等级医院评审手册

评审手册〔影像科〕20234等级医院评审手册第一章 医院功能任务一、医院设置.功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准评审标准评审要点主要担当常见病.多发病.局部疑难病的诊疗工作，兼顾预防.保健.康复功能，可供给24小时急危重症诊疗效劳。主要担当常见病.多发病.局部疑【C】5.医学影像可供给24小时急诊诊疗效劳。作。可供给24小时急诊诊疗服【B】3.医学影像〔含CT.超声〕可供给24小时急诊诊疗效劳。务。〔★〕检查方法支撑材料存在问题查阅资料查看医学影像科室人员一览表与近三个月的排班表。现场核查医学影像科检查登记本。跟踪核实调查访谈十七、医学影像治理与持续改进评审标准 评审要点医学影像〔放射、超声、CＴ等〕部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗治理规定》，效劳工程满足临床诊疗需要，供给24小时急诊影像效劳。【C】得《放射诊疗许可证》。医学影像科通过医疗机构执业诊记，符合《放射取得《放射诊疗许可证》，供给诊疗效劳满足临床需要。依据医院规模和任务配备医疗技术人员，人员梯队构造合理。

供给医学影像效劳工程与医院功能任务全都,能满足临床需要。24小时×7〔包括床边急诊〕检查效劳。【B】符合“C”，并有明确的效劳工程、时限规定并公示，一般工程当日完成检查并出具报告，能遵循执行。CＴ24×7【A】符合“B”，并1．各类影像检查统一编码，实现患者一人一个唯一编码治理。医院设有ＰＡCＳ系统，运行良好，图像清楚，33【C】1．医师、技术人员和护士配备符合相关标准，满足工作需要。2．各级各类人员具有相应资质和执业资格。【B】符合“C”，并依据医院功能任务与设备的种类设假设干专业组，人员梯队构造合理。【A】符合“B”，并科主任为副主任医师或以上人员。科室有必要的紧 【C】急意外抢救用的药品器材，相关人员具备紧急抢救力量，有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。

科室有紧急意外抢救预案，有必要的紧急意外抢救用的药品器材。【B】符合“C”，并有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。【A】符合“B”，并1．科室指定专人负责应急治理，有演练，急救药品器材具有可及性和质量保证。患者发生紧急意外大事时能够快速开展紧急抢救，并对抢救过程有记录和争论。检查方法 支撑材料 存在问题《医疗机构执业许可定符合诊证》、《放射诊疗许可证》。医院开展的医学影像效劳工程清单与效劳时限。排班表。卫生计生行政部门或授权的监视检测机构检查监测的相关资料。查阅资料现场核查跟踪核实

医院与三级甲等医院或经省级卫生行政部门认证的检查机构签订的托付协议。《科室专业技术人员一览表》〔此表除根本信息称证书复印件、进修资料、连续教育资料〕。《意外紧急抢救预案〔明确规定医技与临床科室的机制及流程〕》，查科室预案培训的资料。科室设备、急救药品〔专人专管〕、急救设备的清单，核查急救药品有效期，设备的维护记录〔急救设备是否备用状态〕1、核查侯检处公示的效劳工程准时限清单，抽取2例患者报告单，核查是否当日出具检查报告。2、核查科主任资质，应为副主任医师或以上人员。调查访谈

13名科内人员对CPR80%。2、访谈人员对《科室紧急呼救预案与流程》以及向临床科室紧急呼救与支援的方式的知晓度，知晓率100%。建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作标准，供给标准效劳，保护患者隐私，实行质量掌握，定期进展图像质量评价。【C】1．建立各项规章制度和技术操作标准。有各级各类人员岗位职责。建立健全各项规章制度和技术操作标准，落实岗位职责，开展质量掌握。定期校正放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和安全、防护性能，并符合有关标准与要求。承受多种形式，开展图像质量评价活动。

有质量掌握指标。【B】符合“C”，并员工知晓各项规章制度和本人岗位职责，把握岗位相关的技术操作标准，并能够认真遵守和执行。【A】符合“B”，并依据国家相关要求和工作需要，准时对各项规章制度、岗位职责和技术操作标准进展完善和修订。【C】定期对放射诊疗设备及其相关设备进展校正和维护，技术指标和安全、防护性能符合有关标准与要求。【B】符合“C”，并1．有专职人员负责对设备进展定期校正和维护，并有记录。2．每件设备的定期校正和维护均落实到人。【A】符合“B”，并95%以上。【C】实行多种形式，开展图像质量评价活动。检查是否开展图像质量评价活动记录。【B】符合“C”，并1．有图像质量评价小组，定期对图像质量进展评价。将图像质量评价的结果纳入对部门效劳质量与相关人员技术力量评价的内容。【A】符合“B”，并有评价结果分析与持续改进措施，提高影像图像质量。检查方法 支撑材料1、影像科室工作制度、技术操作标准、岗位职责、能部门对以上内容的检查记录。

存在问题查阅资料现场核查调查访谈跟踪核实

2、《放射诊疗设备维护治理制度》。3、医学影像图像质量评价小组名单、每周召开图像质量评价会议资料〔应有临床科室人员参与〕、图像报告质量评价结果与科室及个人绩效考核指标挂钩的文件。1、工作场所设置的警示标识。2、核查科室设备维护记录、故障修理记录、校正记录、检测报告、运行完好率的统计。抽查2台设备，设备的运行完好率≥95%。3、核查图像质量评价工作记录，评价具体到工作人员与患者。1、人员对科室制度、职责、标准的知晓率应符合100%。2、现场模拟检查患者突发心搏骤停，了解医技人员现场急救力量，与临床科室支援机制。1、查看2台设备的维护记录，追踪故障后的运行状况。21个质量问题作为案例追踪，了解科室是否实行了相应的改进措施，有无对图像质量提高的促进作用。3、科室供给案例说明，科室针对觉察的问题准时对并对修订的制度、职责、标准进展培训。准时供给标准的医学影像诊断报告，严格审核制度，有疑难病例分析与读片制度。医学影像诊断报告准时、标准，有审核制度与流

【C】1．科室有诊断报告书写标准、审核制度与流程。程。 2．影像报告由具备资质的医学影像诊断专业医师出具。3．有供给影像报告时限要求。每份报告书有准确的报告时间，一般报告准确到“时”，急诊报告准确到“分”。诊断报告依据流程经过审核，有审核医师签名。【B】符合“C”，并科室每月对诊断报告质量进展检查，总结分析，落实改进措施。【A】符合“B”，并职能部门有监视检查，追踪评价，评价结果纳入对科室效劳质量与诊断医师技术力量评价内容。【C】1．有重点病例随访与反响相关制度。有专人负责并定期召开疑难病例分析与读片会。有重点病例随访与反响制度，有疑难病例分析与读片会。

有临床医师参与的疑难病例分析与读片会由放射科主任主持，有记录。【B】符合“C”，并有重点病历随访与反响、疑难病例分析读片会的完整资料。【A】符合“B”，并通过重点病例随访分析评价，改进诊断工作，提高诊断质量。疑难病例分析与读片会参与人员掩盖科室80%人员。检查方法 支撑材料 存在问题1、医院制定的影像诊断工作制度。〔明确诊断报告〔其中明确规定随访的频次、内容与反响记录标准〕。查阅资料

2、科室每月对诊断报告质量进展检查的记录。3、每月疑难病例分析与读片会记录、签到单〔应有临床医师参与、由放射科主任主持〕。职能部门对有重点病例随访与反响制度及疑难病例分析与读片会执行状况的检查记录。4、科室重点病例随访登记本。现场核查调查访谈

15份病历的报告存根以及抽取出院病历，核对出具报告的医师资质、报告时限、审核是否依据标准执行。2、核查疑难病例分析与读片会资料，评价是否要求争论分析，符合率100%。抽查1次读片会签到单，核对在岗人员参会率。〔80%〕2100%。1、从职能部门对诊断报告的准时、标准、审核制度与流程的执行状况的检查记录中，抽查一例违规案跟踪核实 例，追踪科室是否将报告质量评价结果与绩效挂钩。21例随访记录，核查是否案要求随访并跟踪随访。有医学影像设备定期检测、放射安全治理等相关制度，医学影像科通过环境评估。【C】1．有放射安全治理相关制度与落实措施。有医学影像设备、场所定期检测制度与落实措施。有放射废物处理的相关规定并按规定执行。在影像检查室门口设置电离辐射警告标志。有医学影像设备定期检测、放射安全治理等相关制度，医学影像估。

医学影像科通过环境评估。【B】符合“C”，并有放射废物处理登记和监管记录。有医学影像科通过环境评估的环评报告。有专人负责安全治理工作。有落实相关制度的具体措施。【A】符合“B”，并有专人负责安全治理工作，至少每季度有一次常规安全检查，并依据检查结果，持续改进安全治理。【C】1．有完整的放射防护器材与个人防护用品，保障医患防护需要。有受检者的防护措施，对受检者敏感器官和组织进展屏蔽防护。影像科人员依据规定佩戴个人放射剂量计。影像科人员依据规定每年进展安康检查。【B】符合“C”，并有受检者和工作人员防护措施。

影像检查前医务人员主动告知辐射对安康的影响，指导受检者进展防护。有对员工进展放射防护器材及个人防护用品使用方法培训。有专人负责对放射剂量计进展收集、发放和监测结果反响、登记工作。有员工放射剂量监测数据分析和针对超标缘由的改进措施。【A】符合“B”，并1．有员工定期进展放射安全防护培训证书或资料。有完整的放射人员放射防护档案与安康档案。无放射安全〔不良〕大事。【C】1．有放射安全大事应急预案。有辐射损伤的具体处置流程和标准。制定放射安全大事应急预案并组织演练。

各相关科室和人员生疏应急预案、相关流程以及本部门、本科室和本人职责。【B】符合“C”，并对于放射安全大事应急预案进展综合演练。【A】符合“B”，并有演练或安全大事的总结分析，有整改措施并组织落实。检查方法 支撑材料

存在问题查阅资料

1、放射安全治理相关制度〔应明确医学影像设备与场所定期检测、放射废物处理等规定〕、职能部门对急预案〔应明确相关部门岗位的职责、处理标准和流程〕，医院组织以上内容的学习及应急综合预案的演练资料。2、检测部门出具的环境评估报告。放射设备、场所定期检测报告，对检测超标设备或场所的处理资料。3、放射防护器材、个人防护用品、个人放射剂量计和受检者敏感器官和组织屏蔽防护设施清单。4、工作人员的职业安康档案〔包含每年体检报告〕。5、科室对进人员进展防护器材及个人防护用品使用的资料。6、放射废物处理登记本。1、设备、场所检测合格标志，科室门口设置的电离辐射警告标志和工作指示灯是否在正常状态。2、医院对违反放射安全治理制度的人员处理是否符合相关标准。现场核查跟踪核实调查访谈

3、放射防护器材、个人防护用品的质量的完好率100%；核查在岗人员的个人放射剂量计，统计2个人防护计量，放射计量超标人员岗位调整或调休记录；检查受检者供给的检查防护留意事项告知书；核查是否为受检者使用邻近敏感器官和组织屏蔽防护设施。4、放射废物处理登记及流向。1、针对应急预案综合演练中觉察的问题，组织相关职能部门针对暴露的问题，是否进展了整改。〔对整改应进展评价如整改是否准时、是否落实到位〕2、从个人放射剂量监测登记本，记录数据分析超量100%。3、科室安全员每季度安全检查记录中，抽取所觉察的一个问题，追踪科室对觉察的问题是否进展了准时整改。1、演练：从应急预案中抽取局部内容进展模拟有演练，能表达应对放射安全大事的标准、流程与职责的100%。2、询问卫计部门及检测机构，了解医院在评审期内有无放射安全〔不良〕大事、是否发生伤人损物的放射安全事故。与质量安全指标，落实全面质量治理与改进制度，按规定开展质量掌握活动，并有记录。【C】1．有科主任、护士长及具备资质的质量掌握人员组成科室质量与安全治理小组。有科室质量治理员，负责本科室的质量与安全治理具体工作。有质量与安全治理工作方案，教育、培训打算、质量与安全指标。有质量掌握相关的规章制度、岗位职责、技术标准、操作常规。有科室质量与安全治理小组，能够用质量治理工具，开展质量与安全治理，持续改进科室医疗质量。

有医疗安全〔不良〕大事报告。有医疗过失事故的防范措施与报告、检查、处置标准和流程。【B】符合“C”，并1．开展质量与安全治理，落实相关措施，有完整工作资料。