运用标准化流程创造导管感染零容忍课件

大纲导管相关性感染需做到“零容忍”的重要性零容忍的实施:护理套餐及所需考核表checklist中心静脉导管护理套餐有关PICC穿刺部位护理套餐的研究报告维持PICC/CVC穿刺部位零容忍之解决方案预防CRBSI相关国内新进展介绍

现状……中心静脉导管相关的局部和全身性感染根据美国CDC的统计,ICU中CRBSI发生率的中位数为1.8-5.2人次/每1000导管日每位血流感染病人约需花45,000元美金的医疗费用，因此估计每年因为导管引起血流感染所需要的医疗费用高达23亿美金每年在美国使用的中心静脉导管中，约有80000人次导管引起的血流感染，并且在重症监护病房病人中造成28000人的死亡感染死亡率约12%~25%-Pronovost,etal.,2006有关导管相关性血流感染的说法导管相关性血流感染我们的感染率低于全国的基准点-这个就足够了导管相关性血流感染是不可避免的,这个是我们在照顾危重症病人过程中必须付出的代价导管相关性血流感染使用抗生素就很容易地治疗了导管相关性血流感染是复杂的护理过程中常见合并症,而且涉及面广泛

目标为零感染为了努力创造一个零容忍文化,改善对预防导管性感染依从性差的现状,APIC提出“目标为零感染”的倡议;为临床工作人员提供促进学习和实用工具.“目标为零感染”的项目是:导管相关尿路感染导管相关血液感染纵隔炎（一冠状动脉搭桥术后伴有深部感染）“目标为零感染”倡议提供了一套全面的教育指导临床工作人员-APIC,2007

行动:100,000LivesCampaign美国健康照护促进机构(theInstituteforHealthcareImprovement)在2004年12月号召一项「抢救十万生命大作战」(100,000LivesCampaign)，这是一个全美国的活动，希望在医院中增进病人安全和有效的健康照护，可以抢救100000住院中病人的生命。降低CRBSI是六个主要目标之一，IHI强调要达到这些目标，必须运用以实证医学为基础的措施给病人最佳的照护。美国ICU的重要研究(Pronovost,2006)

研究包含103医院的ICU，18个月中共有375,757

导管日在16到18月中,平均CR-BSIs从7.7/1,000导管日降低到1.4/1,000导管日;在这些医院的ICU,整体CR-BSIs降低66%,並且能持续维持证据显示只要维持”勤奋”即可达到这个正向的成果Dr.Pronovost能成功将ICU中心静脉导管相关的感染率实施”零容忍”的秘诀实施中心静脉导管护理套餐

(CentralLineBundle)做到完全遵守

(Diligence勤奋)洗手

穿刺时遵循无菌屏障最大化葡萄糖酸盐洗必泰皮肤消毒剂选择穿刺部位,非隧道式中心静脉导管以锁骨下静脉为优先选择每天评估导管使用情况,判断留置的必要性CentralLineInsertionKitIHI提倡中心静脉导管套餐设立检查清单Checklist加强医护人员的依从性-Dr.Pronovost,2006静脉输液对洗手的要求-INS,2006如果手没有明显污染，一般情况下强烈建议用无水洗手液洗手选择高效且对皮肤刺激风险最小的洗手用品,不应选择非酒精性擦手液.在手部无明显污染，直接接触病人的完整皮肤之前在执行无菌操作前接触病人床旁或附近的物体或仪器后脱去手套后,均应用酒精性擦手液或皂液洗手护士应对洗手用品进行评估,包括洗手用品的感觉/香味/皮肤刺激,以及其他皮肤护理用品如:手套/润肤露/保湿剂对消毒洗手用品的兼容性快速(无水)手消毒剂各种检查和换药车,护士的治疗车必须配快速手消毒剂各种治疗前后必须使用快速（无水）手消毒剂-卫生部医院感染规范,2006病床旁环境处理车病房外配药室

3M爱护佳9250免水洗手液建议使用区域最大化无菌屏障帽子–需盖住所有头发 口罩–需紧密盖住口鼻无菌隔离衣无菌手套病人必须被一件大的无菌罩单从头到脚覆盖并只留一个小小的开口给导管放置当无法确认有严格遵从无菌技术(aseptictechnique)时，例如当导管是在紧急的情况下置入，必须尽快更换导管而且不可超过48小时。皮肤消毒剂的选择及使用原则以2%chlorhexidinegluconate(CHG)准备动静脉导管植入处的皮肤，2%CHG已被证实比其它的消毒剂(例如：povidone-iodine)提供更好的灭菌效果。假如对2%CHG过敏的病人可以用Providone-iodineor70%alcohol取代;所有消毒剂,都必须等到完全干燥后,才进行穿刺术皮肤消毒的要求原则：消毒范围尽可能大,大于透明敷料的大小,消毒时,尽可能使用机械摩擦力临床建议CVC消毒范围:15*15cmPICC消毒范围:穿刺部位的上下>15cm范围,左右尽可能全面消毒静脉导管穿刺部位的护理:

导管的固定固定导管的胶带必须是无菌的或者是无菌外科缝线-INS,2006胶带或缝线绝对不可以直接固定在导管,一定固定在导管可移动的固定翼上或连接器上.考核表ChecklistfromDr.Pronovost

洗手2%葡萄糖酸盐洗必泰皮肤消毒剂使用无菌手术铺巾从头盖到脚执行者需要穿戴无菌隔离衣,手套,口罩和帽子使用无菌敷料于穿刺伤口处利用Checklist确认医护人员对于预防导管感染的依从性10个月中心静脉导管的感染率从11%→0%,15个月后也只有2个导管感染,因此他们估计在”Bundle”期间可以减少8个病人的死亡.实施15个月后,得到的结果令人难以置信实施穿刺部位护理套餐以降低导管相关的感染根据实证医学修改政策和标准流程建立以病人安全为中心的文化由受过训练的人员持续监测感染率由医院支持的人员教育课程严格的执行美国CDC:

预防静脉导管相关性感染的规范在进行中心静脉穿刺过程中,使用最大范围的无菌屏障;避免常规定期更换中心静脉导管来作为预防感染的手段;使用2%葡萄糖酸盐洗必太进行皮肤消毒准备;有关短期中心静脉导管的操作尽管非常依从规范所建议的策略(如:教育培训,建立最大化无菌屏障,2%CHG消毒皮肤消毒剂),但感染率还是据高不下时,建议使用消毒剂/抗生素涂层的导管对进行穿刺操作和维护静脉通路的医护人员教育和培训;U.S.TheNewYorkTimes,Oct.8,08InfectionControlGuidelinesIssuedBySHEA,IDSA,joinedAHA,APICandTheJointCommission美国SHEA/IDSA:

预防中心导管相关性感染的规范

最新Section4:基本原则穿刺中在穿刺过程中使用清单(checklist)确保操作对预防感染的依从(B-Ⅱ)使用清单确保并证明对无菌技术执行的依从若发现违反无菌操作,这些医护人员有权终止操作穿刺或操作前执行手卫生使用酒精性无水产品或抗菌肥皂和流动水成人患者避免使用股静脉进行CVC穿刺(A-Ⅰ)“ScrubtheHubCampaign”inBarnesJewishHospital,St.Louis--CVC专用护理车--使用考核表--利用DVD教学导管的放置和敷料的更换--联合联盟内其他医院进行

“ScrubtheHubCampaign”

“用力摩擦导管接口活动”

结果:--2006.12至今,CRBSI为零--VickyFerris,RN,ICCICU--APIC,2007如何预防CRBSI-Carebundle台湾穿刺部位护理套餐

SiteCareBundle手部清洁使用单一包装消毒剂(最好是2%Chlorhexidine)以不缝合的方式固定管路使用透明敷料，有渗血时使用纱布敷料污染或不服贴时更换敷料肝素帽/注射接口消毒,用力摩擦所有的用品放在一换药包减少护理人员操作的步骤与过程的差异每日检视伤口足够护理人力-王淑卿,张黎露(2007)导管感染率监测實施點2006/7/1研究期間-王淑卿,张黎露(2007)标准流程的勤奋执行对预防感染效果明显国内相关动态我国目前有关“预防血管导管相关性感染(CRBSI)”的进展国家标准的制定CRBSI目标性监测的研究推行CRBSI零容忍策略中国卫生部十一五规划:建立感控系列标准2006年10月成立卫生部医院感染标准委员会负责制定系列感控标准2008年正式立项制定《血管静脉导管相关感染预防规范》

有关绩效管理

----上海预防CRBSI经验2008年上海市院内感染质控中心督察方案:项目:年度重点推行有效的干预CVC穿刺点方法,预防医院感染内容:尽量使用锁骨下静脉留置分值:2分评估方法:抽查5例留置深静脉导管超过72小时的病人,对于没有反指征(如人工气道机械通气或肺功能很差而担心气胸),是否采取锁骨下静脉穿刺扣分标准:没有按要求选取部位而采取颈静脉或股静脉者,每发现1例扣0.5分,扣完为止

有关绩效管理

----上海预防CRBSI经验2008年上海市院内感染质控中心督察方案:项目:年度重点推行有效的干预方法,预防医院感染内容:设计评价表,对于留置深静脉超过72小时的患者,从第4天开始,每天评估是否可以拔除导管分值:2分评估方法:在ICU或病区查看延长插管的病人至少2例,了解是否每天填写评估表(至少包括需要继续留置的理由该评价人签名)扣分标准:没有按要求做到每天评估,每发现1例扣1分中华护理杂志的CRBSI专题论坛来自临床的声音：CVC/PICC维护困惑用物准备费时，费力护士操作不规范,消毒方法次数不统一导管固定不牢靠不能提供严格的无菌屏障肝素帽消毒不彻底。。。相当多的医院,每次换药时,在治疗室内各自进行用品准备.部分医院,特别是在PICC换药时,使用自己医院设计的换药包中心静脉导管换药包(PICC/CVC)原始换药所需若干物品

PICC换药包

Tegaderm™中央静脉置管术换药包可以提供标准化的操作流程，严格的无菌屏障，促进病人的安全Tegaderm™中央静脉置管术换药包组成换药包配件:一次性无菌铺巾,一次性无菌手套1付75%酒精棉棒3根/包,1%有效碘碘伏棉棒3根/包,9546HP透明敷料1张,无菌免缝胶带3根/片,75%酒精棉片1片/包,一次性无菌小方纱1片

所含物品齐全,是穿刺部位护理的全面解决方案Tegaderm™中