孤立性大肝癌的外科切除

孤立性大肝癌的外科切除【摘要】孤立性大肝癌是指单个直径5cm呈膨胀性生长、有包膜或假包膜形成的大肝癌或巨大肝癌。孤立性大肝癌具有相对良好的肿瘤生物学特性和独特的分子病理学特征,其术后效果尤其是远期疗效并不比小肝癌差，而且随着对肝脏解剖学认识地加深以及肝脏外科技术的不断完善和临床经验的积累，使得大肝癌的所在部位已不再是限制切除的主要因素。因此近几年孤立性大肝癌外科切除取得良好进展。

【关键词】孤立性大肝癌·分子病理学·外科治疗

孤立性大肝癌是指单个直径＞5cm呈膨胀性生长、有包膜或假包膜形成的大肝癌或巨大肝癌［１］。以往对大肝癌的生物学行为认识不够，认为较大的肝癌具有分化较差的病理学特征，术后效果亦很差，且大肝癌体积大，邻近肝周大血管，往往侵及膈肌，手术难度大，尤其是位于Ⅰ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段的大肝癌与第一、二、三肝门关系密切，术中易发生不可控制性大出血，手术风险很大，术后剩余肝组织较少，对肝功能能否代偿心存顾虑，故被列入手术禁忌证。随着广大肝脏外科工作者对大肝癌生物学特性的再认识的提高［２］，近几年孤立性大肝癌外科切除取得良好进展。

1孤立性大肝癌的生物学特性

以往普遍认为肝癌的直径越大，其恶性程度越高，且生物学特性极差，远期疗效远不如小肝癌，究其原因可能与大肝癌一般病情相对较晚、肝内转移、门静脉癌栓增多所致侵袭性增高有关［3］。过去认为大肝癌的特点是1）包膜不完整，使扩散转移的机会增多。肿瘤越大，癌细胞分化越简单，扩散转移机会越高。2）往往压迫侵犯重要的管道系统，增加手术难度。3）肝硬化程度不重，残肝能够代偿。4）患者症状较明显，如腹痛、消瘦等；伴癌综合征较多，如发热、红细胞增多症、凝血机制的改变及中毒症状等；容易出现肝功能失代偿。5）大肝癌、小肝癌和微小肝癌灶同时存在，CT及MRI检查可以发现主瘤，但对一些微小子灶易漏诊，这是大肝癌术后在短时间内复发的主要原因。6）小肝癌66．7%为二倍体，而大肝癌92．3%为异倍体。前者突破包膜少、癌栓少、切除后5年生存率高，同时异倍体肝癌其肺转移发生率高于二倍体肝癌［4］。

随着研究的深入，发现肿瘤的大小并不是影响肿瘤复发转移、预后的最直接原因。以肿瘤大小作为预测肝癌复发、预后的危险因子存在争议［5］；有无血管侵犯［5］、有无子灶［6］、肿瘤是否为结节性及TNM分期［7］等则是公认的影响患者复发、预后的确切因素。随着对肿瘤侵袭转移机制的深入研究发现，即使是小肝癌也不一定具有良好的肿瘤生物学行为，而有些大肝癌尤其是孤立性大肝癌，手术切除后患者仍能长期生存，其远期疗效可与小肝癌相媲美。孤立性大肝癌的病理特点表现［１］：1）孤立性病变，多有完整的包膜或假包膜形成；2）呈膨胀性生长；3）侵袭及复发转移能力低；4）肿瘤对肝内胆管呈推移移位，肝内无伴随小肿瘤，病理检查示肿瘤周围无癌细胞浸润，肿瘤血管生成相对较少。此类大肝癌若行手术切除，其预后往往较结节性肝癌为优，存活率较高。因此对这类大肝癌应采取积极的手术治疗，不能因其肿瘤巨大，认为预后差或不可切除而放弃手术治疗，或采用其他姑息治疗手段，使患者失去治疗良机，尤其是对于那些直径＞10cm的孤立性巨大肝癌，如果手术可以切除，应积极行手术治疗。孤立性大肝癌或巨大肝癌若未出现肝内播散或肝门部压迫，其肝硬化程度往往较轻，肝功能代偿良好，肿块越大，切除的正常肝组织越小，术后剩余肝代偿越好［8］。

孤立性大肝癌具有相对独特的分子病理学特征，侵袭转移能力是评价肿瘤恶性程度的重要指标之一，侵袭转移过程中的3个重要步骤：基质降解、细胞运动［9］、血管生成［１］，均在孤立性大肝癌或巨大肝癌中的表达相对较低，这些直接的证据揭示了孤立性大肝癌或巨大肝癌具有良好的生物学行为，也预示了其有较好的预后。

2孤立性大肝癌的手术切除

对于直径5cm尤其是10cm的孤立性巨大肝癌或特大肝癌，由于肿瘤占据空间较大，加之多邻近周围大血管，手术易引起致命性的大出血或影响残肝的血运，技术要求较高，风险较大。尽管如此，手术切除仍为目前治疗大肝癌最有效的方法［10］。陈孝平等［１1］报道大肝癌切除后1、3和5年生存率分别为75．8%、45．6%和30．4%；巨大肝癌的1、3、5和10年生存率分别为66．1%、32．7%、12．2%和2．3%，可见大肝癌或巨大肝癌的切除意义重大。因此如何能将大肝癌成功的切除，如何能减少患者术后的并发症以及提高患者的生存率和治愈率成为广大肝胆外科工作者分析研究的重点

2．1手术切除的适应证应严格掌握如下指征［１2］：1）一般状况良好，心、肺、肾等重要脏器估计能耐受与正常相比≤3s的手术；2）肝功能处于ChildA级，凝血酶原时间延长；3）肿块位于肝脏的一叶或多个肿块相邻且局限于一侧或一段；4）肿块未侵犯主要血管如腔静脉、门静脉的主干及一些重要血管；5）未发现同时存在的肝外转移；6）未受肿瘤侵犯的肝脏有明显的代偿性增大。

2．2手术切口的选择手术切口是提高肿瘤切除的重要因素，巨大肝癌手术术野显露要好，人们习惯采用右肋下“J”形切口或反“L”切口［１3］，切口的右侧要长，必要时可作相应的延长，原则上是不采用胸腹联合切口。必要时可以应用术中B超以进一步判断肿瘤的可切除性及与周围重要血管、胆管的关系，避免误伤余肝重要的血管结构。对于位于肝膈面的巨大肿瘤，由于暴露困难或者与右侧膈肌粘连、浸润，采用“J”形切口，配合肝后下腔静脉前间隙入路法［１4］，再行手术切除，可避免第二肝门及腔静脉的损伤，大大提高手术的安全性。

2．3手术入路的选择手术入路的选择也是决定手术成功与否的关键。传统的切肝方法在行右半肝切除时，可以使右半肝获得良好的显露，以致于不需要阻断入肝的血流便可以进行肝叶切除［１5］。但对于巨大肝癌的患者却容易造成第一肝门和第二肝门的扭转，部分或完全阻断了左肝的肝血流，使左侧残余肝发生缺血性损伤，或压迫IVC而致血压下降。更重要的是在游离、翻转肝脏的过程中，容易使肿瘤在术中破裂，造成医源性的肿瘤腹腔内种植或者挤压造成肿瘤血道转移。为了避免这些危险，专家提出了前入路的肝切除技术。

前入路法的肝切除技术主要是指离断肝实质，然后离断需切除肝叶的周围韧带，包括切除粘连的膈肌，整块移出切除的肝脏［１6］。在前入路行肝切除时，一般也需解剖第一肝门，可以行或不行入肝血流的阻断。如果有较好的切肝器械如超吸刀等配合，前入路切肝法有较大的优势，与传统手术入路相比具有以下优点［１7］：1）增加了肝癌的切除率。2）减少了在手术过程中对肿瘤的挤压，减少了医源性肿瘤腹腔内种植或肿瘤血行转移的概率。3）减少了手术过程中对肝脏的反复翻转，减少肝实质的缺血，最大限度地保留了残肝的功能。4）减少手术的出血量。但此法在断肝过程中若损伤肝中静脉出血较难控制［１］。

李森等［１8］通过对肝脏脉管立体构筑解剖研究发现，肝后IVC前有一相对无血管的纤维组织潜在腔隙。在大肝癌的切除中应用意义重大。在前入路法的基础上，Belgliti等［19］提出了经肝后下腔静脉前间隙绕肝提拉法。肝后IVC前间隙在解剖上是一潜在性腔隙。其前壁为肝尾状叶的腔静脉窝，后壁为肝后下腔静脉。左侧为尾状叶的左侧部及肝短静脉。右侧为尾状叶的腔静脉旁部、尾状突起及其发出的肝短静脉和右肝的右下肝静脉、右中肝静脉。下口为IRHV的左侧，尾状叶后下腔静脉前的裂隙，上口为肝上静脉窝。但此间隙非常狭小，且并非绝对无血管区，而是较肝后其他部位分布有较少的肝短静脉。通过肝短静脉间的间隙和肝右、肝中静脉间的间隙，切开IVC前壁鞘膜，采用钝性分离法，可直接通开IVC前间隙，该间隙在肝脏外科手术中可被充分利用［１4］。术中采用临床手术解剖学的方法，先精确解剖出肝尾状叶与IVC前壁间的裂隙，结扎几条肝短静脉后再解剖肝上静脉窝，使由结缔组织包裹的IVC前壁与肝脏分离开，肝后IVC前间隙出入口解剖完毕后，上下钝性分离对接，贯通肝脏穿过止血带提拉，形成标准的肝后IVC前间隙手术解剖入路。肝后IVC前间隙的临床应用，使原来认为不能进行或被视为禁区的肝脏外科手术成为可能，随着人们对肝后IVC前间隙这一解剖结构的逐渐了解和进一步的认识，其将广泛应用于临床。尤其对于难切除性的孤立性大肝癌的手术切除具有重要的临床指导意义。

肝血流阻断技术的选择由于肝脏解剖结构特殊，血流丰富，术中出血在所难免，要在保证肿瘤完整切除的情况下最大限度地减少术中出血量。我国原发性肝癌并存肝硬化的患者比例较高，此类患者肝脏耐受热缺血的时间短，在肝硬化基础上行肝切除，术后容易引起严重的肝功能不全甚至肝功能衰竭［２0］。有效地控制术中出血、减轻肝脏缺血缺氧，不仅能够保证术中患者的生命安全，更重要的是还能够减少术后并发症的发生率和保证术后顺利的恢复，如何正确地选择肝血流阻断方法，成为手术能否获得成功的关键。

Pringle阻断法是1909年Pringle首先报道的，指暂时阻断第一肝门十二指肠韧带内的肝动脉和门静脉的入肝血流，减少切肝时的出血［２1］。其优点是可以完全阻断肝动脉和门静脉的入肝血流，无需过多解剖肝门，紧急情况下可快速达到止血的目的。该方法简单易行，但是阻断入肝血流后容易使残肝发生缺血再灌损伤，诱发肝功能衰竭［１5］。在行巨大肝癌尤其是靠近下腔静脉的巨大肝癌切除时，往往需要延长入肝血流阻断时间，使得病肝承受长时间缺血缺氧，对于那些合并肝硬化的患者后果严重。第一肝门阻断还可以引起门静脉淤血，导致肠道细菌移位，因此Pringle法难以满足各种肝肿瘤切除的全部要求，而选择性半肝血流阻断是行巨大肝癌切除时解决这一问题的有效方法之一。对于合并肝硬化的巨大肝癌患者，如果术前经内科治疗肝功能达到ChildA级，术前经过CT、MRI等影像学检查，估计手术难度高，肝切除范围较大，肝血流阻断时间较长者，选择性的半肝血流阻断［22－23］是比较理想的阻断方法之一。半肝血流阻断又分为半肝出、入肝血流阻断和半肝入肝血流阻断，前者是指将患侧肝动脉、门静脉及肝静脉完全阻断，后者是指只阻断患侧肝动脉、门静脉而不行肝静脉阻断。半肝血流阻断最大的优点是保留了健侧肝正常血供，在延长阻断时间时肝脏的缺血性损害相对较轻，可为合并肝硬化的巨大肝癌切除提供时间保障，安全时限较Pringle法长，而且不会发生肠道的淤血，术后患者的恢复时间明显缩短，并发症的发生率也大大降低。巨大肝癌的切除往往要行标准的半肝切除。巨大肝癌切除时经肝后ＩＶＣ前间隙穿过的绕肝带在术中对肝切面捆扎也起到明显的减少创面出血的作用［１4］，又避免了ＩＶＣ的损伤。2007年，杨甲梅等［２4］又提出了一种经肝后下腔静脉前间隙置双绕肝带的方法，此方法既减少了肝创面的出血又阻断了患侧的肝短静脉，半肝血流阻断再结合此类方法可达到完全无血的半肝切除。但是对于靠近第二、三肝门侵及肝静脉、下腔静脉的巨大肝癌来说，在行肿瘤切除时极易伤及这些血管，造成大出血，而选择性半肝血流阻断则不能有效地控制出血，因此对于这种情况可以选用全肝血流阻断法［２5］。在行此阻断法时先阻断第一肝门切肝，待切到靠近第二、第三肝门时再依次阻断肝下下腔静脉及肝上下腔静脉，在无血循环状态下将肿瘤完整切除;若有肝静脉或腔静脉癌栓时可同时取净，有腔静脉损伤时也可在无血状态下行缝合修补，以确保患者术中的生命安全［２6］。全肝血流阻断虽然解决了术中大出血所带来的的严重问题，但是同时也导致了机体内的血液动力学的严重紊乱，使一部分患者无法耐受，为了减少这种并发症的发生，周伟平等［２7－28］又提出了不阻断下腔静脉的全肝血流阻断技术。该技术是将第一肝门与第二肝门处的左、中、右肝静脉解剖分离出来，实施第一肝门＋左、中、右肝静脉阻断法切肝，但不阻断下腔静脉，保持下腔静脉血流通畅，并同时行肝短静脉结扎。该方法既达到了全肝血流阻断切肝的目的，又减少了发生血液动力学严重紊乱的概率。近几年来，得益于肝移植技术的日渐成熟，叶启发等［29］和董家鸿等［３0］将肝移植技术应用于巨大难切性肝癌的切除，出现了半离体及完全离体的肝癌切除方法。此类方法是指肝癌侵及第一、二肝门或邻近下腔静脉术野难以暴露或以上止血方法不安全时，将肝移植的冷灌注技术应用于肝癌的切除，离断肝上下腔静脉及肝蒂后，将肝脏部分或全部游离到体外，将瘤体完全切除后再将肝脏吻合于原位。此类方法的应用使切除巨大肝癌的技术上了新的台阶，术中出血量大为减少，安全性亦相对提高。但冷灌注对余肝会造成损伤。另外，此类手术要求医生必须具有成熟的肝移植技术。

综上所述，对于巨大肝癌尤其是孤立性巨大肝癌目前最有效的治疗方法仍然是以手术切除为主的综合治疗方法［３1］。随着人们认识水平的提高、外科切除技术的发展及术后各种综合治疗方法的改进，巨大肝癌的手术切除率在不断提高，其术后生存率也在逐年提高，期待着不久的将来巨大肝癌的外科手术切除再上一个新的台阶，让

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