老骨质疏松性骨折治疗原则演示文稿

老年骨质疏松性骨折治疗原则演示文稿本文档共62页；当前第1页；编辑于星期二\19点12分（优选）老年骨质疏松性骨折治疗原则本文档共62页；当前第2页；编辑于星期二\19点12分呼吁关注骨质疏松症

治疗高血脂预防心肌梗塞防治骨质疏松症预防骨折治疗高血压预防中风医学界已将这三种疾病放在同样重要位置本文档共62页；当前第3页；编辑于星期二\19点12分什么是骨质疏松症？本文档共62页；当前第4页；编辑于星期二\19点12分骨质疏松症

骨质疏松症是一种以骨量低下、骨微结构破坏,导致骨脆性增加,易发生骨折为特征的全身性骨病。（WHO）

骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病。(NIH)

本文档共62页；当前第5页；编辑于星期二\19点12分骨质疏松症有哪些临床表现？本文档共62页；当前第6页；编辑于星期二\19点12分1.早期多数无明显的症状沉默的杀手本文档共62页；当前第7页；编辑于星期二\19点12分2.骨痛腰背部疼痛或者周身骨痛本文档共62页；当前第8页；编辑于星期二\19点12分3.脊柱变形本文档共62页；当前第9页；编辑于星期二\19点12分椎体骨折男性：5%女性：16%腕部骨折男性：2.5%女性：16%髋部骨折男性：6%女性：17.5%4.骨折（脆性骨折）本文档共62页；当前第10页；编辑于星期二\19点12分骨质疏松症的诊断策略1.病史采集（高危因素）2.病因分析（原发/继发两大类）及分型诊断（高、低骨转换型）3.骨折风险评估（Frax软件）4.骨量诊断（程度）5.骨病理学检查（非常规检查）本文档共62页；当前第11页；编辑于星期二\19点12分一、病史采集1.不可控因素：性别女性年龄老年家族史直系亲属体型娇小瘦弱种族亚洲人雌激素缺乏绝经、卵巢功能不全2.可控因素：生活方式饮食钙摄入不足运动缺乏负重运动光照户外活动过少嗜好酗酒、咖啡、可乐等药物皮质激素、甲状腺素、利尿剂疾病内分泌疾病、风湿疾病等本文档共62页；当前第12页；编辑于星期二\19点12分二、病因分析及分型诊断1.原发性绝经后：高骨转换，骨破坏增加为主(Ⅰ型)

老年性：低骨转换，骨形成减少为主(Ⅱ型)2.继发性（疾病、药物）3.特发性

破骨细胞活性骨吸收发病基础：各种原因

成骨细胞活性骨形成本文档共62页；当前第13页；编辑于星期二\19点12分三、骨折风险评估FRAX软件本文档共62页；当前第14页；编辑于星期二\19点12分WHO骨折风险评估方法：FRAX15年龄、性别体重、身高以往骨折史父母髋部骨折吸烟应用糖皮质激素风湿性关节炎继发性骨质疏松过量饮酒≥3单位/天低骨密度（BMD）本文档共62页；当前第15页；编辑于星期二\19点12分四、骨量诊断本文档共62页；当前第16页；编辑于星期二\19点12分骨强度

骨强度=骨密度+骨质量目前尚无定量检测骨强度的手段超声骨密度仪只能定性检测骨强度，不能定量测定骨密度目前定量检测骨密度最成熟的方法是中轴骨DXA本文档共62页；当前第17页；编辑于星期二\19点12分骨密度测量方法定量超声法（QUS）不能直接测量骨矿的含量准确性低,误差大是测量骨强度的检测方法,但目前没有统一的诊断标准不能做为诊断骨质疏松症使用,只能用于筛查和疗效监测本文档共62页；当前第18页；编辑于星期二\19点12分本文档共62页；当前第19页；编辑于星期二\19点12分骨密度测量方法双能X线骨密度测量（DXA）辐射剂量小精确度高、误差小可扫描全身及多部位扫描速度快，单部位最快达1.5秒WHO唯一推荐诊断骨质疏松的金标准能够用于早期诊断和治疗监测本文档共62页；当前第20页；编辑于星期二\19点12分本文档共62页；当前第21页；编辑于星期二\19点12分禁忌症1.怀孕；2.在测定前2-6天内口服了影响图像显影的药物如钡剂等；3.近期进行了放射性核素检查；4.不能平卧于检查床上，或不能坚持平卧5分钟者；5.脊柱严重畸形或脊柱上有金属内植物。本文档共62页；当前第22页；编辑于星期二\19点12分干扰因素1.扫描区有金属物件；2.近期服用了肠道内不能吸收的药物；3.最好在餐后2-4小时后进行测量；4.前后位脊柱测量时，因骨关节炎或骨质增生、腹主动脉钙化、脊柱侧凸，椎小关节退变和椎间盘变性狭窄，骨的移植物等可使测量结果偏高；5.测定区域椎板切除，增宽的椎间隙可使测量值偏低。本文档共62页；当前第23页；编辑于星期二\19点12分骨密度通常用T-Score（T值）表示，T值=（测定值-骨峰值）/正常成人骨密度标准差。

T值用于绝经后妇女和50岁以上的男性的骨密度水平。对于儿童、绝经前妇女和50岁以下的男性，其骨密度水平建议用Z值表示。

Z值=（测定值-同龄人骨密度均值）/同龄人骨密度标准差诊

断T

值正常>-1骨量低下-1～-2.5骨质疏松<-2.5本文档共62页；当前第24页；编辑于星期二\19点12分骨质疏松症的诊断是根据测量部

位骨密度最低部位而确立！本文档共62页；当前第25页；编辑于星期二\19点12分血骨转换评价指标骨形成标志物（PINP）

PINP其特异性好，受生理节律的影响很小，在室温下稳定，且其循环浓度不受饮食和肾功能的影响。骨吸收的标记物（β-CTX）

CTX特异性较好，但受肾脏功能、肝脏功能、进食和生理节律影响较大。骨转换的标记物（Osteocalcin）与骨转化有关的激素PTH、25-羟基维生素D3本文档共62页；当前第26页；编辑于星期二\19点12分骨标记物测定的意义一、监测疗效：1.治疗开始后3个月即可监测疗效（BMD则不然）2.鉴别服药不规范和未服药的患者或鉴别疗效差的患者二、可作为提高患者依从性的重要措施之一三、鉴别骨转换率水平本文档共62页；当前第27页；编辑于星期二\19点12分本文档共62页；当前第28页；编辑于星期二\19点12分病例介绍：患者女性，85岁。既往有反复长期双侧大腿及腰背部疼痛。否认有糖尿病，风湿、类风湿等疾病史。无酗酒、吸烟、长期服用糖皮质激素、甲状腺素及利尿剂史。本文档共62页；当前第29页；编辑于星期二\19点12分本次因“跌倒致左髋部疼痛、活动受限6小时”入院。查体：驼背畸形，胸腰椎多个棘突可及压痛，叩击痛（-）。骨盆挤压分离试验（-），左下肢外旋、短缩畸形（较右下肢短缩约2cm），左髋部见肿胀，局部见瘀斑，可及压痛。左足各趾活动、血运、感觉正常。本文档共62页；当前第30页；编辑于星期二\19点12分

血常规、尿常规正常。水电解质指标正常：

BUN：4.49mmol/l；肌酐：81umol/l

碱性磷酸酶：90U/L

肿瘤常规（定量）正常。本文档共62页；当前第31页；编辑于星期二\19点12分骨盆正位DR片：

左股骨粗隆间骨折，颈干角变小，大小粗隆分离、移位髋部及双侧股骨干骨密度降低，股骨干骨皮质变薄本文档共62页；当前第32页；编辑于星期二\19点12分三维CT重建：

本文档共62页；当前第33页；编辑于星期二\19点12分骨密度测定：

左侧髋关节影像模糊，骨矿密度（BMD）：0.484g/cm2，“T”值为：-3.3SD。本文档共62页；当前第34页；编辑于星期二\19点12分骨密度测定：

1-4腰椎影像清晰，骨矿密度（BMD）：0.443g/cm2，“T”值为：-5.0SD。本文档共62页；当前第35页；编辑于星期二\19点12分β胶联降解产物（β-CTx）：

0.654ng/ml

（女性绝经前≤0.573，女性绝经后≤1.008）总I型胶原氨基端延长肽（PINP）：100.10ng/ml

（女性绝经前，女性绝经后）本文档共62页；当前第36页；编辑于星期二\19点12分诊断：

（1）左股骨粗隆间骨折

（EvansⅠd型）

（2）原发性骨质疏松症

（老年性）本文档共62页；当前第37页；编辑于星期二\19点12分处理措施：完善术前检查积极手术治疗翻身防褥疮护理预防并发症的发生。抗骨质疏松治疗本文档共62页；当前第38页；编辑于星期二\19点12分抗骨质疏松治疗本文档共62页；当前第39页；编辑于星期二\19点12分抗骨质疏松治疗基础治疗抗骨质疏松药物治疗本文档共62页；当前第40页；编辑于星期二\19点12分基础治疗本文档共62页；当前第41页；编辑于星期二\19点12分42基础治疗—生活方式改变体育运动对峰值骨量（PBM）的影响BaileyDAetal,JBoneMinerRes,1999;14:1672-1679全身峰值骨量(g/年)股骨颈峰值骨量(g/年)腰椎峰值骨量(g/年)1002003004005000女孩男孩1012141624680女孩男孩0.50.60.70.80.20.30.40女孩男孩10.10.9运动量较少运动量适中运动量较大**********相对于运动量较少者有显著性差异,*P≤0.005,**P≤0.001本文档共62页；当前第42页；编辑于星期二\19点12分43基础治疗—Ca与维生素D的摄入我国营养学会推荐--元素钙总摄入量：成人800mg/天绝经期后妇女及老年人1000mg/天维生素D摄入量：成人200IU/天老年人400-800IU/天本文档共62页；当前第43页；编辑于星期二\19点12分维生素D的补充本文档共62页；当前第44页；编辑于星期二\19点12分FGF2331,24,25(OH)3DFGF23本文档共62页；当前第45页；编辑于星期二\19点12分1a(OH)D31,25(OH)2D31a(OH)D31a,25(OH)2D3发挥作用1,25(OH)2D3发挥作用25(OH)D3(D2)普通D3（D2）1,25(OH)2D3(D2)发挥作用D3（D2)（可直接进入肠壁细胞）本文档共62页；当前第46页；编辑于星期二\19点12分用普通D还是活性D？普通D：营养素，纠正维生素D的缺乏活性D：药物，纠正1-羟化酶的缺乏本文档共62页；当前第47页；编辑于星期二\19点12分48钙剂“用于治疗骨质疏松症时，应与其他药物联合使用。目前尚无充分证据表明单纯补钙可以替代其他抗骨质疏松药物治疗。”“维生素D用于治疗骨质疏松症时，应与其他药物联合使用。”--中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会原发性骨质疏松症《临床诊疗指南》基础治疗—重要但不足够本文档共62页；当前第48页；编辑于星期二\19点12分药物治疗本文档共62页；当前第49页；编辑于星期二\19点12分骨质疏松症的药物治疗目标药物的抗骨吸收功能-------维持骨量药物的促骨形成功能-------提高骨质量最终：增强骨强度，超越骨折阈值。50本文档共62页；当前第50页；编辑于星期二\19点12分51药物治疗策略

骨质疏松症是骨重建失衡的结果，因此干预骨重建是药物治疗骨质疏松症的关键骨吸收骨吸收骨形成骨形成本文档共62页；当前第51页；编辑于星期二\19点12分52破骨细胞抑制骨吸收成骨细胞促进骨形成药物治疗的机理：本文档共62页；当前第52页；编辑于星期二\19点12分53骨质疏松的治疗药物雌激素（HRT）选择性雌激素受体调节剂（SERM）降钙素双膦酸盐（BP）阿仑膦酸钠利噻膦酸钠密固达甲状旁腺素(PTH)骨吸收抑制剂骨形成促进剂本文档共62页；当前第53页；编辑于星期二\19点12分

如何选择抗骨质疏松药物呢？本文档共62页；当前第54页；编辑于星期二\19点12分抗骨质疏松药物治疗的选择：老年女性，既往有全身多处骨痛。患者髋部骨折需卧床休息。骨密度测定提示重度骨质疏松。准备择期手术治疗。本文档共62页；当前第55页；编辑于星期二\19点12分术前使用鲑鱼降钙素（密盖息）抗骨质疏松治疗。

鲑鱼降钙素能够抑制绝经后和老年性骨质疏松症过快的骨吸收速度。