第Ⅴ章DSA的临床应用

第Ⅴ章DSA的临床应用(1)造影中几种常用技术放大技术DSA人体、影像增加器三者之间相对距离的不同组合进展，依据几何学原理，锥体中正截面的面积之比，等于各截面到锥体顶距离的平方比，假设球管与影像增在的距离不变，人影像愈放大。33cm、23cm、17cm，其影像的放大倍数渐渐增加。输入野大小的转变是通过加在影像增加管上不同的电压来实现的，转变电压就是转变了电子透镜的聚焦点，焦点转变了，输入屏可观看的有效面积也转变，相应地输出屏的影像之转变。由于该影像放大是通过转变电压实现的，故称电子放大。此外，还有采集放大和回放放大，它们是2倍的2倍系数的放大。定位技术定位技术是在DSA采集前先将造影部位确定一个初始位置，以免采集曝光时再慌DSA检查中尤为重要，冠状动脉造影时需要放大，肠系膜上动脉或肠系膜下动脉造影时血管行程长。缩光技术区域内密度趋于全都，从而提高图像的质量。屏气技术DSA成像质量的一个重要因素是运动性伪影的产生，DSA采像过程中病人的稍微移动和呼吸运动都会使用图像模糊不清。所以对胸部和腹部的DSA成像必需屏气采集，胸部承受深吸气后屏气采集，腹部承受深呼气后屏气采集，这样能够充分暴露采集区域。DSA的采集持续时间采集持续时间依照造影的部位和病变的要求而不同。对于心腔造影，根本原则是比照间都要将左心室比照剂充盈满足为止。对于冠状动脉造影，采集时间应到静脉像为止，采集时间应到毛细血管期或静脉期，以便观看动脉、静脉畸形或细小血管的病变。摄影方向用语摄影方向用语〔RAO〕，影像增加器转至病人左前方的摄影方向为左前斜位〔LAO〕。影像增加器转至病人头部的摄影方向称为足头位〔CRANIAL〕，影像增加器转至病人足的位置的摄影方向称为头足位〔CAUDAL〕。将摄影装置向水平面和矢状面两个方向倾斜，即所谓的复合位摄影，例如LAO40°CR45°的复合位摄影，用LAO40°+CR45°来表示。DSA常用的轴位摄影方法肝锁位45°45°，再LAO45°倾斜，患者的体轴在检查床上〔水平〕15°~20°，X线从正面和侧面两个方向摄影的摄影方法。这种体位正位像上两个心房和两个心室互不重叠〔即四腔心〕，房间隔中部和室间隔后部几乎和二尖瓣疾病很有帮助。长轴斜位LAO70°~75°，CRANIAL25°~30°的复合位角度摄影，这种体位可以切线位观看室间隔前部，有助于观看左室流出道，主动脉瓣及二尖瓣的关系。半坐位X线以CRANIAL30°~45°肺动脉狭窄的诊断。主动脉瓣瓣口位X线以LAO75°~80°CAUDAL40°的复合位角度摄影。这种方向摄影主动脉瓣的三个瓣互不重叠。二尖瓣瓣口位X线以LAO60°CAUDAL20°的复合位角度摄影，这种方向摄影可以以正面观看二尖瓣环，且二尖瓣的前尖、后尖互不重叠，有助于对开放程度，黏连程度及瓣环收缩动态的观看。肺动脉瓣瓣口位X线以CAUDAL35°摄影，这种摄影从正面观看肺动脉瓣，有助于肺动脉瓣瓣尖数有无特别及运动状况的观看。DSA的术前预备与手术操作术前预备病人预备·做碘过敏及麻醉药过敏试验；·检查心、肝、肾功能，出凝血时间及血常规；·穿刺部位备皮；·术前4小时禁饮食，赐予冷静剂及排空大小便；·向病人解释，消退顾虑及紧急，争取术中协作；·备好临床检查资料和有关影像学资料。器械预备事先检查X线机、导管床、DSA设备及高压注射器，以免术中设备失灵。预备好相应型号的穿刺针、导丝及相关外形的导管、消毒手术包。必要的抢救设备，如氧气、除颤器、气和切开包、气管插管器械等。药品预备备好相应浓度的比照剂，预备栓塞剂、抗凝剂、化疗药、各种急救药物，建立静脉通道等。手术操作DSA的手术操作一般承受Seldinger氏技术穿刺插管。常选用股动脉和股静脉作为穿刺部位，有时也取肱动脉或腋动脉作为穿刺点，或肘部静脉及颈静脉穿刺。不同部位DSA应选用不同外形和型号的导管，使之与靶血管形态和走行相适应。插管操作中先作较大血管的DS影。操作过程中导管导丝应相互协作，对难插和的血管实行步步为营，或导管端变换不同的方位，或用不同方法旋转导管。同时动作轻柔，避开导管导丝先端对血管内膜的损伤。在插管中可选用DSA的血管路标图方式，或最终图像冻结方式，或选用相关的血管像作参考，以便指导插管，缩短手术操作时间。在进展栓塞治疗时，应明确血管的走行，力戒误栓。造影完毕拔出导管后动脉至少压迫15分钟，直至穿刺点无血冒出，再24小时。DSA的适应证、禁忌证与并发症适应证·血管及冠脉病变：血管局限性或布满性血管狭窄，或狭窄与扩张相间；血管闭塞和堵塞；血管瘤；动静脉畸形和动静脉瘘；血管先天性变异畸形和缺如；血管内血栓形成和静脉瓣膜功能不全；人造血管或冠脉搭桥血管的再病变等。·出血性病变：消化道急慢性出血；支气管大咯血；外伤性血管损伤；自发性动脉瘤裂开；或动静脉畸形血管裂开；医源性血管损伤〔如手术、穿刺〕等。·血管的介入治疗：血管成形术；血管内支撑架安置术；经颈内静脉门体静脉分流术；血管内溶栓术；出血动脉及肿瘤供给动脉的栓塞术等。·鉴别诊断：良恶性肿瘤的鉴别；炎性与肿瘤性病变的鉴别；血管瘤与囊性病变及肿瘤性病变的鉴别等。·术后随访：冠状动脉搭桥术后复查；颅内血管性病变术后复查；血管成形术后复查；血管内支撑架安置术后复查；人造血管术后复查等。·各种先天性心脏病。禁忌证·碘和麻醉剂过敏；·严峻的心肝肾疾患；·严峻的血管硬化或穿刺血管严峻堵塞病变；·急性炎症、高热；·严峻的出血倾向和凝血功能障碍；·穿刺部位感染。并发症穿刺插管所致并发症临时性动脉痉挛，为屡次穿刺插管刺激所致；局部血肿，常为术中穿刺器械过粗及术后压迫止血不够；假性动脉瘤和动静脉瘘，常为操作过粗使动脉壁受损，和穿刺同时穿过动静脉所致；导管在动脉内折断，多为导管使用过久或过期或质量不好，在屡次强扭转后发生折断；动脉切割和夹层动脉瘤，为插管动脉粗暴损伤动脉内膜，或导管端顶住血管壁，在高压注射比照剂时消灭内膜切割；动脉粥样硬化斑块脱落，可为高压注射器的冲刷，或导管导丝在动脉粥硬化处来回进出；血管裂开，可为高压注射器在导管端顶住血管壁时，流率过大，或导管导丝遇阻力时强行前进；血栓形成和动脉栓塞，可为损伤的动脉壁和导管导丝血小板沉积后，渐渐形成血栓，也可为肝素盐水中肝素浓度不够；气栓，为高压注射器或注射时发生。因治疗。如动脉痉挛可注入利多卡因或交感神经阻滞剂；局部血肿一般不作处理，必要时作局部热数、静注肝素或切除；假性动脉瘤可手术切除；动脉内异物或栓子可作手术取出等。比照剂所致并发症癫痫和脑水肿等。比照剂过敏所致的并发症难以预防，对过敏体质者造影应留神，掌握比照剂的浓度和用量。比照剂所致的并发症，应按临床表现作对症处理。DSA头颈部血管解剖动脉系统头颈部的动脉由左、右颈总动脉和左、右椎动脉构成。·颈总动脉及其分支右颈总动脉发自于右头臂动脉〔或无名动脉〕；左颈总动脉常发自主动脉弓。左、右颈总动脉约在两侧甲状软骨水平〔C4水平〕处分为颈内动脉和颈外动脉：颈内动脉2~32~3支以及胼胝体动脉等。大脑中动脉是颈内动脉的终末分支，分支前段称水平段，分支后段称为侧裂段，分别自前向后分出上行支有额眶动脉、中心前沟动脉、中心沟动脉、中心后沟动脉、角回动脉和顶后动脉、下行支是颞极动脉、颞前动脉、颞中动脉和颞后动脉。颈外动脉在第四颈椎处分叉于颈总动脉，主要分支自下而上分别为甲状腺上动脉、头面部、硬脑膜和上颈部供血。·椎动脉系统椎动脉是小脑供血的主要血管，它是锁骨下动脉的第一分支。常分为两段：自第六颈椎横突孔上行至枕骨大孔间为颅外段，沿途发出多支脊髓动脉；从枕大孔的椎动脉孔颅内段椎动脉的主要分支自下而上为：脊髓前、后动脉和小脑后下动脉；基底动脉的主要分支为小脑前下动脉、小脑后动脉和大脑后动脉。静脉系统头颈部的静脉主要由颅内静脉、颅外静脉组成。·颅内静脉：由大脑深、浅两组静脉和后颅凹静脉系组成。硬膜静脉窦是将颅内诸主要有上矢状窦、下矢状窦、直窦、窦汇、横窦、乙状窦、海绵窦、岩窦和蝶顶窦等。·颅外静脉：主要由面总静脉、枕静脉和耳后静脉等组成。造影技术手术操作·颈动脉包括颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉。Seldinger技术行股动脉穿刺，将导管送入颈动脉〔颈总动脉或颈内动脉，按需要而定4-5经证明后即可造影。插管时180˚使导管的尖端缓慢地向后拉，使导管尖端抵达无名动脉开口处然后旋转导管使导管尖端指向左〔内侧〕，推动使其进入右颈总动脉。左颈总动脉自主动脉弓发出与远端呈锐角，管进到左总动脉开口处渐渐转动，并利用回抽和推动等操作技巧，应用反时针方向能有效地进入左颈总动脉。颈外动脉常用超选择性插管。·椎动脉导管较易进入。任何一侧椎动脉插管造影均可获得全部椎－基底动脉血管像。左椎180˚，4~5椎动脉便可造影。当左侧椎动脉狭窄、闭塞时则行右椎动脉插管造5~6cm即进入右锁骨下动脉，再旋转导管使其尖端向上，略向后拉导管，使导管尖端进入椎动脉2~3cm即可。造影参数选择选用浓度为50%~60%离子型比照剂或相应浓度的非离子型比照剂。主动脉弓造影20~25ml12~18ml/s450~600PSI；颈内动脉造影时比照8~10ml7-8ml/s250-300PSI；椎动脉造影时比照剂用量6~8ml，流率3~4ml/200-300PS10~12m5~6ml/6~8ml2~3ml/s。造影体位颈内动脉造影常规体位只摄取头颅正侧位，必要时加左右斜位。正位时，透视下观看要使双岩骨对称位于眼眶内下2/3。侧位为水平侧位，两外耳孔重合。加照15º~30º60˚~65˚斜位可使主动脉弓、颈动脉及椎动脉显示清位。DSA胸部血管解剖·主动脉：主动脉起自主动脉口，向右上升为升主动脉，连续移行为主动脉弓，至腹主动脉。·肺动脉：肺动脉属于肺的功能性血管。主肺动脉自右心室起始后，在主动脉弓下方气管分叉前分为左、右肺动脉。右肺动脉分为右肺动脉上、下两干，下干再分成右中分支与相应的支气管伴行，管径也渐渐变细。·肺静脉：左右各两支，分别称为左肺上静脉和左肺下静脉、右肺上静脉和右肺下静脉，均起自肺门且分别注入左心房。·支气管动脉：支气管动脉属于肺的养分性血管。多数直接或间接从胸主动脉发出，局部发源于肋间动脉、锁骨下动脉或腹主动脉等，数目1~4支不等。·肋间动脉：肋间动脉为主动脉的节段性对称的分支，共有9对，分布于第3~11肋间隙。·上腔静脉：由头颈部左、右头臂静脉和奇静脉在胸锁关节平面的前方集合而成，7cm1、23肋软骨平面注入右心房。·胸廓内动脉：胸廓内动脉也叫内乳动脉。起于锁骨下动脉第一段下缘，达第6肋间隙水平分为膈肌动脉和腹壁上动脉两终支。造影技术手术操作·肺动脉造影经股静脉穿刺插管，导管于导丝经髂外静脉－髂总静脉－下腔静脉－右心房至右心室。导管端可置于肺动脉主干或左右肺动脉分支，或右室流出道。·支气管动脉造影在常规局部消毒后，应用Seldinger技术行股动脉穿刺插管，将5-6胸椎水平，缓慢地上下移动查找开口。当有嵌顿或挂钩感时，可能已插0.5~1.0ml，在透视下确定支气管动脉显示，并没有与脊髓动脉共干后开头注射比照剂造影。·肋间动脉和胸廓动脉造影肋间动脉造影方法与支气管动脉造影大致一样。胸廓动脉一般应用Seldinger技术行股动脉穿刺，选用4~5F的相应导管，导管头进入锁骨下动脉后，管头向后滑入胸廓动脉内，借助导丝可行超选。·上腔静脉造影可应用穿刺法，穿刺头臂静脉或贵要或肘正中静脉。造影参数选择50%~60%离子型比照剂或相应浓度的非离子型比照剂。肺动脉主干15~20ml10~12ml/s300~450PSI；一侧肺动脉造影150PSI8~10ml，流率3~4ml/s，150PSI3~4ml1~2ml/s，压限150PSI15~20ml3~4ml/s。造影体位·肺动脉造影常规取正位成像，必要时加摄斜位或侧位。·支气管动脉造影常规取正位成像，必要时加摄斜位或侧位。·肋间动脉和胸廓动脉造影常规取正位成像，必要时加摄斜位或侧位。·上腔静脉造影常规取正位成像，必要时加摄斜位或侧位。DSA正常心脏及冠状动脉解剖正常心脏外形及特点心脏位于胸腔两肺间的纵隔内，呈现一个底朝右后、尖向左下的倒置圆锥体，长轴45°心脏的前面，右侧大部由右房和右室构成，左侧的小局部由左心耳和左心室构成。心尖部主要由左心室构成。心脏膈面偏左的大局部为左心室，偏右侧的小局部为右心室。在心脏外表的房室及左右心室交界处有一条浅沟，其内有冠状动、静脉走行。正常心腔构造心脏内部被房间隔和室间隔以及二尖瓣和三尖瓣为左、右心房和左、右心室四个心腔。右心房可分为前部的固有心房和后部的腔静脉窦。上、下腔静脉开口于腔静脉窦，下腔静脉口与右房室口之间有冠状窦开口。固有心房的前上部呈三角状突出，称为右心耳。右心房的后内侧壁由房间隔组成，其下部有一线样凹陷称为卵圆窝，是胎儿期卵圆孔闭合后的遗痕，此处壁最薄。右心房前下方为右房室口，由此通向右心室。室口，周径平均为1.1cm左右。在其纤维瓣环上附着三片瓣膜，分别称作前瓣、后瓣和隔瓣。流出道是右室腔向左上延长局部，壁光滑，腔渐渐变窄形似倒置的漏斗，故也称漏斗部或肺动脉圆锥。出口为肺动脉口，通向肺动脉干，纤维瓣环上有三个半月瓣，即肺动脉瓣。左心房是心脏最靠后的局部。左房腔后壁较为光滑，两侧有左、右肺静脉开口，向左前突出的局部为左心耳，前下部为左房室口，通向左心室。出道两局部。流入道入口即左房室口，其周径平均为1.0cm左右，在瓣口的纤维环上附着有二尖瓣。流出道是左室腔的前内侧局部，内壁光滑，顶端为主动脉开口，口周的纤维环上附着有三个半月形主动脉瓣。瓣膜与主动脉壁之间的腔隙称为主动脉窦，分为左窦、右窦和后窦。45°倾斜。室间隔下部较厚，上缘中部有一小卵圆形薄膜区，称为膜部室间隔。冠状动脉与冠状静脉·左冠状动脉及其分支发自于主动脉的左窦，主干长约0.5~3.0cm，主要分支有前降支和盘旋支。前降支为冠状动脉主干的直接连续，于前室间沟内走行，其末端可绕过心尖至后室间沟。分支有前室间隔支〔6~10支垂柳样排列〕和左室前支〔称作对角支或斜角支，可有2~6支不等〕；盘旋支从左主干发出后，多与前降支成直角〔约40°~150°不等〕沿左房室沟向后绕行，分为左房支和左室支。左房支多为1~3支，行向左房；左室支行向心尖，分支不定，其中以外侧钝缘处的粗大分支较为恒定，称为钝缘支或左缘支。该支之前发出的心室分支称作左室前支，后发出的满意室后支，它们共同供给左心室的外侧壁。·右冠状动脉及其分支起于主动脉右窦，主干在肺动脉起始部和右心耳之间进入右房室沟，向右下绕心脏锐缘至心脏膈面，然后经房室沟与后室间沟穿插点，直达右心室后下缘，为右心室和心脏膈面心肌供血。主要分支有右圆锥支、右房支、右室前支、锐缘支、右室后支、左室后支、后降支等。·冠状静脉多伴行相邻的冠状动脉，如心大静脉也称左冠状静脉；心中静脉亦称右冠状静脉。常由心大、心中和心小静脉汇入冠状静脉窦，最终注入右心房。心大血管造影技术心大血管造影〔cardio-angiography〕是临床诊断心血管疾病金标准之一。造影方法比照剂沿途不断稀释，影像欠清楚，临床几乎不再应用。后者因比照剂行程短、显影局部浓度高、影像清楚，则被临床广泛使用。手术操作选择性右心房、右心室及肺动脉造影，是经股静脉穿刺插入5-7F右心造影导管，按造影目的分别将导管置于右房中、右室流出道、肺动脉主干或左右分支等处进展造影。左心房造影可在右室或肺动脉内注射比照剂，经肺循环使左房显影，也可用穿刺房间隔的方法将导管送入左心房造影；选择性左心室造影则是经股动脉、桡动脉或肱动脉等处，穿刺并插入“猪尾形”导管进展造影。对于简单性先心测心内各部压力和心腔内各部血氧饱和度等。插管过程中，应亲热观看心电变化、血压及其它生命体征指标，乐观预防并发症。造影参数选择300mgI/ml~370mgI/ml非离子型比照剂。主动脉及左心室造影每35~40ml18~20ml/s；左、右心房造影每次2025ml，流率10~12ml/s；右18~22ml/s14~16ml/s。注射压力选用300~600PSI。摄影程序及体位·摄影程序心血管造影摄影程序是依据心脏病类型、导管先端所处的位置不同而变化。一般承受注射延迟方式，选用25~50f/s数字电影减影或数字电影摄影。也可应认真电触发脉冲式、超脉冲减影等DSA方式，·摄影体位心脏摄影角度随心脏的位置、形态和旋转程度不同而作相应转变。确定摄影体X“直观”的展现病理解剖的体位。常用体位有：正位：即标准后前位，常作为补充体位；侧位：即仰卧水平〔左、右〕侧位。常为补充体位；长轴斜位：影像接收器置左前斜〔LAO〕35°~65°，同时向头侧倾斜〔CRA〕二尖瓣环常呈切线位，左室流出道拉长显示，肺动脉主干及左下肺动脉连续部开放等。适用于选择性左、右心室造影。四腔位：又称肝锁位。取身体长轴向右斜与台面中线成20°~30°，影像接收器LAO40°~50°CRA45°。此时，整个房间隔和室间隔的后半部呈切线位，四个房室相互分开，房室瓣也分开且呈正面观。适用于房室通道型室间隔缺损〔如心内膜垫缺损〕、二尖瓣骑跨及单心室等的选择性左心室造影；三尖瓣骑跨或三尖瓣闭锁时的选择性右心房造影；三尖瓣关闭不全、单心室或右室双出口的选择性右心室造影等。半坐位：又名肺动脉轴位。受检者取正位，将胸部垫高，使影像接收器置CRA45°~55°。让肺动脉分叉部根本与X线垂直，以显示肺动脉瓣、主干、分叉及左右肺动脉分支，此时主、肺动脉也分开。适用于法洛氏四联症、肺动脉狭窄或异位肺动脉等的选择性右心室和肺动脉造影；或假性动脉干及主、肺动脉间隔缺损时的主动脉造影等。延长右前斜位：影像接收器置于右前斜〔RAO〕30°~35°，同时头倾〔CRA〕20°~30°X线与右室流出道及肺动脉几乎垂直，开放主、肺动脉的前后关系，充分显示右室流出道、肺动脉瓣、肺动脉主干及其右侧分支。适用于选择性右心房、右心室和肺动脉造影。其它：LAO20°~35°CRA20°~30°体位可显示房间隔及室间隔后部；RAO30°~45°体位可观看二尖瓣返流等等。对于先天性心脏病，需敏捷设计某些复合倾斜角度的摄影体位，以清楚地显示病变解剖部位。选择性冠状动脉造影“金标准”。后推断。手术