肠内肠外营养

肠内及肠外营养

血液肿瘤科李利基本概念肠内营养（enteralnutrition，EN）是指经消化道给以较全面的营养素。根据组成不同，分为整蛋白型、短肽型、氨基酸型肠内营养。根据用途不同，可分为通用性和疾病导向型。根据口服途径分为口服和管饲型。肠外营养（parenteralnutrition，PN）是经静脉为无法经胃肠道摄取或摄取营养素不能满足自身代谢需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素以及矿物质在内的营养素，以抑制分解代谢，促成合成代谢并维持结构蛋白的功能。全部营养完全从肠外供给称全胃肠外营养（totalparenteralnutrtion，TPN）。营养不良造成的危害患者营养不良免疫功能损害换气动力损害发病率死亡率上升呼吸肌衰弱换气依赖延长HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.需要营养支持治疗正常人体能量的需求允许性低摄入

纳入5个高质量RCT的系统评价结果提示围手术期相对低热卡（15~20kcal/kg.d）有利于减少感染并发症与费用支出，缩短住院时间。即使是消化道瘘以及烧伤患者，每天的能量摄入量通常不超过2000kcal。

临床诊疗指南，肠外肠内营养学分册，2008。正常人体能量的需求

Harris-Bendeict公式法男：BEE(kcal／d)=66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750A女：BEE(kcal／d)=655.0955+9.5634W+1.8496H-4.6756A

(W：体重,Kg

H：身高,cmA：年龄，年)

体重法BBE=25-30Kcal/kgd×W

近年来多数研究结果表明，Harris-Benedict公式较我国正常成人实际测量值高出了10％左右。体温升高1℃（37℃起），严重感染，大手术，骨折，烧伤，ARDS分别在上述基础上加12%，10%-30%，10%-30%，10%-30%，50%-150%，20%。一般需营养支持患者，推荐能量供给15~25kcal/kg.d。

能量配比只有葡萄糖能显著抑制糖异生反应.碳水化合物提供50％~70％非蛋白质热量。每天碳水化合物摄入不应超过7g／kg(4.8mg／kg.min)。

过多外源性的葡萄糖摄入将增加严重应激病人的呼吸和肝脏功能的负担。脂肪供能应占总能量的30％~50％(应激状态可高达50％)。每天脂肪摄入不应超过2g／kg。肠外营养在脂肪提供30%-50%热卡的条件下，达到葡萄糖的最佳耐受状态。健康成人氨基酸每天需求量约为0.8-1.0g/（kg.d）。其他包括电解质、维生素、微量元素和胰岛素。

临床诊疗指南，肠外肠内营养学分册，2008。营养支持治疗肠外营养(Parenteralnutrition,PN)肠内营养(Enteralnutrition,EN)通过外周或中心静脉途径通过喂养管经胃肠道途径中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)营养支持治疗肠外营养(Parenteralnutrition,PN)肠内营养(Enteralnutrition,EN)通过外周或中心静脉途径通过喂养管经胃肠道途径中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)肠外营养制剂肠外营养液基本组成氨基酸注射液脂肪乳剂葡萄糖电解质、维生素、微量元素和胰岛素

氨基酸——蛋白质的基本结构单位氨基酸是提供机体最直接、最有效的氮源。静脉内给予的氮应由氨基酸提供，它比蛋白质供氮更合理，可直接参与合成代谢，快而有效，且无异性蛋白的副作用。正常成人每日蛋白质的基础需要量为0.8~1.0g/(kg.d)，相当于氮0.15g／(kg.d)。但其需要量可能随代谢的变化而提高到2g／(kg.d)。

氨基酸的分类必需氨基酸(EAA)

赖、苏、色、苯丙、缬、蛋、亮、异亮组氨酸非必需氨基酸(NEAA)

其它氨基酸1.氨基酸根据在体内是否能合成分为两类：必需氨基酸和非必需氨基酸。必需氨基酸（essentialaminoacid,EAA）：人体（或其它脊椎动物）必不可少，而机体内又不能合成的，必须从食物中补充的氨基酸，称必需氨基酸。对成人来说，这类氨基酸有8种，包括赖氨酸、蛋氨酸、亮氨酸、异亮氨酸、苏氨酸、缬氨酸、色氨酸和苯丙氨酸。对婴儿来说，组氨酸也是必需氨基酸。非必需氨基酸（nonessentialaminoacid,NEAA）可在动物体内合成，作为营养源不需要从外部补充的氨基酸。一般在植物、微生物必需的氨基酸均由自身合成，这些都不称为非必需氨基酸。对人来说非必需氨基酸为甘氨酸、丙氨酸、丝氨酸、天冬氨酸、谷氨酸（及其胺）、脯氨酸、精氨酸、组氨酸、酪氨酸、胱氨酸。这些氨基酸由碳水化合物的代谢物或由必需氨基酸合成碳链，进一步由氨基转移反应引入氨基生成氨基酸。有些非必需氨基酸如胱氨酸和酪氨酸如果供给充裕还可以节省必需氨基酸中蛋氨酸和苯丙氨酸的需要量。2.氨基酸根据其结构又分为：芳香族氨基酸、杂环氨基酸和脂肪族氨基酸。其中支链氨基酸包括L-亮氨酸、L-异亮氨酸、L-缬氨酸。芳香族氨基酸:苯丙氨酸,色氨酸,酪氨酸。平衡氨基酸适用于蛋白质摄入不足、吸收障碍等氨基酸不能满足机体代谢需要的患者。18AA,18AA-I,18AA-II,18AA-III,18AA-IV,18AA-V；

疾病专用氨基酸

肾病（18AA-N

）、肝病（3AA，6AA，20AA）、小儿（18AA-I,18AA-II

）、烧伤（18-B）等。复方氨基酸复方氨基酸是由氨基酸、糖、电解质、微量元素、维生素及pH值调整剂等配制而成。复方氨基酸注射液如果没有特殊代谢限制的话，应尽可能选用所含氨基酸种类完整的平衡氨基酸溶液，以补充必需氨基酸。混合液中必须含有8种必需氨基酸各种氨基酸之间的量符合国际公认的模型不同疾病对氨基酸的需求是不同的，如创伤状态下谷氨酰胺的需要量明显增加，肝病则应增加支链氨基酸，肾功能不良则以提供必需氨基酸为主等。

复方氨基酸注射液复方氨基酸注射液（3AA）复方氨基酸注射液（9AA）8.5%乐凡命（复方氨基酸18AA-II）

10%安平(复方氨基酸注射液20AA)10.3%绿支安(复方氨基酸注射液18-Ⅶ)

20%力太（N(2)-L丙氨酰-L-谷氨酰胺）1.复方氨基酸注射液(18AA-I)

该氨基酸没有L-胱氨酸而是L-半胱氨酸，含有无机盐。不含有过量的甘氨酸，可避免发生高氨血症。其L-赖氨酸为盐酸盐250ml:17.5g(总氨基酸)；500ml:35g(总氨基酸)2.复方氨基酸注射液(18AA-II)

分为5%，8.5%，11.4%三种浓度；其L-赖氨酸为醋酸盐浓度总氨基酸含氮量5%250ml:12.5g1.975克8.5%250ml:21.25g3.5克11.4%250ml:28.5g4.5克5%浓度500ml:25g3.958.5%500ml:42.5g7克11.4%500ml:57g9克3.复方氨基酸注射液(18AA-Ⅳ)

本品含有葡萄糖，但对糖尿病患者应慎用；L-赖氨酸为醋酸盐；与其他不同其L-色氨酸为N-乙酰基，

规格3.4%浓度250ml:8.7g(总氨基酸)；500ml:17.4g(总氨基酸)4.复方氨基酸注射液（18AA-Ⅴ）本品含有木糖醇，并含有多种氨基酸的盐酸盐，大量输液注时可能导致酸碱失衡。木糖醇的输入量一日不得高于100g。必需氨基酸（EAA）与非必需氨基酸(NEAA)比值为1.04：1本品含有38mmol/L的钠离子，46mmol/L氯离子，大剂量用药或电解质合并使用注意监测血清电解质。肝脏疾病患者该如何进行氨基酸营养支持？肝功能不全患者的氨基酸代谢血浆氨基酸谱异常芳香族氨基酸(AAA)比例升高支链氨基酸(BCAA)比例降低导致脑内儿茶酚胺合成障碍和假性神经递质的形成，因而干扰了神经细胞的正常功能，引起肝昏迷。此类氨基酸制剂含亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸，这三种支链氨基酸能促进蛋白质的合成、抑制蛋白质的分解，调节肝脏病患者氨基酸代谢紊乱及支链氨基酸与芳香族氨基酸比例失调引起的假性神经递质出现的肝性脑病，适用于急慢性肝炎、肝硬化、肝性脑病等患者。3AA，6AA，20AA加用精氨酸降低血氨水平强化机体的免疫作用含BCAA的氨基酸溶液改善蛋白质合成、分泌，提高血清白蛋白浓度体现BCAA益处，必须以摄入足够的蛋白质为前提避免应用一些含硫的氨基酸避免导致胆汁滞留避免发生肝脂肪变蒋朱明等.《临床肠外与肠内营养》胰腺炎患者营养支持的目的提供代谢必须的营养底物维持各脏器结构和功能提高对手术等治疗的耐受性胰腺炎患者该如何进行氨基酸营养支持？蒋朱明等.《临床肠外与肠内营养》急性胰腺炎时，以选择全胃肠外营养为宜全营养混合液方式最为合理有利胰腺炎伴单纯营养不良，多选用平衡型氨基酸伴有脏器功能障碍时，应视受损脏器选择对其有益的不平衡氨基酸溶液蛋白质占总热量的15％～20％蒋朱明等.《临床肠外与肠内营养》脂肪乳注射液常见不良反应中枢神经系统不良反应变态反应肝功能损害

脂肪超载综合征弥漫性血管内凝血(DIC)及低血糖严格控制脂肪乳输注速度脂肪乳的理想输注速度为0.1g/kg.h甘油三酯，此时血浆脂肪乳剂能及时清除，不会影响机体网状内皮系统功能。脂肪乳输注监测血清甘油三酯高脂血症甘油三酯＞3.5mmol/L慎用；

重度高甘油三酯血症＞4-5mmol/L禁用。血小板和氧饱和度肝功水溶性维生素水溶性维生素从尿排出，输液给量为日常许可量的2-4倍也可，推荐一般患者每天提供一支水乐维他即可，需额外补充患者可增加到一天两支。

在可配伍性得到保证时用下列溶液10ml溶解（1）脂溶性维生素注射液（2）脂肪乳注射液（3）无电解质的葡萄糖注射液（4）注射用水脂溶性维生素脂溶性维生素体内有贮藏，过量供给，易造成蓄积，引起中毒，不应超过日常许可量。用法用量：维他利匹特：常用量10ml/天/人，可用于溶解水乐维他后加入脂肪乳中静脉输注，摇匀后24小时输注完毕。配伍禁忌：含维生素K1，不宜与香豆素类抗凝血药合用。注意事项：用前1小时内配制；高渗溶液，未经稀释不得使用。微量元素的需求

微量元素在人体内虽含量很少，短时间禁食不易缺乏，无需补充，但长期禁食则每天补充一支安达美即可满足需要。研究表明：在疾病、感染、创伤等因素影响下,病人血清微量元素的确低于正常。

普外科病人营养状况与微量元素的关系，肠外与肠内营养，7（1），2000水和电解质需要量水需要量

人体水分生理需要量约2000~2500ml

，一般工作量的成人每日需水量为30～40ml／kg。临床营养基础,第2版电解质需要量电解质制剂含量胰岛素需要量正常人体输注不超过10%的葡萄糖液无需补充胰岛素，但应激状态病人和糖尿病病人输注葡萄糖必须加用胰岛素。糖尿病患者3-6g糖1u胰岛素，正常人6-10g糖1u胰岛素。胰岛素可减少游离脂肪酸从脂肪组织释放，增加血脂清除。葡萄糖注射液给量根据输注途径，决定“全和一”营养液中的输注浓度。经周围静脉输注，葡萄糖浓度不超过10%；经中心静脉输注，葡萄糖浓度不超过25%。

肠外营养稳定性脂肪乳剂质量标准乳剂粒径要求：大多数乳粒应为0.5μm左右，在大于0.5μm的乳粒

总数中，大于1μm的乳粒数不得过3％，并不得检出大于5μm的乳粒。

中国药典，2005版

5～20μm的颗粒就有致肺栓塞的危险。

TurcoS,DavisNM.Clinicalsignificanceofparticulatematter:Areviewoftheliterature[J].HospPharm,1973.137～140.脂肪乳剂稳定性严禁直接将电解质注射液加入脂肪乳中输注肠外营养液配制稳定性PH的影响阳离子的影响胰岛素的影响肝素的影响其他药物的影响

PH的影响pH值的急速下降而破坏脂肪乳剂的稳定性；当pH降至5.0以下时，脂肪乳剂即丧失其稳定性；营养液中氨基酸液量越多，缓冲能力越强；严禁将葡萄糖注射液与脂肪乳注射液直接混合；配制营养液时必须首先将葡萄糖与氨基酸混合，最后加入脂肪乳。

阳离子的影响阳离子中和脂粒表面的负电荷、消除其相互间的排斥力，促使脂粒凝聚成大颗粒；阳离子的离子价态越高，中和负电荷的能力越强，越易促使脂粒凝聚。颗粒粒径一旦大于肺毛细血管管径，即有引起脂肪栓塞的致命危险。肠外营养液中一价阳离子总量应<150mmol/L，二价阳离子总量应<5mmol/L。胰岛素的影响胰岛素在混合营养液中性质稳定，可与各种静脉营养制剂配伍混合。胰岛素可被三升袋吸附约30%，因此，肠外营养液在输注过程中宜时常轻拍输液袋，减少吸附。

肝素的影响在含钙的肠外营养液中添加肝素，可导致脂肪乳剂颗粒破坏，不建议在肠外营养液中常规添加肝素；肠外营养液输注前后均应以生理盐水冲管再以肝素封管。

其他药物的影响为确保输入肠外营养液的安全性和有效性，目前主张不在肠外营养液中添加其他药物；也不宜在经静脉输注营养液的线路中投给其他药物。

肠外营养的应用指征适用患者类型胃肠道功能障碍的重症患者由于手术或解剖问题禁止适用胃肠道的重症患者存在有尚未控制的腹部情况者如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等适用对象不能耐受肠内的重症患者肠内营养禁忌的重症患者中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)肠外营养的禁忌禁忌患者类型早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重的水电解质与酸碱失衡严重肝功能衰竭急性肾功能衰竭存在严重氮质血症严重高血糖尚未控制一旦患者胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过度中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)肠内营养肠内营养的应用指征•经口摄食不能、不足或禁忌者；•营养的需要量增加，而摄食不足者：大面积烧伤、创伤、脓毒症、恶性肿瘤等；•胃肠道疾病：短肠综合征、胃肠道瘘、炎性肠道疾病、胰腺疾病等；•其它：术前、后的营养补充，肝、肾功能不全的患者等。只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)肠内营养制剂的分类中文名称英文名称剂型氨基酸型肠内营养剂EnteralNutrition(AminoAcid)口服散剂短肽型肠内营养剂EnteralNutrition(ShortPeptide)口服散剂口服液体剂整蛋白型肠内营养剂EnteralNutrition(Intracted-Protein)口服散剂口服液体剂疾病特异型肠内营养剂EnteralNutrition(DiseaseSpecific)口服散剂氨基酸型为完整肠内营养的要素饮食，内含100%的游离氨基酸浓度占15%(11.5g)，脂肪占2.5%（脂肪0.8g，亚油酸0.6g），碳水化合物占82.2%(61.7g为麦芽糖糊精，食物淀粉)，含人体必需矿物质、多种维生素和微量元素等。无渣，粪便排出量少，因此不需消化液或极少消化液便可吸收。能源来自糊精及食物淀粉，热量与氮的比值为128:1；脂肪来自大豆油，其含量控制在需要量的最低限，以减少对胰腺外分泌系统和肠管分泌的刺激。适用于消化道通畅的患者，不能正常进食，合并中-重度营养不良；消化道术前准备；消化道手术后吻合口瘘如：咽部瘘、食管瘘、胃瘘、结肠瘘等；胰腺炎的恢复期；短肠综合征的患者（小肠的长度短于60cm）；炎性肠道疾患如：克隆氏病、溃疡性结肠炎。短肽型肠内营养（包括：乳剂、混悬液、粉）蛋白质为乳清蛋白水解物，小肠有运输氨基酸体系也有运输低聚肽体系，低聚肽受小肠粘膜刷状缘的肽酶水解后进入血液，容易被体内利用。不含乳糖，避免了乳糖不耐受引起的腹泻和脂代谢障碍等一系列问题。几乎完全吸收，低渣，需少许消化液吸收，排粪便量少。适用于有胃肠道功能或部分胃肠道功能的患者。如：胰腺炎；肠道炎性疾病；放射性肠炎和化疗；肠瘘；短肠综合症；艾滋病病毒感染/艾滋病等。也可作为营养不良病人的手术前后喂养及肠道准备。能补充人体日常生理功能所需的能量及营养成分。不同肠内营养制剂比较短肽型游离氨基酸制剂整蛋白制剂消化功能无需无需需要吸收功能需要需要需要渗透压吸收通道双单双吸收率残渣无无有肠内营养的不良反应（1）机械性并发症置管位置不当、置管失败或导管脱出多与操作和病人的不配合有关。鼻咽部及胃肠粘膜的机械性损伤主要由使用粗腔鼻饲管所致。（2）胃肠道并发症给药速度过快或过量时，可能发生恶心、呕吐或腹泻等不良反应。虚弱、昏迷的病人，有食管返流者容易发生呕吐导致的误吸。由于病人胃肠功能低下，胃肠蠕动缓慢，输入的营养液滞留在胃肠道内，或突然增加输注速率而引起腹胀，发生呕吐。在咳嗽或呕吐后的病人容易发生误吸。（3）代谢性并发症长期应用要素饮食而突然停止者常易发生低血糖。高血糖症主要发生于老年或胰腺疾病病人的使用过程中，偶尔可发生高渗性费酮症昏迷。水的供应不足或因为摄入高钠饮食而肾的排钠功能不全可引起脱水、高钠、高氯和氮质血症发生。肠内营养支持治疗的三大常见问题腹泻高血糖腹胀(1)EN方式选择:一般首选口服方式，在患者无法口服和鼻饲管不耐受的情况下，可选择胃造瘘或空肠造瘘。(2)用量：应从低浓度、低容量开始，滴速与总用量应逐日增加。通常EN的起始浓度为8%~10%，容量为500ml/d，维持浓度为20%~25%，容量为2000~2500ml/d，最大浓度为25%，容量为3000ml/d，若能在3~5天内达到维持剂量，即说明胃肠道能完全耐受EN。(3)注意事项:EN液均可发生堵塞，含膳食纤维的混悬液较乳剂型制剂更易发生堵塞。应每隔4h用20~30ml温水冲洗导管1次。营养液中的酸性物质引发蛋白质沉淀导致的堵塞，可采用活化的胰酶制剂或碳酸氢钠冲洗。肠内VS肠外EN因更接近生理状态，有许多PN不可比拟的优点：肠内营养的营养物质易被机体利用；肠内营养可以维持肠粘膜的机械屏障、生物屏障、免疫屏障和化学屏障，减少肠道细菌移位及肠源性感染的发生。EN刺激消化液和胃肠道激素的分泌，促进胆囊收缩、胃肠蠕动，增加内脏血流，使代谢更符合生理过程，减少了肝胆并发症的发生率。肠外营养vs.肠内营养：生存率生存率N风险差异(%)P95%CI异质性检验p所有研究21770.60.4-1.0~2.20.63药物组3121.10.7-3.6~5.8