新美国心脏协会关于糖尿病合并心血管疾病的防治报告

糖尿病心肌病的原因：严重的冠脉粥样硬化、长期高血压、慢性高血糖、微血管病变、糖基化心肌蛋白、自主神经病变。控制血糖、血压降低胆固醇治疗防止动脉粥样硬化可能防止或减轻糖尿病心肌病早期研究表明：磺脲类降糖药控制血糖有心脏毒性可能加重糖尿病心肌病然而最近大规模试验未能证实。．中风糖尿病患者中风死亡率增加倍糖尿病可增加严重的颈动脉粥样硬化可能导致颈动脉栓塞引起不可逆性脑损害大约16岁以上糖尿病患中风。．肾脏疾病是糖尿病的严重并发症病程1年以上的型D约3出现糖尿病肾脏损害约高达3开始透析病人是型D的终末肾脏疾病(ER。糖尿病接受透析治疗每年死亡率>2糖尿病时,CERSD最主要的死亡原因。协同危险因素3患危险因素若干危险因素同时影响CDD的发生包括肥胖体力活动少遗传性别和年龄增长某种程度讲,这患加要因。3岛素抵抗和代谢综合征大多数型D有胰岛素抵抗胰岛素抵抗是一种可引起多种代谢改变的多系统紊乱相关因素有肥胖、缺乏体力活动高龄常有腹部肥胖常发生于胰岛素抵抗的代谢危险因素是致动脉硬化性血脂异常、高血。．致动脉硬化性血脂异常血脂异常包括VL高,L高,H低称为血脂三联征血脂三联征作为致动脉粥样硬化脂蛋白的表型常发生于冠心病前期大多数致动脉粥样硬化脂蛋白异常伴有胰岛素抵抗糖尿病患者致动脉粥样硬化脂蛋白异常称为糖尿病性血脂异常。常伴有总载脂蛋白升高。越来越多证据表明所有血脂三联征的分常能立动样化。．高血压是已明确的主要危险因素增加冠心病和中风的危险性并与糖尿病肾病有关研究表明胰岛素抵抗与高血压呈正相关提示血压升高也应列入胰岛素抵抗。当高血压与明确的糖尿病同时存在常常是C危险因素包括肾病发生率升高。．血糖升高胰岛素抵抗血糖异常首先出现异常空腹血糖IF或I耐量异常)前瞻性研究显示I糖耐量异常是C一种危险因素危险因素的独立程度还不清楚因为I与代谢综合征的其他危险因素同时存在。．促血栓状态新近认识到代谢综合征是一种促凝状态胰岛素抵抗常伴有凝血机制的异常易致动脉血栓形成如纤维蛋白原升高纤溶酶原激活物抑制物-1(P小板异常。．糖尿病患者LD脉硬化发生L高是冠心病的主要危险因素。实际上,L高是动脉粥样硬化的发生、发展的条件之一,L平低的人群即使有其它危险因素临床C生少相反严重L高即使无其它危险因素也可产生动脉粥样硬化冠病兆。L糖尿病人中的作用在最近的临床试验中也很明显积极降低L疗在糖尿病患者中可降低冠心病复发事件。．吸烟冠心病的主要危险因素糖尿病人同时吸烟则有双重危险因素。遗憾的是许多糖尿病人还在继续吸烟,因。．糖尿病肾病微量白蛋白尿是糖尿病肾损害的最早征象不仅是进行性肾损害的前驱征象而且还预示C高危险性。大量白蛋白尿尿白蛋白>30000常说明已有明显的糖尿病肾病随之出现肾小球滤过率下降糖尿病发展为肾病综合征常有明显的肾性血脂异常最明显的是高胆固醇肾病综合征预示进行性肾功能不全此后将进入肾病终末期。为维持生命将进行透析或肾移植。．糖尿病人的危险因素评价将危险因素分为主要危险因素吸烟、高血压、血脂、脂蛋白异常、高血糖和潜在危险因素超重、腹和C族史)评估方法见表和表。表糖尿病患者主要危险因素的评价吸烟病史记录目前和既往吸烟嗜好吸烟期限年量每天吸烟支数确定是否被动吸烟工作环境或家中)血压病史记录高血压病史及治疗措包括目前和过去抗高血压药应确定影响血压的后天因体重体育活动水平、钠摄入、酒精消耗量)体检测定目前卧位坐位血压老年人立位,老年人2小时血压监测发现有无夜间血压下降自主功能失调、发作性高血压、体位性高血压、阻力性高血压血脂和脂蛋白病史了解饮食习惯酒精摄人量锻炼习惯调整生活习惯史应用可能影响脂蛋白的药物早发心血管病和血脂异常家族史。甲状腺疾病、胰腺炎病.体检：检查破裂的黄色瘤视网膜脂血症严重高甘油三脂征象)结节性黄色瘤破裂β脂白常症征象)黄瘤提示高脂血症和甲状腺功能低下征象)实验室：测定总胆固醇、甘油三脂、LH总载脂蛋白B,A蛋白、甲状腺、肾、肝功测定白蛋白尿测定血清肌酐.用试纸测尿蛋白如果阴性第一天晨尿标本测尿白蛋白肌酐比值血糖病史：高血糖及出现的年龄糖尿病治疗的疗程、家族史及并发症史体检：心血管状态、眼底病变和其它并发症实验室：空腹血糖、FP、HbA糖尿病：FPG126mg/dl,IF两次10-126mg/dl,表2糖尿病者的潜危险因评价体重和脂肪分布病史体重的情况超重开始的年龄体重减轻和增加的病史饮食锻炼习惯影响体重社会职业因家庭状况、家庭成员、儿童及成人期体重情)对控制体重的态度和积极性体检：测体重(k、身高(m算体重指数(BMI)判g/m2BMI2超重,>胖)测腰围：腹部肥胖≥102cm(男性),>8)边界腹部肥胖88-102m性)动病史：估计过去和目前体力活动水了解工作、参加锻炼、常规走路、慢跑和游泳的体力活动。女性询问家务劳动、看护小孩的活动确定经常性活动的时机和器械。体检：运动试验确定心血管状况家族史病史：评价心血管疾病或猝死家族,阳性家族史心血管疾病或猝死发生于1级亲属,以上男性,65岁以上女性确定1级亲属是否存在其他危险因素：高胆固醇吸烟高血压糖尿病)(级亲属：亲生父母、兄弟姐妹、子女如有可能扩展到2级亲属：祖父母、叔舅姑)画一个简单家谱图实验室测定：1级亲属血糖、血脂(胆固醇、甘油三脂、HDL)．临床评估．1发现临床、亚临床CVD动脉疾病和进展C发症较非糖尿病增加。糖尿病患者典型心脏病症状常被掩盖,心梗被诊或误。早期发现临床CV实施有效措施将降低糖尿病发病率和死亡率。此外发现亚临床动脉粥样硬化和CD早期临床表现对一些糖尿病病人将提供有效预防。表3介绍了发现高血糖患者临床、亚临床C现。．2肾功能评价1较2型糖尿病更易发生由于2型糖尿病发生率高使糖尿病成为终末肾脏疾病的主要原因。糖尿病患者必须严密监测肾功能才能在肾脏疾病的早期进行有效干预表列举了评估的步骤。表3糖尿病临和亚临床血管疾病发现运动试验评估冠心病参照AH运动平板实验指南糖尿病时应注意血压心率常反映迟钝(由于静息心率快)无痛性S下降常见,S下降特异性降低(由于既往无痛性心肌缺血传导异常和左室质量增加)运动或药物负荷2或9锝灌注显象对糖尿病患者可能为更好选择动态心电图检测无症状心肌缺血对一些糖尿病可能有帮助但不推荐常规检查无创性心功能评价超声心动图多谱勒和核素心肌显象应注意：无症状糖尿病患者舒张功能不全常见舒张功能不全较收缩功能不全先出左室壁运动异常提示糖尿病心肌病估价自主神经功能失调除估价自主神经功能失调两项或以上下列检查异常：坐或卧位心率大于1分；对握力试验过度舒张压反映；呼吸气R期比值异常；体位性低血压糖尿病自主神经功能不全的意义预后不好(年死亡率为50常见晕厥须电生理检查择期外科手术并发症增多全麻危险性增加发现亚临床心血管疾病病史：询问跛行、心绞痛、劳力性呼吸困脑血管病,体检：常规心血管检查颈动脉、股动脉、周围动脉搏,踝肱动脉收缩压比亚临床周围血管病指征)实验室：尿微量白蛋白心电图左室肥厚是对心血管疾病发病率、死亡率强的预测指征CT冠脉钙化积分与总冠脉动脉粥样硬化负荷有较好的相关性多危险因素评价中的作用正在研究中)颈动脉超声发现亚临床颈动脉粥样硬化危险因素评价中的作用正在研究中)表4肾脏状态的评价白型D、1型D和在糖尿病病程年以后及有高血压的糖尿病病人每年查一次尿微量白蛋白及尿白蛋白微量白蛋白尿：尿白蛋白30-300mg/30-300mg肌酐除外其他引起蛋白尿的肾脏病的白蛋白尿：尿蛋白>300mg300mg/肌酐肾病综合征尿蛋白>3g果存在其中之一须进一步评价肾功能微量白蛋白及尿白蛋白的患者如有肌酐升高或肾病综合征须专科检查以发现其它病因并给予治疗指导尿分析血尿脓尿或大量管型红细胞管型白细胞管型或个以上颗粒管型高倍视野常提示糖尿病肾,如需要这些患者应请专科医生治疗血压评估如存在高血压除外继发原因包括进展性肾功能不全除高血钾或其他并发症应选用AC疗血尿素氮肌酐肾小球滤过率血尿素氮受肾功能不全和饮食蛋白双重影响因此不是估计肾功能的理想指标；当50肾功能丧失血清肌酐升高因此肌酐不能用于早期肾功能不全升高的肌酐提示进行性肾功能衰竭。肾小球滤过率是评估肾功能不全的理想指标但通常需要同位素检肾小球滤过率丧失率率．心血管疾病的治疗．1糖尿病合并冠心病的药物治疗近来大规模临床试验表糖尿病合并明确动脉硬化的冠心病人正规的药物治疗可以提高总的生存,改善生活质降低对介入治疗的需进而减少由介入治疗所致的心梗的发生率。治疗已患有冠心病或其他动脉硬化疾病的危险因素称为二级预防表5列出了AHA/ACC心病或动脉硬化疾病的危险因素的综合防治原则亦可作为合并有冠心病的糖尿病人的治疗原则。对于糖尿病应用这些指导原应注意以下几点：吸烟仍是糖尿病的一个高危因必须进行更大的努力来克服它。降脂治疗的二级目标是降低LD100mg/他汀类药物是降低LDC线药物当甘油三脂>200mg/接受他汀治疗的患者应考虑加用贝特类以达到二级目标烟酸类对型糖尿病患者有加重高血糖的危险应为相对禁忌。高血压患者控制目标在<135/8。mmHg血糖的控制采用阶梯疗法为预防微血管病变神经病变及大血管病变治疗目标应把糖化血红蛋白降至小于正常上限的1。减肥和增加运动量是降低血糖的首选治疗。如高血糖持磺脲类或双胍类可以应用。UK表明磺脲类降血糖的安全性和有效性双胍类亦有效但明显增加死亡率。尚需要更多的研究来证实磺类与双胍合并用的安全性。噻唑烷二酮类药物能通过降低胰岛素抵抗来降血糖第一个用于临床的药物是曲格列因可产生少见却很严重的肝毒需要对病人进行密切的观察。新药罗格列酮和派格列肝毒性较小。另一类为阿卡波糖它可以部分阻断葡萄糖的吸收对血糖控制不满意或通过改变生活习惯联合口服药物治疗糖化血红蛋白接近正常者需用胰岛素治疗。危险因素的防治与控制血糖同样重要型糖尿病患者应增加体育锻炼及减少过重的体重均可通过专业指导进行抗血小板药物对糖尿病合并冠心病几乎已成常规并可扩展到糖尿病病合并动脉硬化疾病的患者身上受体阻滞剂降低心梗后心血管疾病的死亡率在糖尿病有继发交感神经活性增高的缺血性发作可能更有效受体阻滞剂能阻断低血糖症状在糖尿病常列为禁忌在糖尿病合并冠心病时用受体滞剂应识到这潜在的险性。心后应用管紧张转换酶制剂可善心肌重构和纤维化合并左室射血分数减低或有症状的心衰患者应长期应用遗憾的是有关用雌激素替代治疗糖尿病经后妇女料还少。．糖尿病病神经病变的治疗可以通过多种途径减缓糖尿病神经病控制血糖可以减缓蛋白尿和神经病变的进血压控制在<130/85mmHg,张素转换酶抑制剂(AC。AC可减缓神经病变尤其是血压正常患者。可引起高血钾尤其是I型肾小管酸中毒或低肾素低醛固酮血症的患者；限盐可降低血压从而减缓神经病变；低蛋白饮食调整饮食中蛋白为0.8g/k克天以上每增加克饮食中蛋白含量亦增加克)．冠心病的有创治疗研究表明冠脉成形术对糖尿病患者的疗效较无糖尿病者差这些报道还揭示冠脉搭桥术优于冠脉成形术当需要有创治疗时较好的进行血管重建的方法在糖尿病病人选用内乳动脉做旁路移植术。有关冠脉内支架的资料还不全面但不管怎样搭桥术是较好的方法。．一级预防A期公布的冠心病的一级预防原则中提出了早期控制代谢综合征并提倡在没有冠心病的病人早期缓型糖尿病的发生及减少冠心病的危险因素。预防包括包括戒烟、血压控制、体育锻炼、控制血糖、体重、降血脂治疗。基本原则同二级预防,参见表5原则中更强调了降血脂的重要性。．1型糖尿病的治疗方法1型糖尿病冠心病发生的主要危险因素与病程有关,吸烟、高血压、肾疾病大量蛋白尿,肾功能不全、脂代要糖、。因心发生,包括戒烟,血压控制在130/85mmg下,筛查微量白蛋白尿,降低甘油三脂小于200mg/dl或更低,糖尿病者最佳LDLC≤100mg/dl,但在年轻的1型糖尿病患者用降脂药并不适当。阿司匹林可用于病程较长的型。预 方案烟 鼓励患者及家人不吸烟目标：完全戒烟提供建,尼古丁替代,及正的烟划改变生活方式血压>13和/或85mmg,控制体重,体育锻炼,适量酒精摄入,适度限盐控制血压药物治疗：改变生活方式3个月血压≥140/90mmHg,或初始血压>160/100mmH,药应个目标<130/85mmHg化AH第二步开始,饮食治疗脂肪≤30%,饱和脂肪酸<7,固醇<200mg/d〉〉检测空腹血脂控制原发目标：LDL<=100mg/dl

血脂,LDL>130mg/d立即开始药物治疗LDL100129mg/dlLDL≥130mg/dl饮,可考虑药物饮食加药物HDL<35mg/l视控继发目标： LDL<100mg/d无 建议用药制体重、体育锻炼、HDL>35mg/dl;须治疗TG<200mg/dl

TG<200mg/dTG200-400mg/dTG>400mg/dl戒烟联合用药他汀类树脂类他汀类±贝特类他汀类贝特类制 炼目标：接近正常空第二步：口服降糖药〈磺脲和/或双胍类,Ancill拜糖平,列酮类腹血糖HbA于第三步：胰岛素治疗正常上限的1%体育通过运动试验了解运动耐量以制定计划评估运动的风险性鼓励每周锻炼34每次30锻炼目标：增加总分钟轻中度运动量散步慢跑骑车或其它有氧运动作为日常活动的补充工间休息,量每周锻炼3-4爬楼梯园艺做家务每周5-小时获益最大中、高危病人建议在医生监督下进行次每次3分钟2患者进行严密的饮食控制和体育锻