创伤致死三联征

关于创伤致死三联征第1页，讲稿共32页，2023年5月2日，星期三我们必须重视创伤急救创伤已经成为青少年的第一杀手（44岁以下人群第一死亡原因—WHO)创伤是我国城市居民第四位死亡原因创伤是我国农村人口第五位死亡原因

多发性创伤全球发生率有增无减我国每年死于各类创伤的总人数已达70万国内多发伤的抢救成功率明显低于国外

第2页，讲稿共32页，2023年5月2日，星期三格鲁吉亚

阿富汗局部战争！第3页，讲稿共32页，2023年5月2日，星期三阿尔及利亚汽车炸弹爆炸

恐怖事件！第4页，讲稿共32页，2023年5月2日，星期三核泄漏突发公共卫生事件！第5页，讲稿共32页，2023年5月2日，星期三水灾，海难第6页，讲稿共32页，2023年5月2日，星期三第7页，讲稿共32页，2023年5月2日，星期三多发伤导致的死亡0-1h:50%1-24h:30%>24h:20%Prof.Scalea,

HeadofTheShockTraumaCenter，UniversityofMaryland2000第8页，讲稿共32页，2023年5月2日，星期三

创伤救治黄金小时的概念旧的“Goldenhour”:

目的在于尽量缩短从受伤--手术刀碰皮的时间新的“Goldenhour”:

强调从伤员进入手术室—进入“致死三联征”状态的积极处置

第9页，讲稿共32页，2023年5月2日，星期三

是严重创伤伤员生理潜能耗竭达到极限的一种状态，表现出酸中毒，低体温和凝血功能障碍。创伤致死三联征第10页，讲稿共32页，2023年5月2日，星期三如何进行干预？目的：提供理想的生理状态，给伤员以最好的康复机会。中心内容：纠正低容→维持正常的CO,氧释放利用→纠正低体温，凝血病及代酸。具体措施：适当容量复苏，同时积极复温并纠正凝血功能障碍→代酸则自然改善。

第11页，讲稿共32页，2023年5月2日，星期三严重创伤后酸中毒

创伤失血、休克→组织细胞缺氧（有氧代谢→乏氧代谢）→乳酸↑→乳酸性（代谢性）酸中毒（与氧债、低灌注程度、休克程度有关）。

第12页，讲稿共32页，2023年5月2日，星期三酸中毒对心血管功能的影响心脏收缩力↓→心输出量↓血管扩张→低血压肝肾血流↓心动过缓其他心律失常↑pH<7.2之前很难被认清！第13页，讲稿共32页，2023年5月2日，星期三酸中毒对凝血功能的影响pH<7.2→凝血功能↓随着pH下降→血小板功能↓各种凝血因子活性被抑制尽管有不少学说，但机理不十分确定！第14页，讲稿共32页，2023年5月2日，星期三严重创伤后低体温66%严重创伤伤员到达急诊时有低体温另有报道：57%低体温，尤其在急诊室丢失--Gregory体温自34→32℃，伤员死亡率40→100%创伤后低体温是双刃剑第15页，讲稿共32页，2023年5月2日，星期三低体温—双刃剑代谢、氧耗↓→对脑损伤、心脏停搏及肾缺血等有益，如果为中度低体温→缺血性休克伤员存活率↑多种体温依赖的酶活性↓→……低体温第16页，讲稿共32页，2023年5月2日，星期三导致低体温的因素：受伤现场丢失（暴露、失血、处置过长等）复苏操作丢失（过程、凉液输注等）年龄因素（过小、过老）酒精含量（过度挥发）急诊室暴露（查体、早期处置）手术室丢失（消毒、麻醉、暴露及体腔开放等→4.6℃/hr）升温机能损伤（调节障碍）输液量第17页，讲稿共32页，2023年5月2日，星期三Gentilello’s低体温标准轻度：34~36℃中度：32~33.9℃重度：<28℃第18页，讲稿共32页，2023年5月2日，星期三低体温对凝血功能的影响

低体温对于凝血功能的影响最为显著，常可以导致凝血功能障碍性出血。虽然有学者试图阐述，但其详细机制仍然不是十分确定。

第19页，讲稿共32页，2023年5月2日，星期三低体温性凝血功能障碍血小板凝集抑制凝血级联酶促反应延长（内、外源性凝血因子功能↓）纤维蛋白溶解↑体温下降<34℃：→出血增加啦！第20页，讲稿共32页，2023年5月2日，星期三低体温对酸中毒的影响

有大量报道称：低体温可以使血乳酸↑其机理可能是体温下降后体内各种改变均可以导致组织细胞供氧减少，故乏氧代谢产生更多的乳酸→使已有的酸中毒加重。第21页，讲稿共32页，2023年5月2日，星期三严重创伤后凝血功能障碍创伤后出血可以分为：机械性出血（外科出血）非机械性出血（凝血功能障碍性出血）体温下降和大量输液可以分别及共同造成凝血功能障碍凝血功能障碍是手术室、ICU内严重创伤伤员死亡的主要原因（50%）凝血功能障碍和损伤程度无关，与T↓密切相关第22页，讲稿共32页，2023年5月2日，星期三严重创伤后凝血功能障碍的防治策略防治原发伤：减少出血→减少休克、酸中毒、血液稀释恰当复苏：

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及时纠正休克2允许性低血压（脑外伤除外）3及时识别低体温4及时纠正酸中毒5早期纠正凝血病

第23页，讲稿共32页，2023年5月2日，星期三纠正低体温策略外周、外部保温：

1提高室温2关闭门窗→减少气流流动3减少暴露3及时更换血、湿污敷料、衣物等4铝膜保温5加热毯保温（作用有限<30%）6覆盖头部（早期热丢失>50%）7术中覆盖肠管（热丢失可以≥250%）

第24页，讲稿共32页，2023年5月2日，星期三纠正低体温策略升高中心体温：1气道加热2体腔热灌洗（胃、膀胱、直肠，作用有限，但腹腔及胸腔热灌洗效果较佳）3加热输液（表面、对流、热盐水混合、管路微波加热）4体外循环加热5呼吸机湿化加热

第25页，讲稿共32页，2023年5月2日，星期三纠正酸中毒策略补液、输血等→保证血球压积>22%→心脏射血↑携氧↑→组织氧供↑→乳酸产生↓积极防治低体温碳酸氢纳作用不确定，但其副作用倒是经多位学者阐明

pH<7.1，可以在补液的同时，加用正性肌力及血管加压药呼吸机支持呼吸，提高血氧含量第26页，讲稿共32页，2023年5月2日，星期三液体复苏即刻复苏与延迟复苏传统观点认为，创伤性休克应立即进行液体复苏，使用血管活性药物，尽快提升血压然而过早地使用血管活性药或大量液体提升血压，并不能提高患者的存活率，相反有增加死亡率和并发症的危险现行概念是延迟复苏，主张在手术室彻底止血前，只给与少量的平衡盐液维持机体基本需要，在确定完成止血后在进行大量复苏第27页，讲稿共32页，2023年5月2日，星期三复苏标准：桡动脉可触及（收缩压80-90mmHg）和恢复意识无颅脑损伤：SBP≤90mmHg有颅脑损伤：SBP≤100mmHg第28页，讲稿共32页，2023年5月2日，星期三休克指数=脉率收缩压（mmHg）一般正常为0.5左右，如指数=1，表示失血量20-30%，（约1000ml）指数>1-2时，失血量30-50%第29页，讲稿共32页，2023年5月2日，星期三补液量：失血量的2-4倍补液种