一例特重度盐酸烧伤死亡病例报告

一例特重度盐酸烧伤死亡病例报告患者男，55岁，体重75kg,因“盐酸致伤全身多处伴疼痛、憋气3h”于2014年7月18日入住武警后勤学院附属医院烧伤科。患者入院前3h在工厂作业过程中不慎掉入浓度为33%的盐酸池中，在盐酸池中滞留Imin左右，期间经口摄入一定量的盐酸。患者伤后未用清水冲洗创面。入院时出现烦躁、意识不清等症状，立即给予吸氧,建立深静脉液路加压补液，置放导尿管等紧急救治措施,并同时用大量生理盐水冲洗眼部、皮肤损伤处。进行了气管切开置管。患者入院时已经出现少尿，导尿管导出少量酱油色尿液。入院查体：体温36.1℃,脉搏130次/min,呼吸24次/min。入院诊断：（1）盐酸烧伤，总面积80%TBSA,其中深H°烧伤4%（面1%、颈1%、臀部2%）,111°烧伤76%（颈1%＞躯干24%、臀部3%、双上肢15%、双下肢33%）；（2）重度吸入性损伤；（3）烧伤休克；（4）双眼盐酸烧伤；（5）消化道盐酸烧伤。针对患者眼部和消化道盐酸烧伤，紧急请专科医师会诊，并给予对症治疗。在补液抗休克治疗上，按国内补液公式进行补液抗休克，晶体液使用乳酸钠林格，胶体液交替使用聚明胶肽和右旋糖酎，并给予了一定量的白蛋白和血浆治疗，在补液过程中结合每小时尿量调整液体滴速和给予强心利尿治疗，在早期给予NaHC03碱化尿液治疗。入院后直接给予美罗培南治疗，在后期治疗过程中根据创面细菌培养和药敏实验使用了万古霉素、左氧氟沙星和头抱哌酮钠/舒巴坦钠等药物治疗。入院后20h行四肢切痂手术，切痂创面给予异种脱细胞真皮基质辅料覆盖,其余未手术创面给予磺胺喀咤银悬浊液保痂治疗。入院后第4天对四肢切痂创面进行了移植头皮手术，术后第2天换药见右上肢所植皮片成活差，创面颜色晦暗，怀疑创面真菌感染，给予伏立康隆治疗。入院后第12天右上肢创面出现侵袭性感染，立即行手术清创去除创面坏死组织,并加用两性霉素B治疗，入院后第17天患者肺部出现真菌感染，给予卡泊芬净治疗，效果差，于入院后第19天出现呼吸衰竭而死亡。讨论盐酸是常见无机强酸之一，因其用途广泛，使得盐酸烧伤成为一种较为常见的特殊原因烧伤。盐酸烧伤的发生多由工业上的事故引起，尤其是重度、特重度盐酸烧伤。浓盐酸具有极强的挥发性，当人体长期或大量吸入挥发出的盐酸烟雾时，极易导致吸入性损伤。对于临床上收治的重度、特重度盐酸烧伤患者，由于致伤盐酸有浓度高和量大的特点，所以这一类患者往往合并有不同程度的盐酸烟雾吸入性损伤，不容忽视。皮肤盐酸烧伤后，在烧伤部位很少形成规则的形状。当盐酸与皮肤接触后，可使蛋白质变性成氯化物盐，其漂白作用可使受损组织表面变成白色或浅灰色，这里必须特别指出的是：盐酸烧伤后，即使是在II。烧伤中，由于创面没有水泡形成和创面变成白色，很难对盐酸烧伤后的创面深度作出准确的判断。笔者在对该患者进行切痂手术的过程中就深刻地认知到这一点，对于外在表现呈白色的盐酸烧伤创面，笔者切痂时发现有的部位损伤达真皮深层,而有的部位已经损伤到深筋膜下的肌肉组织。从该例特重度盐酸烧伤患者的治疗中，笔者深刻体会到盐酸烧伤后立即进行损伤部位冲洗的重要性。当人体皮肤被盐酸烧伤后，只要创面残留盐酸持续存在，其对组织的损伤过程也在持续进行。该例患者入院后虽然立即用大量生理盐水对其盐酸烧伤部位进行了持续冲洗，但这对减轻患者创面损伤程度的作用已经收效甚微，因为该患者是受伤后3h才入院的，此时创面已经演变加深到一定程度,浸润到深部组织的盐酸已经不能单纯靠外部冲洗而去除。在对特重度盐酸烧伤患者的补液抗休克治疗方面，笔者采用的是与一般热力烧伤相同的补液方法，但与一般热力烧伤相比，盐酸对局部和全身毛细血管通透性的影响可能具有其自身的特点，大面积盐酸烧伤后体液渗出的量是否与同等程度热力烧伤体液渗出的量相同？两者休克期的液体复苏治疗是否一样？这些问题都有待后续研究去深入探讨。在该病例抗感染治疗过程中，笔者总结出当患者创面发生侵袭性真菌感染时，除了依靠手术清创去除创面坏死组织外，及时给予强效的抗真菌药物是治疗成功的关键。在对该患者进行手术治疗时，采取了休克期内切痂。近年来，休克期内切削痂仍然是烧伤领域备受争议的话题，休克期内切削痂的利与弊也被众多文