，有时可触及骨折断端及骨摩擦感，反常呼吸运动，皮下气肿。本文档共48页；当前第18页；编辑于星期三\14点4分（三）心理状况一般患者情绪较稳定，当出现反常呼吸，气急，甚至呼吸困难时，患者可表现出紧张，烦躁及恐惧的情绪反应本文档共48页；当前第19页；编辑于星期三\14点4分（四）辅助检查实验室检查：血常规影像学检查：X线/CT本文档共48页；当前第20页；编辑于星期三\14点4分四.处理原则闭合性肋骨骨折：固定胸廓止痛处理反常呼吸：牵引固定，加压包扎建立人工气道应用抗生素本文档共48页；当前第21页；编辑于星期三\14点4分宽胶布固定的方法：由下向上叠瓦式固定，后起健侧脊柱旁，前方越过胸骨。宽约7~8cm，长病人胸围2/3，固定2~3周本文档共48页；当前第22页；编辑于星期三\14点4分止痛缓解疼痛：最常用，肋间神经阻滞法，椎骨旁肋骨神经注射2%利多卡因2～4ml，须包括骨折上、下各二根肋间神经固定胸廓深呼吸本文档共48页；当前第23页；编辑于星期三\14点4分牵引本文档共48页；当前第24页；编辑于星期三\14点4分软钢丝

骨科普通钢板等记忆合金肋骨骨折内固定接骨板抓握式肋骨环抱接骨板：粉碎性骨折

又称肋骨爪形钢板

本文档共48页；当前第25页；编辑于星期三\14点4分四.处理原则开放性肋骨骨折清创与固定胸膜腔闭式引流术：用于胸膜穿破者预防感染本文档共48页；当前第26页；编辑于星期三\14点4分五.护理问题1.疼痛与胸部损伤肋骨骨折有关2.气体交换受损与胸部损伤所致多根多处肋骨骨折引起反常呼吸有关3.清理呼吸道无效与局部疼痛所致不敢呼吸有关4潜在并发症肺炎脓胸等本文档共48页；当前第27页；编辑于星期三\14点4分六.护理措施维持有效气体交换减轻疼痛预防感染现场急救清理呼吸道分泌物密切观察固定药物止痛协助或指导病人咳嗽密切观察体温有效咳嗽注意开放性损伤患者合理使用抗生素本文档共48页；当前第28页；编辑于星期三\14点4分概念：胸膜腔内积气称为气胸。损伤性气胸：外伤导致胸膜腔内积气分类闭合性气胸开放性气胸张力性气胸

气胸气胸本文档共48页；当前第29页；编辑于星期三\14点4分一.闭合性气胸一）概念：空气经肺或胸壁的伤道进入胸膜腔，伤道迅速闭合，不再有气体进入胸膜腔，胸膜腔与大气不相通。（二）特点：多是肋骨骨折的并发症、不再继续漏气胸膜腔内压增高，仍＜大气压，患侧肺部分萎陷本文档共48页；当前第30页；编辑于星期三\14点4分二、开放性气胸（一）概念

胸壁有开放性伤口，胸膜腔与外界大气相通，呼吸时空气可经伤口自由出入胸膜腔，引起纵隔摆动，甚至出现呼吸、循环功能严重障碍。本文档共48页；当前第31页；编辑于星期三\14点4分（二）特点

继续漏气。空气出入量与胸壁裂口大小有密切关系。

裂口＜气管口径，出入空气量较少，伤侧肺可能有部分呼吸功能。裂口＞气管口径，出入量多，伤侧肺完全萎陷，丧失呼吸功能。本文档共48页；当前第32页；编辑于星期三\14点4分

病理生理1.患侧胸膜腔压力改变，纵隔健侧移位，患侧肺萎陷。2.纵隔扑动（随呼吸），影响腔静脉回流3.部分空气随呼吸在肺内重复交换，加重缺氧本文档共48页；当前第33页；编辑于星期三\14点4分三、张力性气胸（一）概念：又称高压性气胸，伤后伤口与胸膜腔相通，且形成活瓣，致吸气时空气从裂口进入胸膜腔内，呼气时活瓣关闭，空气只能进入而不能排出，腔内随着空气的不断增多，压力越来越大，病人出现进行性呼吸困难，大汗淋漓，休克等。本文档共48页；当前第34页；编辑于星期三\14点4分（二）病因肺大疱的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂，医源性。本文档共48页；当前第35页；编辑于星期三\14点4分病理生理1.患侧胸膜腔高压，患侧肺严重萎陷，纵隔向健侧挤压肺组织，影响腔静脉回流。2.皮下气肿本文档共48页；当前第36页；编辑于星期三\14点4分闭合性气胸开放性气胸张力性气胸病因胸膜腔压力特点伤口临床表现肋骨骨折

<大气压不再继续发展闭合性伤口中度以上不同程度呼吸困难锐器火器弹片=大气压继续漏气开放性伤口伤侧肺完全萎陷呼吸困难、紫绀休克肺大疱肺裂伤支气管破裂>大气压进行性呼吸困难伤口形成活瓣极度呼吸困难、紫绀休克，胸穿有高压气体向外冲三种气胸比较本文档共48页；当前第37页；编辑于星期三\14点4分

1.小量气胸：无需治疗，1~2周自行吸收。2.大量气胸：胸穿、胸膜腔闭式引流。

3.抗感染。处理原则本文档共48页；当前第38页；编辑于星期三\14点4分四.护理评估（一）健康史（二）身体状况（三）心理状况（四）辅助检查本文档共48页；当前第39页；编辑于星期三\14点4分（二）身体状况1.闭合性气胸小量气胸：无明显症状。大量气胸：胸闷、胸痛、气促、气管移位、伤侧叩诊呈鼓音、听诊呼吸音减弱。胸部x线检查：肺萎陷、胸膜腔积气、积液。本文档共48页；当前第40页；编辑于星期三\14点4分2.开放性气胸

1.症状2.体征3.胸部X线检查胸壁见到一吮吸性伤口而在呼吸时发出“嘶嘶”声。胸部及颈部皮下可触及捻发音，气管、心脏向健侧移位。伤侧叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。胸闷、胸痛、气促、呼吸困难、发绀明显、休克伤侧肺萎陷、气管及心脏向健侧移位。

本文档共48页；当前第41页；编辑于星期三\14点4分3.张力性气胸1.症状

极度呼吸困难、大汗淋漓、发绀明显、烦躁不安、昏迷、休克、窒息。2.

体征气管和心影向健侧偏移，伤侧胸部饱满，呼吸幅度减小，皮下气肿，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失。3.胸部x线检查

肺萎缩、大量积气、气管和心脏移向健侧。本文档共48页；当前第42页；编辑于星期三\14点4分五.护理措施1.开放气胸急救处理紧急封闭伤口抽气减压立即减压排气2.张力性气胸急救处理插针排气患侧锁骨中线与第2肋间交界处本文档共48页；当前第43页；编辑于星期三\14点4分五.护理措施2.维持呼吸功能保持呼吸道通畅给氧鼓励咳嗽，深呼吸必要时气管切开本文档共48页；当前第44页；编辑于星期三\14点4分3.专科处理（1）清创缝合（2）胸膜腔闭式引流（3）剖胸探查（4）预防及处理并发症：给氧输血补液抗休克应用抗生素鼓励咳嗽，深呼吸，早下床活动本文档共48页；当前第45页；编辑于星期三\14点4分4.健康指导（1）向患者解释呼吸和排痰的重要性（2）合理膳食（3）预防感冒（4）加强锻炼本文档共48页；当前第46页；编辑于星期三\14点4分一、定义

胸部损伤引起胸膜