经导管瓣膜治疗2020年终盘点(全文)

经导管瓣膜治疗2020年终盘点（全文）2020年稍纵即逝，由于新冠疫情，全球范围内，本年度经导管瓣膜治疗进展略显缓慢，但仍不乏亮点。本文总结其主要进展：一、抗栓治疗成为TAVI热点话题目前TAVI器械已经相当成熟TAVI而I相关的治疗方案成为了热点。本年度TAVI相关抗栓问题是一大热点2020年ACC会议的最新临床试验环节公布了的r和PARTNER3的2年随访两个研究均与TAVI术后抗栓问题的有关。POPularTAVI研究是探讨TAVI术后抗栓方案的前瞻性、随机、对照、C是究B队列，入选了需要口服抗凝药（OAC）的（95％以上有房颤）患者1:1随机分配到OACN=15s+氯吡格雷组（5个月N=158为年内免于非手术相关的出血。结果显示，OAC组的主要终点低于OAC+氯吡格雷组（21.7％vs34.％），次要终点也更低（31.2％vs45.5％），而卒中、心肌梗死或心血管死亡两组均无差异研究结论为对于需要抗凝的TAVI术后患者，单纯OAC较OAC+氯吡格雷减少出血事件，且不增加血栓栓塞风险。而在刚刚结束的ESC会议上，公布了POPularTAVI研究的队列研究队列纳入665例不需要接受OAC治疗的患者1随机接受阿（n=331林+（n=334疗个月，平均随访年（图1）。安全性方面，一年内阿司匹林单药组和双联抗血小板组所有出血发生率分别为15.1％和26.6％（P=0.001）。从疗效方面考虑，阿司匹林单药组在TAVI术后1年内缺血事件（心血管死亡、缺血性卒中或心肌梗死复合终点）的发生率与双联抗血小板组相当（9.7％vs.9.9％;;P非劣效=0.004）。研究结果显示，在TAVI术后且无口服OAC板（阿司匹林+氯吡格雷）显著降低出血风险，而预防心血管事件的疗效相当，整体临床净获益提升C0的Pr3试验2年结（见下文，给出不同声音2年随访时TAVI组出现更多瓣膜血（2.6％s7，第2年期间，TAVI组在主要事件方面（死亡+卒中）出现的追赶现象可能的主要原因之一是TAVI组出现了更多的瓣膜血栓本研究提示，TAVI术后抗栓的策略，仍是个值得深入探讨的问题。PopularTAVI－A队列的研究设计二、低危患者TAVI写进国内外指南公布了P3ACC2020公布了r3验2年结果该试验入选1000名患有严重主动脉瓣狭窄和低手术风险的患者，随机分配经股动脉TAVI（使用球囊扩张瓣膜Sapien）或外科手术（SR）。2年随访时，TAVI的主要终（死亡+卒中+再住院发生率仍低于SAVR（11.5％4，P＜0.00）。在第1年时TAVI组死亡+脑卒中低于SR（1.0％vs3％），但TAVI组－2年随访期间发生死亡+卒中事件较SAVR组更多，使得在年随访时两组死亡+脑卒中无差异（3.0％vs3.8％）。在－2年随访期间，两组在血流动力学以及轻度、中度瓣周漏等指标均未有显著差异。本次研究结果为低危患者的TAVI增添了有力的证据。2019（FDA和欧盟认证体系已批准Sapien、Sapien3Ultra、CoreValveEvolutR和CoreValveEvolutPRO可用于外科手术低危的严重主动脉瓣狭窄患者《经导管主动脉瓣置换术中国专家共（2020更新版与时俱进及时更新TAVI了适应证，根据最新临床试验结果将高龄外科手术低危险纳入相对适应（图2。年末发布的AHA/ACC瓣膜管理指南也将将高龄外科手术低危险纳入相对TAVI适应证。图2.中国专家共识（2020更新版）中TAVI的适应症三MitraClipG4获得CE批准2020年9月，MitraClip第四代产品G4（图）获得CE批准。4是目前全球先进的经导管二尖瓣修复器械早在去年9月份MitraClipG4获得FDA批准美国上市。新的系统提供四种夹子尺寸，包括两个更宽的夹子，使医生可以根据患者独特的二尖瓣解剖结构来定制更多的治疗选择。G4允许医生在手术中分别单独捕获二尖瓣瓣叶，以降低手术难度。此外，还可以提供心房压力监测，以实时监测手术效果。在新近发表一篇G4研究中，入选59例患者，2/3患者植入个以上夹子，天MR≤2级的成功率为96.％，MR≤1级成功率为93.0％，显示了良好治疗效果2020年月MitraClip也获得中国国家药品监督管理局(NMPA批准上市。图3.MitraClip第四代产品G4四MitraClip术后房间隔该不该封堵图MITHRAS研究的设计2020年美国TCT会议上作为本次大会结构性心脏病重磅研究之一，MITHRAS研究的结果公布。MITHRAS研究是一项第一个探讨医源性房间隔分流(iASD)该不该封堵的临床试验.MITHRAS研究是一项研究者发起前瞻性单中心非盲随机临床试验共纳入2016年1月至2019年10月TMV（MitraClip术后个月持久医源性房间隔分（iASD）伴－R分流（Qp：Qs1.3）的80例患者，按：1随机分配至两组：标准药物治疗组（40例）、封堵组（40例）。此外，两个治疗组将同时与TMVR术后1个月无iASD（235究终点：随访至个月时，6分钟步行距离（6MW）的变化；次要终点：包括1年全因死亡心衰住院率结果显示在6分钟步行距离方面TMVR术后个月iASD行封堵器介入治疗与保守治疗组无差异；同时，在心力衰竭症状、再住院和生存率方面，两种干预措施也并不存在差异性。然于TMVR后无iASD的患者无论采取何种管理方案TMVR术后个月存在iASD均与心衰住院率增加密切相关这一结论提示TMVR术后iASD的存在可能是预后不良的因素但封不封堵该iASD并不对患者症状及预后造成影响。五、对合缘增强技术成为有望成为二尖瓣介入修复新方法2020年10月，美敦力宣布与Foundry达成战略协议，共同开发经导管二尖瓣修复产品。本项协议规定了美敦力和Foundry的投资份额，并包括美敦力收购最终HalfMoon器械。HalfMoon已经完成产品的动物试验，并且获得FDA批准IDE。就目前二尖瓣反流介入治疗现状而言，缘对缘修复是最成熟、最为广泛应用技术。但该技术存在一定缺点，缘对缘修复造成二尖瓣双孔结构或多或少会引起瓣口面积减少，某些病人造成一定程度瓣膜狭窄。虽然多种瓣膜修复技术（包括瓣环成形、腱索植入）被研发出来但目前均存在较大缺陷而未能广泛应用临床f产品提供瓣膜修复另一思路对合缘增（Coapaionaumnton，有望在减少反流同时而不影响瓣口面积，成为更理性瓣膜修复方案。类似这个思路的二尖瓣瓣叶挡片阻（代表性器械POLARES思路也在研发探索中。图HalfMoon技术原理图六、TriClip、PASCAL三尖瓣治疗获得CEmark2020年4月，雅培宣布，其TriClip?经导管三尖瓣修复系统已获得CEmar。TriClip?也成为世界上第一款获批的经导管的介入微创的三尖瓣修复装置。TriClip设备采用MitraClip技术将输送系统进行改进使之能更好的适合经股静脉进行三尖瓣的缘对缘修复。TriClip获批的数据主要基于TRILUMINATE的临床数据。研究人群为中度或重度三尖瓣返流患者。患者将采用雅培TriClip三尖瓣系统修复。研究人员采用5级分级方案（轻度、中度、重度、极重和难以治愈的）对三尖瓣返流进行分级，主要疗效终点为术后30天的三尖瓣返流严重程度至少降低一级。85名患者入选，并成功的接受了TriClip治疗例患者在术后接受超声心动图检查，其中71例（86％）的三尖瓣返流严重程度至少降低了1级，达到预先设定的疗效终点5％患者TR≤2+5月份另一个缘对缘修复器械PASCAL也获得三尖瓣介入的CEMAR。其基于PASCAL系统在三尖瓣反流的FIM，纳入28例严重TR患者。主要终点是手术成功，手术成功定义为至少植入1个装置，且术后TR≤2+级，无死亡或无需手术。所有患者均为手术高危92％患者的TR病因为功能性手术成功率为6每位患者植入1.4±0.6个装置。没有术中并发症。在30天的随访中，死亡率为7.％88％的患者纽约心脏病协会功能分级I级或II级85％的患者TR≤+。有例夹子单边脱落，接受保守治疗。图6.PASCAL治疗三尖瓣反流FIM研究结果七、Tendyne经导管二尖瓣获欧盟批准2020年2月，Tendyne经导管二尖瓣心脏瓣膜植入物获得欧盟的Ek批准Tendyne也成为第一个获批上市的介入二尖瓣置换装置。Tendyne系统由具有双框架设计的自膨胀镍钛合金制成瓣膜装置的内框架为圆形支撑三叶猪心包瓣膜瓣膜为叶猪心包缝制外框架形设计。该系统有一个密封垫固定于心尖部，通过心尖拉索将瓣膜固定，以防瓣膜移位该瓣膜装置使用经心尖入路植入可完全回收并重新调节位置。全球前100例yT的年随访结果进行了显示技术成功率为6％30天的死亡率和中风率分别为％和％其计划纳入1010例患者的前瞻性，随机对照，多中心关键性临床研究SUMMITstudy（NCT03433274）正在进行中。另一款走在前面的介入二尖瓣置换器械美敦力的Interpid，初期也显示较好结构，其大规模随机对照临床研究（APOLLO研：划入本量1380情关系，以上两项研究入组较缓慢，今年并无更多新数据公布。图Tendyne瓣膜设计八美国的ACCAHA联合发布了2020版的瓣膜管理指（简《2020指南》2020年年末美国ACC/AHA联合颁布了瓣膜管理指南相对2014、2017管理指南，内容更新改变并不太多，主要是在经导管瓣膜治疗及其相关的内容，而在疾病评估、疾病分期、干预时机及外科治疗方面并无太多更新。相对既往指南，该指南特点是个体化和精细化，强调多学科瓣膜团队及瓣膜中心既往指南外科手术风险是经导管主动脉瓣置（TAVR）适应证主要参考因素而在本指南年龄成为了主要参考因素在本指南，对于STS≥8分、预期寿命大于年重度症状性主动脉瓣狭窄患者，不考虑年龄，首选TAVR。对于STS＜分患者，年龄是其治疗方式选择重要参考因素＜65岁者首选外科主动脉瓣置（SAVR80岁首选TAV，而5－80表1MDT推（TR期过1瓣（推荐级别由Ⅱb类推荐升级为IIa推荐经最佳药物治疗后仍有持续症状、LVEF在20％至0％之间、LVESD≤70mm和肺动脉收缩压≤70mmHg解剖合适的重度继发性MR患者行TEE（推荐级别为Ia。九、国内瓣膜介入迅猛发展情缓解后，中国瓣膜介入治疗发展异常火热。TAVI在国内已遍地开花，许多地级市相继开展TAVI手术。即使受疫情影响，今年TAVI总量有望超过去年。新一代TAVI瓣膜Sapien3和Venus－Aplus也相继在国内上市。二尖瓣介入也蓬勃发展，国产经股静脉缘对缘修复器械DragonFly已成功进入FM研究。另外两款国产二尖瓣修复器械ValveCla