湖北省2019年三级医院临床重点专科评分标准（适用于肾病内科）

湖北省2019年三级医院临床重点专科评分标准（1000分）（适用于肾病内科）序号考核内容标准分考核方法评分标准一基础条件1001发展环境10分医院有专科建设领导的组织机构2答辩汇报，查相关资料无组织机构不得分，有机构未履行职责扣1分医院有扶持重点专科建设的政策或措施4答辩汇报，查相关资料政策措施齐全得4分；政策措施不完善或不齐全得2分；无明确的政策、措施或不落实不得分医院制定有重点专科发展规划4答辩汇报，查相关资料规划合理4分，欠合理2分；无则不得分2专科规模60分独立单元，科室布局合理10答辩汇报，查相关资料；查看科室布局、就诊流程指示、专科科室标识等相关材料包括病房、门诊、血透室、腹透室病房非独立单元不得分；布局不符合要求不得分；医院感染管理不符和要求不得分；就诊流程不清晰、不合理不得分；科室标识不规范、不清楚、不醒目扣5分床位数20答辩汇报；查相关材料病床总数：肾病内科≥60张得20分,每少5床扣2分。透析机20答辩汇报；查相关材料透析机总数（含CRRT）：≥50台得20分，每少1台扣1分。每床病床净使用面积≥6平方米(业务用房不包括辅助用房)10答辩汇报；查相关材料每床净使用面积=病房面积/床位数。查医院有关文件，并实地查看每床病床净使用面积≥6平方米得10分，每减少1平方米扣1分，少于4平方米不得分3支撑条件10分评估前三年医院对专科经费总投入不低于300万元人民币。2答辩汇报；查相关资料每少10万扣0.1分。专科建设经费有转账，专款专用2答辩汇报；查相关资料无转账、无专款、未专用均不得分。专科医疗设备能满足专科开展全部技术项目需要，具有先进性和适宜性4查看专科必备的仪器情况及使用记录设备满足所开展技术项目需要得4分；医疗设备具有先进性得2分，具有适宜性得2分。相关科室能够满足专科发展需要2答辩汇报；查相关资料相关科室医疗技术队伍整体实力强得1分，设备设施满足需要得1分4科室管理20分科室有发展规划、年度工作计划及年度总结4答辩汇报；查相关资料无发展规划扣1分；无工作计划扣1分；无年度总结扣1分专科有医疗质量管理组织，有医疗质量的管理制度，每月有科内医疗质量检查记录，并落实缺陷整改。4答辩汇报；查相关资料未成立组织不得分；无质量管理制度扣2分；每月未定期检查不得分；1人不熟悉质量管理制度扣1分开展临床路径管理4答辩汇报；现场核查开展临床路径相关文件、资料及工作记录，抽查10份病历根据卫计委的要求认真开展临床路径工作。根据本院本科室实际情况，制定并实施临床路径，工作有记录，资料完整得4分；开展了临床路径，记录集不完整得2分；未开展或无记录不得分。开展血液透析质控管理2答辩汇报；查相关资料每月开展血液透析质控管理得2分，偶尔开展得1分，未定期开展血透质控管理不得分，有血透质控电子信息管理系统加1分，最高不超过标准分根据《医院实施优质护理服务工作标准（试行）》，开展优质护理服务。改变护理工作模式，实行责任制整体护理；（2）依据科室专业特点及护理工作量，合理配置护士；（3）根据《综合医院分级护理指导原则（试行）》等文件，结合病房实际，细化分级护理标准、服务内涵和服务项目，患者的护理级别与患者病情和自理能力相符；（4）落实专科护理6答辩汇报；现场核查护士排班表等相关资料，随机抽查护理人员进行考核，并随机查看和询问病人病房护士数与病房实际床位数的比例低于0.4：1扣2分，血透护士数与透析机数的比例低于0.4：1扣2分，每名责任护士平均负责患者数量超过8个扣2分，依赖患者家属自聘护工护理患者扣1分；1名病人护理级别和病情不相符扣1分；1名护士对优质护理服务有关内涵不清楚扣1分。二技术队伍1005学科带头人20分学历和职称（具有研究生学历和正高职称）2答辩汇报，查相关证书非研究生正高扣1分，研究生副高扣1分，非研究生副高不得分。国家、省专家荣誉2答辩汇报，查相关证书必须是国家政府机关授予，国家2分，省级1分；硕导加1分，博导加2分。不超过标准分，主持科内专科查房每年不少于30次，年内应邀参加二级及以上医院间疑难危重病例大会诊不少于10次6答辩汇报，查相关资料主持科内专科查房每年少于30次，扣3分；参加二级及以上医院间疑难危重病例重大会诊次数少于10次扣1分，少于5次扣2分，1次都没有扣6分。主持科研项目及专利4答辩汇报，核查前3年内获准批件，多个项目可累加计分，最高不超过标准分国家级4分，省级2分，市级1；国家发明专利4分，实用新型及外观专利1分论文及科技奖励6答辩汇报，核查前3年内以第一或通讯作者发表的文章（一篇文章只算一次），获得的科技奖励。SCI文章一篇3分，中华2分，统计源其他期刊1分；科技奖励以第一完成人获得国家级奖励6分，省级一等奖6分，二等奖4分，三等奖3分。6学科骨干20分有3个以上明确学科方向的学科骨干3答辩汇报，查有关资料少1名扣1分副高级以上职称3答辩汇报，核查证书1名不具备副高以上职称扣1分年主持科内专科查房平均每周1次以上,年内应邀参加二级及以上医院间疑难危重病例大会诊不少于5次5答辩汇报，核查相关记录1名学科骨干主持科内专科查房平均每周少于1次扣1分，年内应邀参加二级及以上医院间疑难危重病例大会诊少于5次扣0.5分，1次都没有扣1分。主持课题项目及专利3答辩汇报，核查前3年获准项目批件，多项目可累计加分（限主持人）。每名骨干标准分1分，3人共3分。国家级1分，省级0.5分，市级0.2分。国家发明专利0.5分，实用新型及外观专利0.2分。每名骨干单独计分，结果取总和。论文及科技奖励6答辩汇报，核查前3年以第一作者或通讯作者发表的文章，（一篇文章只算一次），获得的科技奖励，可累计加分。每名骨干标准分2分，3人共6分。SCI文章2分，中华1分，其他统计源期刊0.5分；科技奖励以第一完成人获得省级及以上得2分，市级1分。每名骨干单独计分，结果取总和。7专科医师队伍20分专业技术人员有相应的执业资格；专科医师人数合理6答辩汇报，核查证书；医师人数不低于0.2人/床；至少有2名专职透析医师，20台血液透析机以上，每增加20台透析机至少增加1名专职医师。有1人不具备相应执业资格不得分；医师床位比不达标扣3分；医师透析机比不达标扣3分硕士、博士学位所占比例8硕士不低于25%，博士至少1人硕士不达标扣5分；博士不达标扣4分高级、中级、初级所占比例6查职称证书，高级、中级、初级人员占医师总数比例为3∶3∶4各级人员比例可上下浮动10%范围，超出范围比例失调不得分8护理队伍20分年龄结构，职称结构、学历结构6答辩汇报，核查证书；年龄结构合理得2分，大专以上学历者≥80%得2分，团队有高级职称护理人员得2分护士长业务水平高，管理能力强，符合科室工作要求4考核护士长掌握业务情况及科室管理情况对业务不熟悉扣1分；对科室管理情况不清楚扣1分；不是中级及以上职称扣1分。建立专科护理质量管理组织，有护理质量持续改进的实施计划和管理目标及追踪6现场核查科室管理资料未建立专科护理质量管理组织不得分；无实施计划和管理目标扣2分；无质量分析记录和改进措施扣2分，无追踪扣2分定期开展护理专科业务培训，整体护理业务能力强4现场核查相关培训记录无培训计划扣2分，无考核记录扣1分；1名护士业务能力不熟悉扣0.5分9人才培养20分有专科人员培训计划、措施及落实10查资料无计划不得分，无培训记录扣5分选送科室人员到外院或国外医院进修学习，近3年不少于6人次，每次不少于3个月10查看评审前3年内相关证书每少1人次扣2分。三医疗服务能力与水平40010总体水平100分具有合理的亚专科设置，能够独立开展三级医院常规临床技术项目10由评审专家组结合专业实际确定8-10个三级医院常规临床技术项目。查阅相关病历和资料，评价专科技术的总体水平和其地位常规技术项目缺一项扣1分科室病床使用率10答辩汇报；查数据统计报表及相关资料保持适宜的床位使用率90%-95%，每升高或降低1%扣0.1分科室平均住院日10答辩汇报；查数据统计报表肾病内科≤10天每上升0.5天扣1分科室平均年出院人数10答辩汇报；查数据统计报表及相关资料专家根据参评单位平均年出院人数情况综合打分科室平均年门诊人次10答辩汇报；查数据统计报表及相关资料专家根据参评单位平均年出院人数情况综合打分内瘘手术例次及腹透置管例次10答辩汇报；查数据统计报表及相关资料专家根据参评单位平均年门诊人次情况综合打分，未开展腹透置管扣5分科室平均年透析台次10答辩汇报；查数据统计报表及相关资料专家根据参评单位平均年透析台次情况综合打分腹透病人保有量10答辩汇报；查数据统计报表及CNRDS登记数据专家根据参评单位平均腹透人数情况及网报腹透人数综合打分，管理长期腹透病人<20例不得分。肾穿刺活检量10答辩汇报；查数据统计报表及相关资料专家根据参评单位平均活检人次情况综合打分，肾穿刺活检<30例/年不得分。有慢病管理系统或血透信息管理系统5答辩汇报；查数据统计报表及相关资料专家根据参评单位基本情况综合打分血液透析及腹膜透析病例信息登记情况5答辩汇报；查数据统计报表及相关资料专家根据省肾病质控中心反馈数据综合打分，登记不全扣2分11亚专科建设60分亚专科与专科发展相适应20答辩汇报；查相关资料.亚专科设置超过3个以上得20分，1个得4分，没有不得分具有较高的技术水平和服务能力40答辩汇报；查询相关病例和资料，由专家结合本专业实际确定专家综合评价给分12技术特色20分技术特色及先进性20答辩汇报；医院提供评审前3年内最能反映技术特色及水平的2项技术，由专家结合本专业实际评定其先进性对医院提供的2项技术进行评估，每项技术适应症的合理掌握（3分），实施效果（3分），单项技术先进性、领先程度（4分）13诊治能力160分独立开展省临床重点专科建设指南必备的技术项目。成功开展指：1、本专科独立完成；2、每一项目能提交评审前3年内的20份病历的技术资料40查阅相关病历按相应专业技术项目的条款的总数平分分值；病历数少于10者，本项按未开展计算，大于10不足20的扣除相应分值主要病种诊断标准恰当、治疗手段合理、疗效满意、并发症合并症发生率低40答辩汇报；随机抽查5个病种（急性肾损伤、慢性肾衰竭、肾病综合征、狼疮性肾炎、糖尿病肾病），每个病种抽查5份病历，查病例诊疗方案合理性，核心技术应用合理性（综合好转率、死亡率、并发症或合并症发生率）每份病历8分，根据病历评价情况适当扣分疑难重症诊治能力40查病例诊疗方案合理性，核心技术（如肾活检、病理报告、冲击治疗）应用合理性（综合好转率、死亡率、并发症或合并症发生率）。疑难重症病种由专家组结合本专业实际确定每份病历8分，根据病历评价情况适当扣分危重症诊治能力40查病例诊疗方案合理性（对危重患者有院内多学科讨论会诊），核心技术（如腹膜透析、血液灌流、血浆置换、人工血管建立、CRRT、球囊扩张等）应用合理性（综合好转率、死亡率、并发症或合并症发生率）。危重病种由专家组结合本专业实际确定每份病历8分，根据病历评价情况适当扣分14创新能力40分在本地区开展新技术、新业务的数量16查在评审前3年内疾病诊疗方面开展的新技术、新方法的数量近3年总数不少于3项，带动诊疗技术水平不断提高，得16分；新项目少，适当扣分；临床诊疗水平停滞不前，不得分对新业务、新技术开展有计划，并按项目进行管理12查项目管理资料，项目开展是否经过论证、评估，是否按期完成并产生效益无计划、未开展不得分；有计划已开展，但未按项目管理一项次扣4分。未产生效益不得分新技术水平12查2项新技术项目2项新项目具有先进性且临床应用好，得12分；1项创新项目具有先进性且临床应用好得6分；专家根据参评单位新技术情况综合打分15辐射能力20分年出院患者中本市外患者比例≥10%4查资料每降低1%扣0.4分。接受下级医院急危重症和疑难病患者情况4查有关资料下级医院转入急危重症和疑难病患者≥15%得4分，每降低1%扣0.3分。对口支援情况4查有关资料，调取下级医院相关资料对2家及以上医院进行对口支援，得4分，每少1家扣2分技术推广情况4评审前3年，举办技术推广培训班总计不少于3次未举办技术推广会议或培训不得分，每少1次扣1分受邀在省级及以上学术会议上做学术报告4查评审前3年学术交流有关资料大会报告每次1分，书面交流每次0.1分，最高不超过标准分四医疗质量状况30016质量概况80分合理检查20现场抽查10份病历，检查项目是否合理1份病历不合理扣2分合理用药20现场抽查10份病历，检查用药是否合理，包括项目：用药适应证是否明确、预防应用抗菌素合理性、联合应用抗菌素正确性、有无明显的药物配伍禁忌、是否根据药敏实验使用抗菌素、有否重复用药，具体按《抗菌药物临床应用指导原则》判定1份病历不合理扣2分合理用血20现场抽查10份用血病历，检查是否严格遵守输血禁忌症，临床用血是否科学、合理1分病历不合理扣2分无重大医疗事故发生20答辩汇报，查相关记录发生三、四级医疗事故负主要责任不得分，次要责任5分/次17门诊质量40分专家门诊情况20答辩汇报，查看相关资料及工作记录，现场查看每天均安排高级职称人员出门诊，所有专家每周至少出1次门诊，得20分。有一人不符合要求扣2分.专家根据参评单位平均专家门诊人次情况综合打分分开设本专科专病门诊10答辩汇报，查看相关资料及工作记录，现场查看未开设专病门诊，不得分专家根据参评单位平均专病门诊人次情况综合打分门诊患者中预约挂号情况10答辩汇报，查看相关资料及工作记录，现场查看预约挂号≥20%得满分，每降低1%扣0.5分。18透析质量80分血液透析60答辩汇报，查看相关质控资料及工作记录专家根据参评单位情况及网报登记患者情况综合打分腹膜透析20答辩汇报，查看相关资料及工作记录，现场查看有专职腹透医生得4分，专职腹透护士得4分，有独立的腹透室得4分，腹透病历资料完整得8分。病区质量80分诊断符合率20答辩汇报，查看统计报表，并随机抽查病历10份诊断符合率＜95%，不得分甲级病案率20答辩汇报，查看统计报表，并随机抽查病历10份甲级病案率＜90%，每降1%，扣2分，有丙级病历不得分出院患者随访情况10答辩汇报，查看相关资料及随访记录未建立患者随访制度，扣5分，重点病种的出院患者随访率＜50%,扣2分肾活检患者术前平均住院日10答辩汇报，查看资料肾活检患者术前平均住院日超过1周扣5分，8天之后每超过1天，扣1分。基础护理、危重患者护理合格率≥95%10答辩汇报，查相关资料每下降1%扣2分预防和控制医院感染相关制度的建立及执行情况10答辩汇报，查看相关资料制度健全、落实到位得10分。有1项缺项或1处不落实扣1分19满意度评价20分病人满意度调查大于95%20答辩汇报，查看相关资料，并现场核查满意度低于95%，每降低1%扣2分，低于90%不得分五科研与教学10020学术影响20分学术委员会任职情况10答辩汇报，查有效期内的聘书。仅限市级及以上医学会专业委员会任职。一人担任数职，以最高学术任职登记一次，学科多人担任职务，累记加分，最高分不超过标准分全国委员3分；省主委3分，副主委2分，常委1分、委员0.5分；市主委2分，副主委1分、常委0.5分、委员0.2分。学术刊物任职情况4查杂志编辑部颁发的聘书。一人担任数职，以最高学术职称登记一次，学科多人担任职务，累加记分，最高不超过标准分中华医学会系列杂志常务编委及以上2分，编委1分；统计源杂志主编、副主编1分，常务编委、编委0.5分举办学术会议情况6查评审前3年内会议通知、签到表及相关材料，多次承办或主办本专科的会议可累加计分，最高不超过标准分全国性学术会议2分；省级学术会议1分；市级学术会议0.5分21科研项目20分主持课题项目20答辩汇报，查评审前3年内，以项目负责人获得项目的批件。可累积计分，总分不超过标准分每项国