第十五章内分泌疾病的生物化学诊断

第十五章内分泌疾病的生物化学诊断内分泌（endocrine）是指机体通过腺体或特定的细胞，合成具有生物活性境（e的。节述控体内的各种激素是在神经系统参与下，通过精细的调节，维持在与机体所处阶能相水其中平下脑-垂体-内腺进多调要机该统环节导水相内些能泌调节在叉些泌物断须。二素质类激内统信性。学分下。1.肽白类 包丘激激肠。2.类类 主肾质和。3.氨衍类4.脂衍类

甲激上质。前素。三分常物测及值内病生学法有类：1.内腺节异过物志测 如旁腺紊钙测方供据辅断。2.直接测定体液中某激素或其代谢物水平 可对判断有无某种内分泌病直接提供客观指标，最常应用。3.动态功能试验动态功能试验（dynamicfunctiontest）指应用前述激素分泌反馈调节轴某环节的特异性刺激物抑制物分别测定使用前后相应靶激素水平的动态变化。该类试验对确定内分泌病的病变部位及性质很有价值。4.其他1某些非内分泌组织肿瘤细胞可大量分泌异源性激素etoichoroe产生异性素合内泌中相当例异源激分具不受前述丘脑-垂体分轴，自”的。干物（edcieinteatn境广食大染物。第节下丘脑-体能生学一脑垂能节（分素垂体组织学上可分做神经垂体和腺垂体,垂体分泌的激素相应分做神经垂体激素和腺垂体激素，这些激素均为肽或糖蛋白。表5-1用激素名称 主要生理作用腺体激素生长激素H）促肾上质H）甲腺素TH）刺（H）生（L）乳（PL）黑色细胞刺（H）垂素尿（H）产（O）

生育肾质合放放促进卵精成刺素泌刺激乳育乳黑成素血集水收子乳乳素借助垂体门脉系统，下丘脑分泌释放的调节激素，可直接输送至腺垂体迅速发挥作用。下丘脑调节激素均是多肽。这些调节激素的种类、功能见5-2。表15-2下素素称素)促肾上腺皮质激素释放激素H）腺释H)放素(H)制素(H)

体素TSH（主要、G、H、LAHFSH、PLHH（要、S、THPL2催乳素PR) L素抑H) L黑色细释(H） H黑色细释(H） H脑-节脑腺垂体调节激素的分泌调控，主要受其调节的内分泌靶腺释放的激素水平长反馈调节其中甲状腺激素主要作用于腺垂体而其他激素则主要影响下丘脑另一方面腺垂体释放的激素亦反馈性地调节下丘脑相关调节激素分泌（短反馈；而下丘脑激素或腺垂体激素，还可超短反馈地影响下丘脑或垂体对自身的合成释放在上述反馈调节中除月经周期中排卵期前雌激素水平达高峰进H及H外周感觉神经冲动、情绪异常等，可通过高级中枢神经系统，影响下丘脑-垂体激素的分泌。二、生长激素及胰岛素样生长因子（一）生长激素的化学、作用及分泌调节生长激素growthhormone,GH；somatotropin,STH）为含191个氨基酸残约5DH生胞A、A合。H的H和HH并约1h睡相3、4。子（GH-epndntinuln-ikegowhacor,（somatomedin,SM。F为一族化学结构与胰岛素相近，有促进生长作用和一定胰岛素样作用的细胞因子H的促生长作用需通过IGF-I介导亦有为GH的其他作用亦由F介导。三、生长激素功能紊乱的生物化学诊断（一）生长激素功能紊乱1.生长激素缺乏症生长激素缺乏症GHGD）又称垂体3性侏儒ptutrydwarfism。是各种原因导致生长发育期GH分泌不足或功能障1碍产生的儿童及青少年生长发育障碍按病因可分做○特发性GHD约占70%。12原因不明。大多伴其他垂体激素缺乏症。遗传性GHD。以遗传性单一GH缺乏23症多见○性D。。3D第。.症巨（giatsm肢肥大（acromegal）均由GH过度分泌而致。起病于生长发育期为前者，成人起病则为后者，巨人症可发展为肢端肥大症。单纯巨人症以身材异常高大、肌肉发达、性早熟为突出表现。同时存在高高峰后，各器官功能出现衰老样减退。肢端肥大症者因生长发育已停止，GH的促骨细胞增殖作用表现为骨周生长，产生肢端肥大和特殊面容，全身各脏器肥大。高。）H断.H定 ，式测H凭H出H。.）l及I3测定 由于IGF-l和IGFBP-3的合成均呈GH依赖性，并且血中半寿期长，不会呈脉冲式急剧改变。因此单次检测其血（浆浓度可了解一段时间内的GH平均水平现均推荐以免疫法检测血（浆）IGF-1或IGFBP-，作为GH紊乱诊断的首选实验室检查项目。3动态功能试验刺激试验用于GHD诊断，抑制试验则供巨人症或肢端肥大症的确诊。（1后3μL为D后H于3μL~7μL。（2血1 2激GH释○素-○1 2。4如果GH基础水平低，两项以上刺激试验峰浓度仍低于3μg/，始可做出GHD的诊断但GH受体缺陷等导致的遗传性IGF-l缺乏者临床表现为GH但GH水平多升高，刺激试验为正常人样反应，甚至更强，唯有通过IGF-1测定排除。（3对GH水疑人肢大，行高抑制GH释放验。四乳的化断催乳素瘤（prolactinom）是功能性垂体腺瘤中最常见者。好发于女性，多以清L室。节学。节成1甲状腺激素为甲状腺素（thrxie,T4）和三碘甲腺原氨酸（35,3’-rioohrnn,T3）的统称二者为氨含衍物其生合成包括○碘摄取活状滤上细通胞膜碘主摄、1浓集浆的。进细中的在过化催下，化形尚清活性2碘○酪酸的化缩活碘使糖上甲腺蛋酪氨残碘，2生成一碘酪氨酸（T）或二碘酪氨酸（T。过氧化酶催化下，1分子T与1子DT成1分子T3而2分子T成1子T4含T3T4甲。节中%的T34都和血浆白可结合主要甲状素结球蛋（thrxieiningglobln,G亦有部分和清蛋白前清蛋白结合。仅有占血浆中总量0.1%~0.3的T3和0.02%~0.05的T4为游离的,只有游离T3、T4才能进入靶细胞发挥作用。游离T3比例高，是T3较4作用迅强大原因之一。5甲状腺激素的代谢主要为脱碘反应。甲状腺激素的合成和分泌受下丘腺垂甲状腺轴调节。游离、T4水平对腺垂体释放TSH的负反馈调节最重要。（三）甲状腺激素的生理生物化学功能多数组织细胞核的某些转录启动区上存在特异性甲状腺激素受体。该受体有激素结合区和DNA结区对T3的是T4的10倍，这是T3较4活括Na+，K+P内。.营养物质代谢 总的来说为促进能量代谢，增加氧耗和产热，提高基础代谢率。2.骨骼、神经系统发育及正常功能维持 甲状腺激素通过增强未成年者长骨骨骺的增殖造骨及蛋白质同化作用，在生长发育上和生长激素呈协同作用。3.其他作用 可产生类似肾上腺素受体激动样效应，加快心率、提高心肌收缩力、增加心肌氧耗和扩张外周血管等。二、甲状腺功能紊乱（一）甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism）简称甲亢。指各种原因所致甲状腺激素能常性状肿甲即Graves病占7%，现疾伴亢(近15%急期近10%),垂体肿瘤、甲腺癌性甲、异源性TSH综合征均少见。1甲亢的临床症状多为前述甲状腺激素功能异常增强所致，包括○高代谢症12 3○○2 34收压升高脉压加大严重出现律失○突眼、4甲状腺大。（二）状腺能减症甲状腺功能减退症（hypothyroidism）简称甲减。为各种原因所致甲状腺激素功能异常低下。由于甲状腺激素对骨骼和神经系统生长发育的影响，故甲减因起病年龄不6同而有特殊的临床症状并因此分作始于胎儿及新生儿的呆小病始于发育完成前的幼年型甲减，始于成年期的成年型甲减三类。呆小病由于T3、4对神经系统和骨骼生长发育的影响，智力和体格均出现发育障碍的特征性症状，故称呆小病或克汀病m三、状腺能紊的生化诊断（一血清甲状激素定国内均推以血清TSH测定作为甲状腺功能紊乱的首选筛查项目。TSH测定均用免疫化学法，第四代试剂盒更高达0.001～0.002mIU/，已完全可满足临床检测需要。为保证血清TSH测定结果的可靠应注意以下几点。1.取样时间一般在清晨起床前采血。2.选用高质量试剂盒 不论何种方法的试剂盒，至少应达到第三代的灵敏度，以保证能准确检测出TSH下降的情况。3.其他应激状态的影响应注意避免。TSH升高最常见于原发性甲减，若能同时检测到甲状腺激素水平低下，则可确诊。（二）血清甲状腺激素测定作为甲状腺内分泌功能直接执行者的甲状腺激素血清浓度测定，一直是甲状腺功能紊乱的主要检测项目。1.血清TT4T3测定 因为T43后体,现清TT4、TT3测定均用疫。2.血清T3T4定接清FT3、FT4。清TT4TT3T3T4测疗和TSH检测联合应用，对绝大部分甲状腺功能紊乱的类型病变部位均可做出诊断甲状腺激素血清水平异常升高有利于甲亢的诊断；而异常低下，应考虑甲减。（三）血清甲状腺素结合球蛋白测定血清甲状腺素结合球蛋白）浓度改变对TT4、TT3的影十显，所以用免法定浓，对TT4、TT3检测结果，其是与床表现不符合7时的解释有重要意义。血清G为220～510mmol/（12～28mg/。为排除G浓度改变对TT4T3的用TT4(μgL/B（mg/）的比值进行判断。若此比值在3.1~4.5，提示甲状腺功能正常；比值在0.2~2.0，应考虑存在甲减；而比值在7.6~14.8时，则应考虑为甲亢。（四）甲状腺功能动态试验.H验 H的TSH因此分别测定静脉注射200~400μg(按4~7μg/kg体重)TRH前及注射后5(测1h及1.5h)的血清TSH水平可了解垂体TSH合成及贮备能力。甲状腺病变所致的甲亢者，在长期高水平甲状腺激素的负反馈抑制下，垂体无足够的TSH泌TSH的故TSH基础水平低，TRH兴奋试验阴性垂体腺瘤和异源性TSH综合征甲亢虽然TSH基础水平均高但垂体腺瘤性TRH兴奋试验多呈阳性反应而分泌异源性TSH的癌细胞则不受TRH影响而呈自主性分泌，故呈阴性反应。原发性甲减因甲状腺激素对垂体分泌TSH泌TSH功能活跃TSH基础水高并对TRH刺激呈阳性应。垂体变所的甲，不但TSH基础水平低，并且TRH兴奋试验阴性，甚至用药前后完全无变化。下丘脑性甲减虽然长期缺乏足够TRH致TSH低予H刺激后，仍可出现延迟反应。2.131I摄取试验及T3抑制试验五自身抗体检测由于检测方法不同，很难建立较统一的参考值。.H体.抗甲状腺微粒体抗体、抗甲状腺过氧化酶抗体、抗甲状腺球蛋白抗体抗甲腺粒体体（tdl,b）是甲状细胞中微粒体自身体抗甲腺过化抗体（tdae,b）是甲状腺激素合成必需的过氧化酶的自身抗体，而抗甲状腺球蛋白抗体（thyoglbuln,TGAb）则是甲状滤泡质中状腺蛋的自抗8体动态观察这些抗体特别是TPOAb水平可了解自身免疫性甲状腺病变进程，并辅助自身免疫性甲状腺炎的诊断。3.甲状腺激素抗体六)其目表154小结常见状腺能乱的要临生物学查所供参。表154 化见目 状功亢进 状功低下Gravs病甲腺腺垂腺异源性样瘤 瘤 H血甲状腺 升高 升高 升高 升高激素血清TH低低高高H兴试性性性性验

状腺垂体性丘脑性性降低降低低高 低 低性性反应*以血清TH为观察指标节学肾上腺是由中心部的髓质和周边部的皮质两个独立的内分泌器官组成。下面分别讨论肾上腺髓质和皮质的内分泌功能紊乱的临床生物化学。一、肾上腺髓质激素及功能紊乱（一）肾上腺髓质激素、成NE、E或DA。脱羧羟化 羟化 N甲基化酪氨酸多巴A脱羧羟化 羟化 N甲基化肾上腺髓质合成E和NE贮嗜胞中泌感兴的E和N，感样用进能升作床检主物：上素 3氧基上素（mapi）肾素 3-甲氧-4-羟杏仁酸（vanillylmandelicc,M）（断嗜铬细胞瘤(pheochromocytoma)是发生于嗜铬细胞组织的肿瘤绝大多数为占%的E及NE生9持续或阵发性高血压并伴有血糖血脂肪酸升高本病的生物化学检查主要有以下两类。1.血浆和尿中儿茶酚胺类及其代谢物测定 血和尿中的E和N特别是E是肾髓的物浆儿胺著无助果E过NE的。.动态功能试验 兴奋试验常用胰高血糖素激发试验。抑制试验常用可乐定抑制试验。二、肾上腺皮质的内分泌功能（一）肾上腺皮质激素及类固醇激素的生物合成肾上腺皮质可分泌以下三类激素：①球状带分泌的盐皮质激素（minealooricid，主要是醛固酮（aldostroe）和脱氧皮质醇(deoxycorticosterone)；②束状带分泌的糖皮质激素（glucocorticoids,GC，主要是（crtisl（cortcotern；网状带泌的激素，如脱氢异雄酮（dehydroepiandostone（ae）及雌。。谢素(GC)主要为皮质醇及少量皮质酮。二者均约75与血浆中的皮质醇转运蛋白（transortn）,即皮质类固醇结合球蛋白（coricoterod-bndigglobulin,CBG%少量GC以发的形。GC主在胞。（糖素理学能游的GC扩散靶浆与合合再胞核内靶启的负性GC反应结多及子的，泛。度GC的功介。1.调节糖、蛋白质、脂肪代谢 C促进糖原异生，增加肝糖原和肌糖原含量又抑制除脑和心肌外的其他组织对葡萄糖的利用从而升高血糖对蛋10，GC抑制蛋白质合，促进肝脏的多种官组织白质分，从而升高氨基酸尿素。脂肪代上，GC可诱肢织酶，促些脂解肪高脂性分。2.水、电解质代谢 GC有弱的醛固酮样保钠排钾和抗利尿激素样作用及促尿钙排泄作用。3.与其他激素的协同或拮抗作用 肾上腺素、胰高血糖素的作用，需同时存在一定浓度的GC时才常这同称GC的允用”（permssieacion。而GC尚拮岛长的。4.参与应激反应 C为体内主要的应激激素之一，任何应激状态都可使GC大释。（糖素的节肾皮分泌GC，主丘脑-垂体上质控。三上功乱（肾质亢症肾上腺皮质功能亢进症（hyprareocotiim）又称库欣综合征（Cushingssydo，是各种原因致慢性GC分泌多的统病分1作○垂体瘤脑-体紊量放AH引的肾腺1皮能，库约占70%主不扩垂瘤，2其定主靠物检○原肾质自地23大泌GC者占202%其中皮质腺瘤较腺癌多见○异源性ACTH3或CRH综合征。前者多见于肺燕麦细胞癌，其次为胰岛细胞癌、胸腺癌等；后者可见于肺癌、类癌等。异源性ACTH和CRH同样表现自主性分泌的特点。肾上腺皮质功能亢进者，因C病理续平前理异肌。时经血Na升血K、Ca降低，甚至低钾性代谢性碱中毒的血气指标改变，血尿素、肌酐显著升高的负氮平衡表现库欣病及异源性ACTCRH综合征者因ACTH1和γ-MSH等分子大量释放，出现皮肤色素沉着。（二）慢性肾上腺皮质功能减退症慢退（ccdclinsufficiency）是指各种泌GC持足的较原及发（Ansdiease核致GC并常有质激等致CRH、ACTH释放不足，影响肾上腺皮质GC分泌而致常分功退仅为腺功性肾上质减床全系低低、钠钾、高等化改以胞小中粒胞少，淋巴胞酸粒胞多发者于低GC水平反进ACH和子γ-MH鉴。症（cogialdnlcrclhyperplasiaCAH为常染色体隐性遗传病。四、肾上腺皮质功能紊乱的临床生物化学诊断前述肾上腺皮质功能亢进或减退时的血液电解质血糖及血常规检查异常，由于缺乏特异性仅有辅助诊断价值下面将介绍诊断肾上腺皮质功能紊乱的主要特殊检测项目。（一）血、尿、唾液中糖皮质激素及其代谢物测定1.血清（浆）皮质醇测定2.尿、唾液游离皮质醇测定3.尿17羟皮质类固醇17酮皮质类固醇测定二)血浆AH及N-POMC测定三动态功能试验用于肾上腺皮质功能紊乱诊断的动态功能试验有多种，主要用于病变部位及性质的鉴别诊断。121.ACTH兴奋试验 ACTH可迅速刺激肾上腺皮质合成释放皮质醇。分别检测静脉注射5UH后060min