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文档简介

第2页，共2页交通事故上诉状实用版范文（合同、协议书范本）甲方：乙方：签订日期：交通事故上诉状实用版范文

原告：_________________曹_____，女，汉族，生于1974年8月20日，北京__________有限公司职员

住址：_________________路__________小区5号301室，电话：__________________

被告：_________________张_____，男，汉族，北京__________有限公司驾驶员

被告：_________________北京__________有限公司

法定代表人：_________________彭_____职务：_________________董事长

住所：_________________北京市__________路5号

电话：______________

诉讼请求：_________________

一、赔偿原告截止起诉前的医疗费、护理费、住院伙食补助费、误工费、交通费、营养费、残疾用具费、复印费、鉴定费、鉴证费等合计132421.11元;

二、判令被告向原告支付精神损害赔偿费：_________________30000元;

三、赔偿原告电动车损失费：_________________3000元;

四、本案诉讼费由被告承担。

事实与理由：_________________

___年___月___日下午13：_________________35，当原告在上班途中，骑电动车正常行经__________路、__________路路口时，遭遇被告胡_____驾驶的小客车(牌号为京A_________________)右转弯撞击，致使原告头部直接坠地及身体多处受伤，并致使原告的电动车严重损坏。事故发生后原告被送往北京人民医院，经门诊诊断，造成原告头部颅底骨折，左颞顶头皮下血肿、耳聋等。后经__________公安分局交巡警支队认定，被告对上述事故承担全部责任，原告无责任(见证据1)。原告又于2006年10月18日，经交通事故鉴定中心伤残评定，确定属十级伤残“(见证据2)。事故造成原告留有后遗症，经常头痛、头晕、耳鸣等，不得不被原单位解雇，至今不能正常上班。

另外，由于事故原因，原告助动车损坏严重，至今仍在被告处。且由于被告未履行修缮和归还义务，现已造成助动车报废，使原告经济损失5000元。(证据三)

综上所述，原告认为：_________________被告的行为显然构成对原告的侵权，并且直接给原告造成了人身损害和经济损失，据此，原告为维护自身合法权益，依法提起诉讼，望法院予以公正裁决。

此致

北京市东城

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