2021乙肝防治指南解读-昆明肝病医院

2021乙肝防治指南解读-昆明肝病医院2021《慢性乙肝防治指南》解读昆明国防医院肝病科中国慢性乙型肝炎防治指南特点言之有据，依据循证医学原则重视预防，强调新生儿的接种接轨国际，突出抗病毒的治疗博采众议，个别内容尚存争议通俗易懂，文字力求规范简洁帮助决策，并非强制防治标准2021/8/25中国慢性乙型肝炎防治指南依据级别回回-14243回定义随机对照试验非随机对照试验队列或病例对照分析研究多时点病例系列分析，结果明显的非对照试验权威的观点及描述流行病学研究StraderDB,etal.Hepatology,2021,39:1147-11712021/8/253一、病原学电镜下HBV颗粒HBV病毒结构示意图42021/8/25一、病原学HBV感染过程CCCDNA-共价闭合环状DNA2021/8/255一、病原学HBV基因组结构2021/8/256一、病原学HBV含4个部分重叠的开放读码框(ORF),即：前S/S区、前C/C区、P区和X区前C区和基本核心启动子(BCP)的变异可产生HBeAg阴性变异株P基因变异主要见于POL/RT基因片段。在LAM治疗中,最常见的是YMDD变异为YlDD或YVDDS基因变异可导致隐匿性HBV感染,HBsAg阴性2021/8/25一、病原学根据HBV全基因序列差异≥8%或S区基因序列差异≥4%,目前HBV分为AH八个基因型。各基因型又可分为不同亚型。我国主要是B和CIFN治疗HBV应答率:AD,BC,DB、C基因型是否影响核昔类似物的疗效尚未确定准种：以一优势株为主的相关突变株病毒群65tM0h∖煮沸工Omin或高压蒸气均可灭活HBV二、流行病学全球20亿曾感染HBV,慢性HBV感染者3.5亿我国属HBV感染高流行区，一般人群HBSAg阳性率为9.09%,接种与未接种乙型肝炎疫苗人群的HBsAg阳性率分别为4.51%和9.51%HBV主要经血和血制品、母婴、破损的皮肤和黏膜及性接触传播；日常工作或生活接触一般不会传染HBV;经吸血昆虫传播未证实2021/8/25三、自然史不治疗但应检测需治疗不治疗但应检测需治疗免疫耐受HBV携带者HBeAg(+)/⅛⅛-HBe(-)HBVDNA+++ALT-肝活检2021/8/25免疫清除期HBeAg(+)慢乙肝HBeAg(+)/抗-HBe卜)HBVDNA++ALT/AST+++肝活检+++非活动或低复制期非活动状态HBSAg携带者HBeAg(-)/抗-HBe(+)HBVDNAALT/AST肝活检-再活动期HBeAg卜)慢乙肝HBeAg(-)/抗-HBe(+)HBVDNA+ALT++肝活检++10三、自然史代偿期肝硬化5年病死率14-20%青少年和成人期急性5-10%HBV感染25-30%婴幼儿期慢性乙肝5年12-25%肝硬化5年6-15%肝癌失代偿期肝硬化5年病死率70-86%2021∕8∕2511三、自然史发生肝硬化的高危因素包括：病毒载量高、HBeAg持续阳性、ALT水平高或反复地波动、嗜酒、合并HCV、HDV或HlV感染等。HBeAg阳性患者的肝硬化发生率要高于HBeAg阴性者HBV感染是HCC的重要相关因素。肝硬化患者发生HCC高危因素包括：男性、年龄、嗜酒、黄曲霉素、合并HCV或HDV感染、持续肝脏炎症、持续HBeAg阳性及HBVDNA持续高水平等2021/8/25四、预防乙型肝炎疫苗预防-自2021年6月，我国新生儿HBV疫苗接种完全免费-乙肝疫苗接种对象主要是新生儿，其次为婴幼儿和高危人群。全程共3针，按照0、1、6个月程序-新生儿要求在出生后24hr内接种。单用疫苗阻断母婴传播保护率87.8%,联合HBIG保护率95-97%-接种后有抗体应答者保护效果一般至少持续12年介绍：2021-2021年全国乙型肝炎防治规划卫生部2021年1月28日正式印发《2021-2021年全国乙型病毒性肝炎防治规划》［卫疾控发(2021)39号］采取免疫预防为主、防治兼顾的综合措施，优先保护新生儿和重点人群，有效遏制乙肝的高流行状态规划具体目标：工、5岁以下儿童乙肝表面抗原携带率降至1％以下2、全人群乙肝表面抗原携带率降至7%以下3、全人群乙肝表面抗原携带率已低于7%的省份在原乙肝表面抗原携带率基础上降低1个以上百分点2021/8/25四、预防传播途径预防-大力推广安全注射(包括针刺的针具),对牙科器械、内镜等医疗器具应严格消毒；严格防止医源性传播；理发、刮脸、修脚、穿刺和纹身等用具应严格消毒；注意个人卫生，不共用剃须刀和牙具等用品；进行正确性教育;对HBSAg阳性孕妇，应避免羊膜腔穿刺，并缩短分娩时间，保证胎盘的完整性，尽量减少新生儿暴露于母血的机会2021/8/25四、预防意外暴露HBV后预防-血清学检测：立即检测HBSAg、抗-HBs、ALT等，并在3和6个月内复查-主动和被动免疫：如已接种过乙肝疫苗，且已知抗-HBS≥10mlU∕ml者，可不进行特殊处理。如未接种过疫苗或虽接种过疫苗但抗-HBSIOmlU/ml或抗-HBS水平不详,应立即注射HBIG200-400IU,并同时在不同部位接种第1针乙肝疫苗20g,于工和6个月后分别接种第2针和3针乙肝疫苗各20g2021/8/25四、预防对患者和携带者的管理-医务人员诊断急性或慢性乙肝患者时，应按照传染病防治法及时向疾病预防控制中心（CDC）报告-对慢性HBV携带者及HBSAg携带者，除不能献血和国家法律规定不能从事的特殊职业（如服兵役等）以外，可照常生活、学习和工作，但要加强随访-乙肝患者和携带者的传染性,主要取决于血液中HBVDNA水平，与血清ALT/AST或胆红素水平无关2021/8/25五、临床诊断乙肝或HBSAg阳性史超过6个月，现HBSAg和/或HBVDNA仍阳性者，可诊断为慢性HBV感染携带者慢性HBV携带（耐受）ALT正常慢性HBV感染慢性乙型肝炎隐匿性慢性乙肝乙型肝炎肝硬化非活动性HBSAg携带HBeAg（+）根据肝功能损害程度HBeAg（-）分为轻度/中度/重度HBSAg(-),HBVNDA(+)代偿期失代偿期18分为活动期/静止期2021/8/25五、临床诊断㈠慢性乙型肝炎-HBeAg阳性慢性乙型肝炎：血清HBSAg、HBVDNA和HBeAg阳性，抗-HBe阴性，血清ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变-HBeAg阴性慢性乙型肝炎：血清HBsAg和HBVDNA阳性，HBeAg持续阴性，抗-HBe阳性或阴性，血清ALT持续或反复异常,或肝组织学检查有肝炎病变2021/8/25五、临床诊断㈡乙型肝炎肝硬化弥漫性纤维化+假小叶形成-代偿期肝硬化：一般属ChiId-PUghA级。可有轻度乏力、食欲减退或腹胀症状，ALT和AST可异常，但尚无明显肝功能失代偿表现-失代偿期肝硬化：一般属ChiId-PUghB、C级。患者常发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严重并发症。多有明显肝功能失代偿2021/8/25五、临床诊断㈢携带者-慢性HBV携带者：血清HBsAg和HBVDNA为阳性，HBeAg或抗-HBe阳性，但1年内连