儿童肺部结核病的影像学表现

关于儿童肺部结核病的影像学表现第1页，讲稿共43页，2023年5月2日，星期三概述全世界每年死于结核病人数为2百万，每年新发现结核病人数为8百万。全球结核感染人数20亿，约占三分之一。结核感染高发区：南亚、中国、印度、非洲、拉丁美洲。中国目前结核感染人数3.3亿，现有结核病人数600万。0~14岁儿童结核感染率6%～9％。每年3月24日为世界结核病日。第2页，讲稿共43页，2023年5月2日，星期三概述结核病是由结核杆菌引起的慢性感染性疾病；结核病的早期诊断最为重要；原发性肺结核是儿童最常见的结核病类型。第3页，讲稿共43页，2023年5月2日，星期三病因结核病(tuberculosis)是由结核杆菌引起的慢性感染性疾病。抗酸染色为红色-抗酸杆菌。人型结核杆菌、牛型结核杆菌是对人类致病的最主要的两型结核杆菌。第4页，讲稿共43页，2023年5月2日，星期三流行病学结核的主要传播途径为呼吸道，小儿吸入带结核菌的飞沫或尘埃后即可引起感染，经消化道、皮肤和胎盘少见。常见的传播源为家庭成员、密切接触的亲属、保姆、邻居，尤其是哺乳期母亲患开放型肺结核。第5页，讲稿共43页，2023年5月2日，星期三发

病

机

制抗酸杆菌致敏T淋巴细胞（细胞免疫，4-8周）释放cytokines/lymphokines激活巨噬细胞吞噬和杀灭结核杆菌进入体内（胞内寄生）第6页，讲稿共43页，2023年5月2日，星期三小儿结核病特点重症感染多；组织与器官对结核杆菌高度敏感；

1.肺内表现：原发病灶周围有广泛的炎症反应；

2.肺外表现：结节性红斑、多发性浆膜炎等；

3.PPD反应大多呈强阳性反应。第7页，讲稿共43页，2023年5月2日，星期三小儿结核病特点淋巴系统广泛波及；全身播散倾向；肺部原发病灶部位特殊；大多数预后良好，以吸收钙化痊愈；大多有明确的结核接触史；年龄越小，PPD试验的价值越大。第8页，讲稿共43页，2023年5月2日，星期三诊断性别:女＞男年龄:＜5岁病史：结核中毒症状：低热、盗汗、乏力、食欲减退、消瘦；结核接触史：尤其是与活动性开放性肺结核病人的密切接触；卡介苗接种史：卡介苗接种史，检查有无卡痕；既往病史：结核、麻疹、水痘、其他。第9页，讲稿共43页，2023年5月2日，星期三相关检查病原学诊断：

结核菌检（查痰液、胃液等）病理诊断：

淋巴结穿刺；组织活检；纤维支气管镜。结核特征性病变：中央为干酪样坏死，周围为增生的上皮样细胞，其内散在Langerhans巨细胞。第10页，讲稿共43页，2023年5月2日，星期三临床表现起病常隐匿，无症状病例占80%。上呼吸道感染结核中毒症状营养不良超敏反应：皮肤结节性红斑；疱疹性眼结膜炎；关节炎。少数患儿起病较急。肺部症状：喘息、咳嗽等。第11页，讲稿共43页，2023年5月2日，星期三诊断病史临床表现体征免疫学检查结核菌素皮肤试验胸部X线检查纤维支气管镜检查第12页，讲稿共43页，2023年5月2日，星期三原发型肺结核定义：

原发型肺结核是指结核菌初次侵入肺部后发生的原发感染，是小儿肺结核的主要类型，占儿童各型肺结核总数的85.3%。原发肺结核X线征象包括：

原发综合征：典型征象呈哑铃状的双极影；支气管淋巴结结核三型：炎症型、结节型、微小型；病理：

基础病理改变：渗出；增殖；坏死。病理转归：吸收好转；进展；恶化。第13页，讲稿共43页，2023年5月2日，星期三胸部X线检查原发综合征：原发病灶；淋巴管炎；淋巴结炎。X线呈典型“哑铃状双极影”。第14页，讲稿共43页，2023年5月2日，星期三原发综合征：哑铃状双极影第15页，讲稿共43页，2023年5月2日，星期三原发综合征：女，4岁第16页，讲稿共43页，2023年5月2日，星期三左肺原发综合征右肺原发综合征第17页，讲稿共43页，2023年5月2日，星期三支气管淋巴结结核（炎症型）支气管淋巴结结（结节型）第18页，讲稿共43页，2023年5月2日，星期三原发综合征女，4岁第19页，讲稿共43页，2023年5月2日，星期三原发肺结核—胸内淋巴结结核第20页，讲稿共43页，2023年5月2日，星期三女，9岁，咳嗽一周，痰中带血，不发热原发综合症第21页，讲稿共43页，2023年5月2日，星期三原发综合症第22页，讲稿共43页，2023年5月2日，星期三胸部X线检查胸内淋巴结结核：X线表现为肺门影增浓。第23页，讲稿共43页，2023年5月2日，星期三支气管淋巴结结核第24页，讲稿共43页，2023年5月2日，星期三肺结核：纵隔淋巴结钙化，肺内小叶干酪性肺炎男，6月。间断烧、轻咳1个月，并抽搐第25页，讲稿共43页，2023年5月2日，星期三干酪性肺炎男，1岁。阵发性哭闹喘憋4、5天第26页，讲稿共43页，2023年5月2日，星期三急性血行播散型肺结核男，12岁。发热、咳嗽2月余第27页，讲稿共43页，2023年5月2日，星期三无细菌培养条件下小儿肺结核的诊断标准①有与成人结核、尤其开放结核接触史；②持续两周以上的咳嗽，抗生素治疗无效；③结素试验阳性：无卡介苗接种史者>10mm；有卡介苗接种史者>15mm；④符合肺结核诊断的X线征象；⑤抗结核治疗有效（两个月后体重增加10%以上，症状好转）

--------具有以上两点或两点以上条件第28页，讲稿共43页，2023年5月2日，星期三判断小儿结核病具有活动性的参考指标①结素试验≥20mm；②<3岁、尤其<1岁未种卡介苗结素试验阳性；③有发热及其他结核中毒症状；④找到结核菌；⑤胸片显示活动性原发性肺结核改变者；⑥血沉增快而无其他原因可解释者；⑦纤维支气管镜检显示明显支气管结核病变。第29页，讲稿共43页，2023年5月2日，星期三治疗直接督导下的短程化疗；原发性肺结核直接督导下的短程化疗：标准化疗方案：2HRZ/4HR。最差的治疗是单一用药。第30页，讲稿共43页，2023年5月2日，星期三潜伏结核感染由结核菌感染引起的结核菌素试验阳性（除外卡介苗接种后反应），X线胸片或临床无活动性结核病证据者，称为结核感染。儿童无症状性结核感染：结核菌素试验阳性，胸部影像学检查正常，无明显阳性体征。第31页，讲稿共43页，2023年5月2日，星期三结核性脑膜炎定义：结核性脑膜炎是小儿结核病中最严重的类型。多见于3岁以内婴幼儿，常在结核原发感染后1年以内发生，尤其在初染结核3～6个月最易发生结脑。病原：结核杆菌。感染途径：血源性感染（主要方式）：上呼吸道感染/肺炎；皮肤感染：疖、脓疱、蜂窝织炎、脐炎等；肠炎：如沙门氏菌感染。邻近组织的感染：鼻：鼻炎，鼻窦炎；耳：中耳炎，乳突炎；颅骨损伤或脑脓肿破裂。血脑屏障血脑膜细菌第32页，讲稿共43页，2023年5月2日，星期三发病机制和病理改变神经系统不成熟，血脑屏障不完善，免疫功能低下；结脑常常是全身性粟粒性结核病的一部分；结核邻近病灶蔓延侵犯脑膜，如脊椎、颅骨或中耳、乳突病变等；脑组织表面、脑底、脑沟、脑裂、基底池和脊髓表面均可有不同程度的炎性渗出物覆盖；软脑膜、蛛网膜均可受累；炎症渗出物易在脑底部积聚；血管病变；脑实质炎症、脑水肿、颅内压增加。第33页，讲稿共43页，2023年5月2日，星期三临床表现中枢神经系统感染临床表现一般症候群：结核中毒症状。CNS症候群：“两颅、两脑、一脊髓”。两颅：颅内压增高，颅神经受累（面神经，其次是动眼神经、外展神经）；两脑：脑膜刺激征，脑实质受累；一脊髓：脊髓受累。第34页，讲稿共43页，2023年5月2日，星期三临床表现结脑早期（前驱期）：约1-2周。主要症状：性格行为改变结脑中期（脑膜刺激期）：约1-2周。主要症状：两颅、两脑、一脊髓颈项强直：Kernig征或Brudzinski征阳性定向障碍、运动障碍、语言障碍、意识障碍、偏瘫等；结脑晚期（昏迷期）：约1-3周。无反应，角弓反张，去大脑强直，视神经乳头水肿。第35页，讲稿共43页，2023年5月2日，星期三动眼神经自脚间窝出脑，紧贴小脑幕缘及后床突侧方前行，进入海绵窦侧壁上部，再经眶上裂眶，立即分为上、下两支。上支细小，支配上直肌和上睑提肌。下支粗大，支配下直、内直和下斜肌。由下斜肌支分出一个小支叫睫状神经节短根，它由内脏运动纤维（副交感）组成，进入睫状神经节交换神经元后，分布于睫状肌和瞳孔括约肌，参与瞳孔对光反射和调节反射。动眼神经麻痹时，出现上眼睑下垂，眼球向内、向上及向下活动受限而出现外斜视和复视，并有瞳孔散大，调节和聚合反射消失。左侧动眼神经麻痹第36页，讲稿共43页，2023年5月2日，星期三左侧动眼神经麻痹右侧面神经麻痹周围型：为面神经核或面神经受损时引起，出现病灶同侧全部面肌瘫痪，从上到下表现为不能皱额、皱眉、闭目、角膜反射消失，鼻唇沟变浅，不能露齿、鼓腮、吹口哨，口角下垂（或称口角歪向病灶对侧，即瘫痪面肌对侧）。此外还可出现舌前2/3味觉障碍。第37页，讲稿共43页，2023年5月2日，星期三常见脑膜炎的脑脊液比较压力(Kpa)外观WBC(×106/L)蛋白质(g/L)葡萄糖(mmol/L)氯化物(mmol/L)正常新生儿0.29-0.78；儿童0.69-1.9清亮小婴儿0～0；儿童0～5新生儿0.2；儿童0.2～0.4婴儿3.9～4.9；儿童2.8～4.5婴儿110～122；儿童117～127化脑混浊脓样数百～数万多核为主明显增加明显减低正常或降低结脑毛玻璃样数十～数百淋巴为主增高减低降低病脑正常或升高清亮微混正常～数百淋巴为主正常或稍高正常正常隐脑

高不太清数十～数百单核为主增高减低降低第38页，讲稿共43页，2023年5月2日，星期三诊断常有结核接触史；结核菌素试验常阳性；胸片可有结核病改变；脑脊液检查对本病的诊断极为重要；脑脊液静置几小时可有薄膜现象。第39页，讲稿共43页，2023年5月2日，星期三颅底脑膜炎合并脑积水第40页，讲稿共43