第病毒性肝炎演示文稿

第病毒性肝炎演示文稿本文档共64页；当前第1页；编辑于星期三\15点36分优选第病毒性肝炎本文档共64页；当前第2页；编辑于星期三\15点36分教学目标掌握病毒性肝炎的临床表现及护理熟悉其流行病学特点及其治疗要点了解病原学、发病机制及病理改变了解其实验室检查及临床意义本文档共64页；当前第3页；编辑于星期三\15点36分

多种嗜肝肝炎病毒引起的以肝脏损伤为主的一组全身性传染病。

临床上以疲乏、食欲减退、肝大、肝功能异常为主要临床表现，部分病例出现黄疸。

一、概述(一)概念病毒性肝炎本文档共64页；当前第4页；编辑于星期三\15点36分核心病毒抵抗力HAV+ssRNA体外抵抗力较强，低温下可长期存活，煮沸5分钟可灭活。HBVdsDNAHBV抵抗力强，能耐60℃4h及一般消毒剂，煮沸10min、65℃10h或高压蒸汽消毒可以灭菌。HCV+ssRNA抵抗力较强，耐热，对氯仿敏感。HDV-ssRNAHDV为缺陷病毒，必须依赖嗜肝DNA病毒才能复制。HEV+ssRNAHEV碱性情况下较稳定，对高热、氯仿、氯化铯敏感。（二）病原学本文档共64页；当前第5页；编辑于星期三\15点36分病毒性肝炎分布概况

世界上流行最广的传染病，无明显地域界限甲型、戊型肝炎是发展中国家的传染病乙型肝炎3亿，1.3亿在中国。每年近30万人死于肝炎或肝癌。丙型肝炎1亿，美国和西欧36万，日本35万，中国3.2%（4千万左右）。丁型肝炎高流行于地中海沿岸，意大利南部，当地HDV感染率40-50%，中国各地报告差别较大，抗原携带者0-26%。本文档共64页；当前第6页；编辑于星期三\15点36分（三）流行病学

1.传染源甲型和戊型传染源急性肝炎病人和亚临床感染者乙型丙型丁型急、慢性病人和病人携带者慢性病人HBsAg携带者慢性病人，急性〉50%可转为慢性慢性病人和病人携带者本文档共64页；当前第7页；编辑于星期三\15点36分2.传播途径

(1)粪-口传播(2)体液和血液传播(3)母婴传播本文档共64页；当前第8页；编辑于星期三\15点36分传播方式特点生活接触（最常见）间接或直接与口接触水传播可引起戊肝爆发食物传播食物被粪便污染，甲肝爆发媒介传播苍蝇和蟑螂造成的食物污染(1)粪口传播:HA、HE2.传播途径本文档共64页；当前第9页；编辑于星期三\15点36分2.传播途径

注射传播密切接触（2）体液和血液传播：HB、HC、HD③医源性的传播本文档共64页；当前第10页；编辑于星期三\15点36分2.传播途径我国HBV感染的主要途径（3）母婴传播哺乳喂养胎盘产道分娩本文档共64页；当前第11页；编辑于星期三\15点36分3.易感性与免疫力甲型HAV乙型HBV丙型HCV丁型HDV戊型HEV易感性＞6个月～学龄期新生儿普遍易感普遍易感普遍易感普遍易感免疫力感染后较持久，非终身耐受清除复制未发现保护性抗体免疫力不持久（孕妇易感）本文档共64页；当前第12页；编辑于星期三\15点36分4.流行特征散发性发病流行爆发季节分布地理分布甲型为主常见秋冬无明显乙型为主，有家庭聚集现象我国为高发区丙型有，与密切接触和母婴传播有关无明显丁型---以南美洲，中东为高发区戊型散发性发病为主常见雨季亚洲和非洲，呈地方性流行本文档共64页；当前第13页；编辑于星期三\15点36分5.病毒性肝炎的转归死亡

急性感染

慢性肝炎肝硬化肝癌

慢性携带者

痊愈肝硬化痊愈

死亡静止性肝硬化

死亡

本文档共64页；当前第14页；编辑于星期三\15点36分（四）发病机制HBV相似急性以细胞免疫介导的肝损伤为主。慢性与免疫耐受有关HCV急性与HCV的直接致病作用有关。慢性以免疫介导的肝损伤为主。可能既有病毒的直接作用，也有宿主免疫反应介导。HDVHAV/HEV直接作用和免疫反应。本文档共64页；当前第15页；编辑于星期三\15点36分（五）病理改变

各型病毒性肝炎病理改变以弥漫性肝细胞变性、坏死、再生、炎症细胞浸润和间质增生为基本特征。本文档共64页；当前第16页；编辑于星期三\15点36分（五）病理改变

1.急性肝炎病理改变本文档共64页；当前第17页；编辑于星期三\15点36分（五）病理改变

1.急性肝炎病理改变肝细胞水肿嗜酸性变性点状坏死和融合性坏死气球样变本文档共64页；当前第18页；编辑于星期三\15点36分（五）病理改变

2.慢性肝炎病理改变肝小叶结构紊乱或破坏纤维组织增生间隔形成本文档共64页；当前第19页；编辑于星期三\15点36分

二、临床表现

HE

40d（10～70d）病种潜伏期

HA

30d（15～45d）

HB90d（30～180d）

HC

50d（15-150d）HD50d(28～140d)本文档共64页；当前第20页；编辑于星期三\15点36分

二、临床表现急性肝炎急性无黄疸型急性黄疸型慢性肝炎轻度中度重度重型肝炎急性重型肝炎亚急性重型肝炎慢性重型肝炎淤胆型肝炎肝炎肝硬化临床分型本文档共64页；当前第21页；编辑于星期三\15点36分2.黄疸期：2－6w症状好转体征明显：黄疸+++肝大，质软，有轻压痛及叩击痛，部分肝、脾肿大肝功能：ALT和SB

（一）急性黄疸型肝炎

分期全身症状体征及其他表现1.黄疸前期：5－7d急性发热，消化系统症状荨麻疹、斑丘疹、关节痛本期末出现尿黄3.恢复期：平均4周症状减轻肝脾回缩肝功能恢复本文档共64页；当前第22页；编辑于星期三\15点36分重度明显持续慢性体征明显面色灰暗蜘蛛痣肝掌或肝脾大ALT、A/G异常血清胆红素>85.5μmol/LPTA:40%-60%（二）慢性肝炎

慢性肝炎全身及消化道症状体征实验室检查轻度较轻,肝区不适肝大可有脾大血清转氨酶中度介于两者之间本文档共64页；当前第23页；编辑于星期三\15点36分慢性乙肝肝硬化肝癌“三部曲”（二）慢性肝炎预后

婴幼儿近90%转为慢性85%以上可痊愈，约10%转为慢性成年人本文档共64页；当前第24页；编辑于星期三\15点36分（三）重型肝炎孕妇重叠感染过度疲劳损肝药物饮酒合并其它疾病病情最重，病死率高，多有诱因本文档共64页；当前第25页；编辑于星期三\15点36分极度乏力黄疸进行性加深,血清胆红素>171umol/L出血倾向，凝血酶原活动度<40%腹水、中毒性鼓肠肝进行性缩小，肝臭肝性脑病肝肾综合症2.症状与体征：主要临床表现为肝衰竭（三）重型肝炎本文档共64页；当前第26页；编辑于星期三\15点36分（四）淤胆型肝炎

起病类似急性黄疸型肝炎，症

状较轻

三分离特征：黄疸深，但消化系

统症状轻，ALT升高不明显，PAT下降不明显

梗阻性特征：皮肤痒，大便色

变浅,ALP、r-GT和胆固醇

本文档共64页；当前第27页；编辑于星期三\15点36分（五）肝炎后肝硬化肝功能异常门静脉高压征肝硬化的临床表现？本文档共64页；当前第28页；编辑于星期三\15点36分（六）实验室检查1.血清酶测定2.血清蛋白（A/G）3.血清和尿胆红素4.PTA5.血氨浓度6.肝炎病毒病原学检测本文档共64页；当前第29页；编辑于星期三\15点36分（六）实验室检查1.血清酶测定ALT肝功能检测中的最常用肝炎类型ALT变化急性黄疸型慢性

反复或持续

重型

胆-酶分离本文档共64页；当前第30页；编辑于星期三\15点36分(六)实验室检查6.肝炎病毒病原学检测免疫学方法HAVHEVHBVHCVHDV抗原√抗体IgM√√IgG√√√√保护性抗体（IgG）√√抗-HBs无分子生物学方法RNAHBVDNARNA本文档共64页；当前第31页；编辑于星期三\15点36分病毒性肝炎类型病原学检测及其临床意义甲型抗HAV-IgM诊断HAV急性感染的指标抗HAV-IgG保护性抗体，是产生免疫力的标志戊型抗HEV-IgM可用于急性戊肝的早期诊断。抗HEV-IgG可用作回顾性诊断及流行病学调查（六）实验室检查（五种比较）本文档共64页；当前第32页；编辑于星期三\15点36分病毒性肝炎类型病原学检测及其临床意义丙型HCVRNA是HCV感染和有传染性的直接证据。抗-HCV为非保护性抗体，阳性为病毒感染标志。丁型

HDVAg是HDV感染的直接标志抗HDV-IgM：是HDV早期感染标志抗HDV-IgG：是HDV既往感染的标志（六）实验室检查（五种比较）本文档共64页；当前第33页；编辑于星期三\15点36分表面抗原HBsAg抗体抗-HBse抗原HBeAge抗体抗-HBe核心抗体抗-HBc临床意义－－－－＋曾经感染，急性感染恢复期－＋－－－感染已恢复＋－－－＋急性肝炎慢性携带者＋－－＋＋小三阳，急性肝炎，趋向恢复＋－＋－＋急性或慢性感染者，传染性强，大三阳乙型病毒性肝炎病原学检测及其临床意义本文档共64页；当前第34页；编辑于星期三\15点36分小结HAVHBVHCVHDVHEV病毒结构+ssRNAdsDNA+ssRNA-ssRNA+ssRNA传播途径粪-口血液、性、垂直传播粪-口病情轻急性、慢性孕妇重慢性及携带者无有无实验室检查抗HAVIgMHBVMHBVDNA抗HCVHCVRNA抗HDV抗HEVIgM，IgG预防疫苗无同HBV预防为主本文档共64页；当前第35页；编辑于星期三\15点36分三、治疗要点治疗原则合理营养适当用药避免损肝足够休息本文档共64页；当前第36页；编辑于星期三\15点36分三、治疗要点（一）急性肝炎（1）隔离（2）卧床休息（3）饮食（1）维生素类（2）葡醛内脂（1）自限性（甲、戊不用）（2）急性丙型肝炎（早期）支持治疗护肝药物抗病毒本文档共64页；当前第37页；编辑于星期三\15点36分三、治疗要点（二）慢性肝炎一般保肝和支持治疗降转氨酶药物免疫调节药物抗病毒药物中医中药本文档共64页；当前第38页；编辑于星期三\15点36分(1)维生素,如：复合维生素B(2)解毒功能药物，如：ＴＡＤ(3)能量代谢药物，如：肌酐、ＡＴＰ、辅酶Ａ(4)蛋白代谢药物，如：肝安(5)微循环药物，如:山莨菪碱、低分子右旋糖肝(6)清蛋白或血浆(1)一般保肝和支持治疗三、治疗要点本文档共64页；当前第39页；编辑于星期三\15点36分拉米夫定（贺普丁）阿德福韦酯恩替卡韦（博路定）替比夫定核苷类似物干扰素（INF）（二）慢性肝炎抗病毒药物三、治疗要点本文档共64页；当前第40页；编辑于星期三\15点36分（三）重型肝炎1.一般支持治疗绝对卧床休息少蛋白饮食防止院内感染注意水电平衡补足热卡、维生素加强支持：蛋白、血浆禁止运用损肝、肾药物原则综合治疗:支持+对症+防治并发症三、治疗要点本文档共64页；当前第41页；编辑于星期三\15点36分

2.促进肝细胞的再生肝细胞生长因子胰高血糖素-胰岛素（G-I）三、治疗要点本文档共64页；当前第42页；编辑于星期三\15点36分3.并发症的防治三、治疗要点出血肝性脑病肝肾综合症继发感染本文档共64页；当前第43页；编辑于星期三\15点36分输血H2受体拮抗剂生长抑素止血防治出血三、治疗要点本文档共64页；当前第44页；编辑于星期三\15点36分A氨中毒低蛋白饮食C氨基酸比例肝安B神经递质左旋多巴保留灌肠D脑水肿甘露醇呋塞米肝性脑病的防治三、治疗要点本文档共64页；当前第45页；编辑于星期三\15点36分扩肾血小管避免血容量过低避免损肾药物利尿剂肝肾综合症的防治三、治疗要点本文档共64页；当前第46页；编辑于星期三\15点36分广谱抗生素过多二重感染厌氧菌感染奥硝锉感染真菌感染抗真菌药物继发感染的防治三、治疗要点本文档共64页；当前第47页；编辑于星期三\15点36分三、治疗要点人工肝支持系统(ALSS)包括血浆置换血浆吸附MARS生物型人工肝4.人工肝支持系统和肝移植肝移植包括肝细胞移植整肝原位移植本文档共64页；当前第48页；编辑于星期三\15点36分四、护理3.实验室及其他检查身体评估传染病的流行病学特征

病原学检查:特异性抗原抗体检查

生命体征:发热程度皮肤和黏膜:黄疸腹部检查:肝脾大小,软硬1.病史2.（一）护理评估本文档共64页；当前第49页；编辑于星期三\15点36分（二）护理诊断活动无耐力与肝功能受损、能量代谢障碍有关1.与食欲下降、呕吐、腹泻、消化和吸收功能障碍有关。营养失调低于机体需要量2.潜在并发症3.干扰素的不良反应四、护理本文档共64页；当前第50页；编辑于星期三\15点36分（1）休息与活动应卧床休息。肝功能正常3个月后可恢复日常活动及工作，但仍应避免过度劳累和重体力劳动。（2）生活护理活动无耐力1.（三）护理措施四、护理本文档共64页；当前第51页；编辑于星期三\15点36分Titleinhere（2）饮食原则（3）胃肠道症状的观察（1）说明合理饮食的意义（4）营养评估2.（三）护理措施四、护理营养失调本文档共64页；当前第52页；编辑于星期三\15点36分1)肝炎急性期饮食原则（三）护理措施（2）饮食原则四、护理清淡易消化富含维生素本文档共64页；当前第53页；编辑于星期三\15点36分2)慢性期饮食原则能量摄入：卧床或休息者：84～105kJ/（kg.d）中度活动者（上班）：126～147kJ/（kg.d）；蛋白质：以优质蛋白为主1.5～2.0g/（kg.d）；碳水化合物：300～400g/d；脂肪以耐受为限，多选用植物油，约50～60g/d；多食水果、蔬菜等含维生素丰富的食物。（三）护理措施四、护理本文档共64页；当前第54页；编辑于星期三\15点36分3)肝硬化、重型肝炎饮食原则按肝硬化、肝性脑病的饮食原则处理（三）护理措施四、护理本文档共64页；当前第55页；编辑于星期三\15点36分4)饮食禁忌a避免高糖高热量饮食减少产气食品戒烟和禁饮酒（三）护理措施四、护理