第三节殷学民颌骨骨髓炎

定义

由于细菌感染以及物理或化学因素，使颌骨产生的炎性病变，称颌骨骨髓炎，包括骨膜、骨密质和骨髓以及骨髓腔内的血管、神经等整个骨组织成分发生的炎症过程本文档共51页；当前第1页；编辑于星期三\10点39分分类化脓性颌骨骨髓炎按部位分—中央性和边缘性按病变发展分—急性和慢性按炎症范围分—局限型和弥散型新生儿颌骨骨髓炎放射性颌骨坏死：放疗剂量＞60Gy本文档共51页；当前第2页；编辑于星期三\10点39分一、化脓性颌骨骨髓炎定义：上下颌骨组织的化脓性炎症病原菌：主要为金黄色葡萄球菌，其次是溶血性链球菌，临床上多为混合性感染本文档共51页；当前第3页；编辑于星期三\10点39分感染途径牙源性感染：约占化脓性颌骨骨髓炎的90%损伤性感染：皮肤黏膜的损伤、开放性颌骨粉碎性骨折、火器伤伴异物存留等血源性感染：多见于儿童，经血行扩散至颌骨本文档共51页；当前第4页；编辑于星期三\10点39分（一）中央性颌骨骨髓炎多在急性化脓性根尖周炎及根尖脓肿的基础上发生炎症先在骨髓腔内发展，再由颌骨中央向外扩散，可累及骨密质及骨膜绝大多数发生在下颌骨，易形成弥散型骨髓炎上颌骨多形成局限型骨髓炎本文档共51页；当前第5页；编辑于星期三\10点39分急性期临床表现起病急骤，全身中毒症状明显，寒战，高热39～40℃，WBC↑，可出现核左移，食欲减退，嗜睡炎症局限骨髓腔内时，可出现局部剧烈疼痛，受累区牙松动，有伸长感，不能咀嚼本文档共51页；当前第6页；编辑于星期三\10点39分急性期临床表现炎症向周围组织扩散时，可出现颌面部肿胀、牙周溢脓、下唇麻木、张口受限并发菌血症、上颌窦炎、眶周脓肿甚至颅内感染等本文档共51页；当前第7页；编辑于星期三\10点39分慢性期临床表现在急性期未及时拔除病灶牙，脓肿未切开引流或引流不畅，一般在发病2周以后由急性期转为慢性期体温正常或低热，局部有硬的炎性浸润块，不同程度的开口受限，睡眠饮食基本正常本文档共51页；当前第8页；编辑于星期三\10点39分慢性期临床表现形成黏膜皮肤瘘管，长期排脓，通过瘘管可探到粗糙骨面或游离死骨块,大量死骨排出后，可出现骨质缺损，发生病理性骨折、咬合紊乱与面部畸形病情经久不愈，可造成机体慢性消耗等症状本文档共51页；当前第9页；编辑于星期三\10点39分典型病例左侧下颌骨中央性骨髓炎本文档共51页；当前第10页；编辑于星期三\10点39分典型病例左侧下颌骨中央性骨髓炎下颌骨曲面断层片本文档共51页；当前第11页；编辑于星期三\10点39分（二）边缘性颌骨骨髓炎常在颌周间隙感染基础上发生，由下颌智牙冠周炎为主的牙原性感染引起多见继发于骨膜炎或骨膜下脓肿，向内引起骨密质营养障碍甚至坏死，脓性肉芽增生，并进一步向颌骨深层髓腔侵犯下颌骨为好发部位，其中下颌支及下颌角居多本文档共51页；当前第12页；编辑于星期三\10点39分急性期临床表现与颌周间隙感染表现相似，局部软组织肿胀、充血、压痛，侵犯咀嚼肌群可发生张口受限冠周盲袋可有溢脓，但深部脓肿形成后不易触及波动感，须靠穿刺确诊，骨面有粗糙感全身症状较重，如寒战、高热等本文档共51页；当前第13页；编辑于星期三\10点39分慢性期临床表现腮腺咬肌区呈弥漫型肿胀，局部组织坚硬，轻微压痛，无波动感病程延续较长，或缓解后反复发作，多有不同程度的张口受限，进食困难，全身症状一般不严重根据骨质损害的病理特点，可分为骨质增生型与骨质溶解破坏型本文档共51页；当前第14页；编辑于星期三\10点39分增生型好发于抵抗力较强的青年人，致病菌毒力相对较弱；患侧下颌角区及下颌升支区肿胀膨隆，皮肤表面无急性炎症局部触诊较硬，轻微压痛，凹陷性水肿不明显，一般无瘘管形成下颌骨X线示，骨质疏松，脱钙，骨质破坏不明显，骨膜反应活跃，皮质骨外新骨增生显著本文档共51页；当前第15页；编辑于星期三\10点39分溶解破坏型多发生在急性颌周间隙蜂窝织炎之后骨膜、骨密质已被溶解破坏，常在骨膜或黏膜下形成脓肿，瘘管形成，长期反复溢脓局部骨质软化呈蜡样，与周围正常骨质有时不易分离X线示，病变区骨密质破坏，骨质疏松脱钙，形成不均匀的骨粗糙面本文档共51页；当前第16页；编辑于星期三\10点39分典型病例右下颌骨边缘性骨髓炎CT冠状扫描CT横断面扫描本文档共51页；当前第17页；编辑于星期三\10点39分（三）诊断急性颌骨骨髓炎主要诊断依据是全身及局部症状明显，与间隙感染急性期表现相似，X线片常看不到明显骨质破坏慢性颌骨骨髓炎的主要诊断依据是瘘管形成和溢脓，可从瘘孔中排出死骨，或通过瘘管触知骨粗糙面，全身症状不明显，X线片常表现为骨质破坏与骨质增生本文档共51页；当前第18页；编辑于星期三\10点39分（四）治疗

急性颌骨骨髓炎的治疗与颌面部间隙感染相同，全身支持及药物治疗后，配合必要的外科手术治疗本文档共51页；当前第19页；编辑于星期三\10点39分药物治疗：根据临床表现及药敏试验，给予足量、有效的抗生素，同时注意全身必要的支持疗法物理理疗：炎症初期，能缓解疼痛，促使炎症局限引流排脓及去除病灶，及早拔出病灶牙及相邻的松动牙，甚至凿去部分骨外板治疗本文档共51页；当前第20页；编辑于星期三\10点39分

慢性颌骨骨髓炎治疗必须在感染控制后，用手术去除已形成的死骨和病灶后方能痊愈

治疗本文档共51页；当前第21页；编辑于星期三\10点39分慢性中央性骨髓炎常常病变范围广泛并形成较大死骨块，病灶清除以摘除死骨为主，局限型在发病后3～4周进行，弥散型则需5～6周或更长时间后慢性边缘性骨髓炎仅有浅表死骨形成，常用刮除方式清除，一般在病程2～4周后进行治疗本文档共51页；当前第22页；编辑于星期三\10点39分二、新生儿颌骨骨髓炎定义：发生在出生后3个月以内的化脓性中央性颌骨骨髓炎，主要发生在上颌骨病原菌：多为金黄色葡萄球菌、链球菌本文档共51页；当前第23页；编辑于星期三\10点39分感染途径血源性感染：最多见，一般可由脐带感染损伤性感染：牙龈损伤其他感染源：母亲患化脓性乳腺炎、泪囊炎或鼻泪管炎本文档共51页；当前第24页；编辑于星期三\10点39分小儿科：先有全身毒血症或败血症体征眼科：眶周红肿，结膜充血，眼球突出，内眦或眶下区皮肤破溃流脓耳鼻喉科：鼻腔内脓性分泌物流出口腔科：口内前庭沟或硬腭红肿，穿破流脓，多数病人早已度过新生儿期，故亦可称婴幼儿骨髓炎早期首诊并非在口腔科本文档共51页；当前第25页；编辑于星期三\10点39分临床表现发病突然，全身中毒症状明显，皮肤出现皮疹，WBC↑患侧面部、眶下区及内眦部皮肤红肿，波及上牙槽突可出现相应部位龈颊沟及硬腭红肿，向眼睑周围扩散可发展为眶周脓肿本文档共51页；当前第26页；编辑于星期三\10点39分脓肿破溃后形成瘘管，可有颗粒状死骨及牙胚排出可发生严重并发症如肺炎、败血症及休克死骨排出后的骨质缺损，可造成牙颌面畸形临床表现本文档共51页；当前第27页；编辑于星期三\10点39分治疗急性期大量有效抗生素控制感染，对症支持治疗及早切开引流，抗生素溶液冲洗本文档共51页；当前第28页；编辑于星期三\10点39分慢性期死骨摘除术：一般治疗偏向保守，不要过分搔刮，以免破坏正常的骨质和损伤牙胚，影响上颌骨生长发育，造成术后畸形若有眶下区骨质缺损，下睑外翻，上颌骨发育不良等后遗症，待年龄稍长后进行整复手术治疗本文档共51页；当前第29页；编辑于星期三\10点39分三、放射性颌骨坏死定义：由放射线损伤引起的渐进性颌骨坏死，可继发放射性颌骨骨髓炎，临床上多发生于头颈部恶性肿瘤放射治疗后本文档共51页；当前第30页；编辑于星期三\10点39分病因头颈部恶性肿瘤进行大剂量（＞60Gy）放射治疗后，可导致颌骨血管密度降低、骨细胞活性减低以及骨组织氧含量降低（“三低学说”），颌骨发生无菌性坏死，在此基础上，口腔卫生不佳、牙源性感染以及损伤或施行拔牙手术，均可导致继发感染，形成骨髓炎本文档共51页；当前第31页；编辑于星期三\10点39分临床表现病程发展缓慢，放射治疗后数月乃至十余年才出现症状持续针刺样剧痛，黏膜或皮肤破溃后致颌骨外露，呈黑褐色，继发感染后长期溢脓，经久不愈本文档共51页；当前第32页；编辑于星期三\10点39分明显的牙关紧闭拔牙或损伤后伤口长期不愈病人呈慢性消耗性衰竭X线示，骨质吸收稀疏，死骨形成常为大块，但无明显界限，可见病理性骨折临床表现本文档共51页；当前第33页；编辑于星期三\10点39分典型病例下颌骨放射性骨坏死张口受限及颊部皮肤瘘管形成本文档共51页；当前第34页；编辑于星期三\10点39分典型病例上颌骨放射性骨坏死上颌骨洞穿性缺损皮肤瘘管形成本文档共51页；当前第35页；编辑于星期三\10点39分典型病例双侧下颌骨放射性骨坏死下颌骨曲面断层扫描片本文档共51页；当前第36页；编辑于星期三\10点39分典型病例左侧上下颌骨放射性骨坏死咬合关系紊乱、病理性骨折及颊部瘘管形成本文档共51页；当前第37页；编辑于星期三\10点39分典型病例左侧上下颌骨放射性骨坏死下颌骨病理性骨折（下颌骨曲面断层扫描片）本文档共51页；当前第38页；编辑于星期三\10点39分典型病例左侧上下颌骨放射性骨坏死本文档共51页；当前第39页；编辑于星期三\10点39分典型病例左侧上下颌骨放射性骨坏死本文档共51页；当前第40页；编辑于星期三\10点39分典型病例右侧上颌骨放射性骨坏死本文档共51页；当前第41页；编辑于星期三\10点39分典型病例右侧上颌骨放射性骨坏死本文档共51页；当前第42页；编辑于星期三\10点39分典型病例右侧上颌骨放射性骨坏死本文档共51页；当前第43页；编辑于星期三\10点39分典型病例左侧上颌骨放射性骨坏死本文档共51页；当前第44页；编辑于星期三\10点39分典型病例左侧上颌骨放射性骨坏死本文档共51页；当前第45页；编辑于星期三\10点39分典型病例左侧上颌骨放射性骨坏死本文档共51页；当前第46页；编辑于星期三\10点39分治疗术前术后全身抗感染、营养支持及镇痛治疗必要时给予输血、高压氧治疗局部引流冲洗手术治疗：必须在健康骨质范围内施行死骨扩大切除术，黏膜及皮肤受累部分可同时切除，遗留组织缺损可采用带蒂或吻合血管的复合组织瓣行同期修复本文档共51页；当前第47页；编辑于星期三\10点39分预防放疗前常规牙周洁治，处理病灶牙，注意口腔卫生放疗过程中治疗早期溃疡感染，预防继发龋放疗后发生牙源性炎症，必须进行手术或拔牙时，应尽量减少创伤，术前、术后使用有效抗生素肿瘤“精确”放疗，避开或减少对正常组织的损伤