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文档简介

新冠肺炎流行病学史调查问询表的理配！序号 内容 结果1 普法知：你如填写确以下行病史属实如果为隐流行学而导传染传播风，按《中人民和传染防治》已知未知和突公事应条规，能嫌违法承相法责谢您理配！2 请问您本人及共同生活的人员14天内是否有发是 否烧、咳嗽、胸闷等症状？3 请问您本人及共同生活的人员14天内有无接触隔离观察者、境外回国人员或其他人员（疑似、是 否确诊、死亡及治愈出院）？4 请问您居住的小区（常驻地小区）和工作地4是 否？5 请问您14天内是否有到湖北省、黑龙江省、吉是 否林省或其它疫情重点地区的旅行史或居住史？6 请问您14天内是否曾接触过来自湖北省、黑龙是 否江省吉林或其疫情点区的热患？7 请问您14天内是否曾接触过来自湖北省、黑龙江省吉林或其疫情点区的吸道状是 否的患（咳、胸等）？8 请问您14天内是否有到其他有病例报告社区的是 否旅行史或居住史？9 请问您14天内是否曾接触过来自有病例报告社是 否区的发热患者？10 请问您14天内是否曾接触过来自有病例报告社是 否区的有呼吸道症状的患者（咳嗽、胸闷等）？11 请问您14天内生活或工作的地方是否存在聚集是 否性发病？12 请问您及同生的属近6周内是否有境外旅是 否行史或居住史？13 其它要明的况？姓名： 性别： 出生年月：年月日 身份证号：

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