新冠病毒疫苗接种健康状况询问与接种禁忌核查表

附件2新冠病毒疫苗接种健康状况询问与接种禁忌核查表受种者：出生日期：证件号码:（请在方框内打，、选“是“请在备注中注明。）健康状 是或 备1.近几天有发热、腹泻等不舒服吗？ 是口 否口是 否2.是否对疫苗成分过敏或曾经在接种疫苗后出现过严重反应3.是否有癫痫、惊厥、脑病或其他神经系统疾病？ 是口 否口4.是否患有癌症、白血病、艾滋病或其他免疫系统疾病？ 是 否5.在过去3个月内，是否使用过可的松、强的松、其他类固醇是口 否或抗肿瘤药物，或进行过放射性治疗？6.是否在1个月内医院诊断为冠心病或缺血性心脏病？ 是 否7.是否在1个月内医院诊断为脑卒中（脑出血或脑梗塞）？是口 否8.是否有高血压病？ 是口是否口否如有，血压是否控制稳定 9.是否有糖尿病？ 是口是否口否如有，血糖是否控制稳定 10.在过去的1免是口 否口疫球蛋白？1L最近14天内是否接种过其它疫苗 是 否12.其他疾病： 是口 否口医学建议： 1.建议接种口2.推迟接种口3.不宜接种口对于不宜接种者，具体建议：_______________医疗卫生人员（签名）：日期：年—月—日本人已接受健康询问，同意医学建议受种者（签名）：监护人（签名）：与受种者关系:日期：年月日12-17岁人群接种新冠病毒疫苗接种禁忌(1)对疫苗中任何成分包括辅料和制备工艺中使用的物(2)患急性疾病、如尊麻疹发作，诺如病毒引起的急性腹泻、急性阑尾炎、内出血、急性胰腺炎、急性肺炎等，不能接种(3有伤口感染、炎症等引起发热，不能接种(4)有惊厥、癫痫、格林巴利综合征，其他进行性神经系统疾病、脑病或精神疾病史或家族史，不能接种(5)已被诊断为患有先天性或获得性免疫缺陷，不能接(6)淋巴瘤，不能接种(7)白血病或自身免疫性炎症性疾病，不能接种(8)严重呼吸系统疾病、严重心血管疾病、肝肾疾病，不能接种(9)恶性肿瘤，使用抗肿瘤药物等免疫抑制剂，不能接(10流感疫苗、肝炎疫苗、HPV疫苗、其他肺炎疫苗、带状疱疹疫苗、麻风腮疫苗未超过14天，不能(11青霉素、头抱、牛奶、鸡蛋、花生、芒果、海鲜、酒精、麦秋、花粉、尘螭过敏等，可以接种(12轻微感冒、无发热，可以接种(13(14者非药物治疗期)，可以接种(154.未成年接种前中后需要注意什么？接种前①接种前请学生家长配合接种人员做好健康询问和知情告知工作仔细阅读并签《新型冠状病毒灭活疫苗(细胞)接种知情同意书》。状态下进行疫苗接种。③请佩戴好口罩、穿宽松衣物。接种时①12-17岁人群接种新冠病毒疫苗时，需家长或监护人现场全程陪同。否有严重慢性疾病肝肾疾病、超过检疫期。询问是否需要推迟预防接种时间。接种后①在接种现场留观30分钟，如出现不适，请及时联系留观现场的工作人员。②接种后24小时内，注射部位可能出现酸胀、疼痛、触痛、红肿和瘙痒症状。少数可能出现发热、乏力、恶心、头痛、肌肉酸痛、淋巴结肿大等。一般通过适当休息，症状将于2-3天内自行消失。③高热不退或伴有并发症者，需及时联系接种点医生。④保持接种局部皮肤的清洁，避免用手搔抓接种部位。量元素，慎吃海鲜河鲜和其他有过敏风险的食物。茶等能引起兴奋的食物不要