神经系统囊虫病的诊断和治疗

神经系统囊虫病的诊断和治疗本文档共92页；当前第1页；编辑于星期二\4点17分1概述Fromseizurestoepilepsyanditssubstrates:neurocysticercosis.Epilepsia.2013;54:783–792.本文档共92页；当前第2页；编辑于星期二\4点17分

2流行病学本文档共92页；当前第3页；编辑于星期二\4点17分本文档共92页；当前第4页；编辑于星期二\4点17分随着移民的流动，欧洲和美国也出现了囊虫病的病例。NeurocysticercosisintheUnitedStates.Reviewofanimportantemerginginfection.Neurology2004;63:1559-1564本文档共92页；当前第5页；编辑于星期二\4点17分本文档共92页；当前第6页；编辑于星期二\4点17分

成虫：乳白色，扁长如带，前端较细，向后渐扁阔，分节，700-1000片，长3-5m。

3病因本文档共92页；当前第7页；编辑于星期二\4点17分本文档共92页；当前第8页；编辑于星期二\4点17分本文档共92页；当前第9页；编辑于星期二\4点17分本文档共92页；当前第10页；编辑于星期二\4点17分生活史本文档共92页；当前第11页；编辑于星期二\4点17分本文档共92页；当前第12页；编辑于星期二\4点17分4致病感染方式本文档共92页；当前第13页；编辑于星期二\4点17分本文档共92页；当前第14页；编辑于星期二\4点17分囊尾蚴生活状态Imagingofneurocysticercosis.NeuroimagingClinNAm2012;22:659-76本文档共92页；当前第15页；编辑于星期二\4点17分5病理本文档共92页；当前第16页；编辑于星期二\4点17分本文档共92页；当前第17页；编辑于星期二\4点17分本文档共92页；当前第18页；编辑于星期二\4点17分本文档共92页；当前第19页；编辑于星期二\4点17分神经系统囊虫活检标本PAS染色显示：脑实质炎性反应，角质细胞包绕炎性囊包；囊包内有一个猪肉绦虫的囊尾蚴：头节（S），充满液体的囊腔（B）

NEnglJMed2007,october18:357;16本文档共92页；当前第20页；编辑于星期二\4点17分显微照相示两个已死亡的半透明囊包，内层为嗜酸性物质，外层覆以清亮的液体和慢性炎性细胞，即中性粒细胞和嗜酸性粒细胞；可以清晰地看到继发于炎性反应的脑膜肥厚增生（HE染色，╳600）本文档共92页；当前第21页；编辑于星期二\4点17分

6临床表现Clinicalsymptoms,diagnosisandtreatmentofneurocysticercosis.LancetNeurol2014;13:1202-1215.本文档共92页；当前第22页；编辑于星期二\4点17分6.1脑实质型囊虫病症状

本文档共92页；当前第23页；编辑于星期二\4点17分6.2脑实质外型囊虫病症状：本文档共92页；当前第24页；编辑于星期二\4点17分6.3脑室型本文档共92页；当前第25页；编辑于星期二\4点17分SchematicrepresentationofthedistributionofcystsinthestudycohortamongtheCSFcompartments.A,Inthesubarachnoidspace,theposteriorfossacisternswereinvolvedin86.1%ofpatients,thesupratentorialbasalcisternsin52.8%,theSylvianfissuresin41.7%,andtheinterhemisphericfissurein13.9%ofpatients.B,Amongthepatientswithcystsintheventricles,66.7%hadcystsinthefourthventricle,46.7%inthelateralventricles,and26.7%inthethirdventricle.NB:percentagesarehigherthan100%becauseasinglepatientcouldhavemorethanonecompromisedsite.ClinicalSymptoms,ImagingFeaturesandCystDistributionintheCerebrospinalFluidCompartmentsinPatientswithExtraparenchymalNeurocysticercosis.PLOSNeglectedTropicalDiseases.November9,20161/14本文档共92页；当前第26页；编辑于星期二\4点17分本文档共92页；当前第27页；编辑于星期二\4点17分本文档共92页；当前第28页；编辑于星期二\4点17分本文档共92页；当前第29页；编辑于星期二\4点17分本文档共92页；当前第30页；编辑于星期二\4点17分本文档共92页；当前第31页；编辑于星期二\4点17分本文档共92页；当前第32页；编辑于星期二\4点17分6.4眼型本文档共92页；当前第33页；编辑于星期二\4点17分本文档共92页；当前第34页；编辑于星期二\4点17分本文档共92页；当前第35页；编辑于星期二\4点17分TransverseB-scanoftherighteyeshowsalargeintravitrealcyst(arrow)withatinyhyperechoicscolex(arrowhead)withinit.本文档共92页；当前第36页；编辑于星期二\4点17分6.5皮肌型本文档共92页；当前第37页；编辑于星期二\4点17分本文档共92页；当前第38页；编辑于星期二\4点17分本文档共92页；当前第39页；编辑于星期二\4点17分本文档共92页；当前第40页；编辑于星期二\4点17分本文档共92页；当前第41页；编辑于星期二\4点17分本文档共92页；当前第42页；编辑于星期二\4点17分本文档共92页；当前第43页；编辑于星期二\4点17分本文档共92页；当前第44页；编辑于星期二\4点17分本文档共92页；当前第45页；编辑于星期二\4点17分本文档共92页；当前第46页；编辑于星期二\4点17分HRCTofthelungsshowsmultiplerandomlydistributednodules(arrows)ofvaryingsizes.本文档共92页；当前第47页；编辑于星期二\4点17分USGoftheheartshowsmultiplecysticanechoiclesions(arrow)inthemyocardiumwithatinyhyperechoicscolex(arrowhead)withinoneofthecysts本文档共92页；当前第48页；编辑于星期二\4点17分本文档共92页；当前第49页；编辑于星期二\4点17分T2WaxialMRIofthelumbarspineshowscysticercuscystsintheextraduralspinalspace(arrow),inadditiontomuscle(arrowhead)andsubcutaneous(curvedarrow)involvement本文档共92页；当前第50页；编辑于星期二\4点17分

6.6查体

本文档共92页；当前第51页；编辑于星期二\4点17分

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辅助检查本文档共92页；当前第52页；编辑于星期二\4点17分8影像学检查8.1CT本文档共92页；当前第53页；编辑于星期二\4点17分8.2MRI本文档共92页；当前第54页；编辑于星期二\4点17分本文档共92页；当前第55页；编辑于星期二\4点17分本文档共92页；当前第56页；编辑于星期二\4点17分本文档共92页；当前第57页；编辑于星期二\4点17分本文档共92页；当前第58页；编辑于星期二\4点17分本文档共92页；当前第59页；编辑于星期二\4点17分本文档共92页；当前第60页；编辑于星期二\4点17分本文档共92页；当前第61页；编辑于星期二\4点17分脑囊虫病典型影像改变：MRI环形强化+CT钙化Diagnosticcriteriaforneurocysticercosis,revisitedPathogensandGlobalHealth2012VOL.106NO.5299-304本文档共92页；当前第62页；编辑于星期二\4点17分9免疫学诊断9.1抗体检测

9.1.1总IgG存在时间较为持久，在非活动期也可检测到，治疗前后没有明显差异。9.1.2特异性IgG4检出与体内囊尾蚴的存活有一致性，感染消除后特异性IgG抗体可持续存在，但特异的IgG4会迅速降低或消失。因此，检出特异IgG4在囊尾蚴病诊断和疗效考核中具有很好的应用价值。本文档共92页；当前第63页；编辑于星期二\4点17分9.1.3IgG4的优势

A研究认为脑囊虫病CSF特异性IgG4抗体主要产生于鞘膜内，只有当血脑屏障功能障碍后才仅有少量来自于周围血液。囊虫感染后可引起血清及CSF特异性IgG4升高。

B避免交叉反应交叉反应是蠕虫病免疫诊断中的常见难题。蠕虫抗原富含多糖、糖蛋白或糖脂，其中磷酸胆碱(Pc)和多糖抗原复合物(GAC)抗原是免疫诊断中引起交叉反应的主要因素。本文档共92页；当前第64页；编辑于星期二\4点17分

IgG分IgG1、IgG2、IgG3、IgG4四个亚类，它们的结构、功能及参与对复合抗原应答的程度存在着不同，IgGl、IgG2、IgG3抗体分子可变区具有结合磷酸胆碱(Pc)和多糖抗原复合物(GAC)抗原决定簇的能力，IgG4铰链区短小而缺乏柔韧性，其可变区不识别GAC和PC抗原，因此，检测蠕虫特异性总IgG容易出现有交叉反应，IgG4检测则可避免GAC和PC抗原引起的非特异性反应，具有较高特异性。本文档共92页；当前第65页；编辑于星期二\4点17分9.1.4特异性抗体检测的抗原变化9.1.4.1粗抗原抗原与多种寄生虫抗原有交叉反应，检测的抗体特异性不强，已渐被纯化抗原替代。9.1.4.2纯化抗原离子交换层析纯化囊尾蚴抗原片断所得纯化抗原，其诊断特异性较高，但其诊断结果受纯化过程的影响，缺乏统一的评价标准，并且不能批量生产，限制其进一步的推广应用。本文档共92页；当前第66页；编辑于星期二\4点17分9.1.3.3重组抗原利用基因工程技术制备的重组抗原稳定、价廉、结果重复性好。以重组抗原为诊断抗原建立ELISA诊断方法，检测血清和脑脊液的敏感性分别为94.7％和100％，特异性分别为93.8％和100％；但重组抗原的前提是抗原的序列已知或编码该抗原的基因序列已知，目前，囊尾蚴基因库和肽库中的已知序列还远小能满足人们的要求。本文档共92页；当前第67页；编辑于星期二\4点17分9.2循环抗原（CAg）检测:9.2.1CAg是活囊尾蚴排泄至宿主体液中具有抗原特性的物质，只有在囊尾蚴存活时才可以检测得到。在机体内出现早，容易早期诊断。早诊断早治疗对于提高治愈率非常重要，且在感染早期脑CT或MR的表现多不典型。9.2.2患者经过治疗，体内的虫体逐渐死亡、分解或钙化后，CAg逐渐降低或消失。因此检测CAg还可用于临床治疗效果的考核。本文档共92页；当前第68页；编辑于星期二\4点17分

9.2.3目前作为研究试验和临床检验利用的多克隆抗体，主要以抗原免疫哺乳动物，从兔血清中提取IsG抗体用于囊虫病的诊断。

9.2.4脑脊液CAg检测有助于脑囊虫病的诊断，而血清CAg检测则有助于疗效考核。本文档共92页；当前第69页；编辑于星期二\4点17分9.3免疫复合物(CIC)检测：

由于抗原、抗体及其免疫复合物(CIC)三者统一体地存在，若样本不经处理，检测到的则是游离型CAg和Cab，并非代表总体抗原、抗体情况。临床上配合CAg和CAb进行CIC测定，将有助于提高脑囊尾蚴病的诊断率。本文档共92页；当前第70页；编辑于星期二\4点17分9.4检测标本：9.4.1血液囊虫病免疫学检测的常用标本，用于检测抗体、抗原和CIC。9.4.2脑脊液CSF具有较血液更为特异的抗原、抗体检测优势，在临床上既可与血液同步检测，亦可作为添加检测样本，以利于更准确地诊断囊虫病。本文档共92页；当前第71页；编辑于星期二\4点17分9.4.3新的选择：尿液

唾液特点：无创、简便、快速本文档共92页；当前第72页；编辑于星期二\4点17分9.5常用免疫学检测方法：9.5.1酶联免疫吸附试验(ELISA)ELISA是20世纪70年代建立的一种安全、简便的免疫学诊断方法，广泛用于囊虫病的诊断的流行病学调查。9.5.2单克隆抗体酶联免疫吸附试验(McAb-ELISA)McAb-ELISA敏感性高，特异性强，可用于囊虫病患者CAg的检测。本文档共92页；当前第73页；编辑于星期二\4点17分9.5.3酶联免疫印迹技术(ELIB)ELIB即蛋白印迹技术，是由SDS、转移电泳和ELISA三项技术结合而成的一项新技术，能区分特定的抗原组分，因而比一般血清学方法具有更高的特异性。其敏感度和特异度分别高达92.5％和100％，显著高于ELISA法。本文档共92页；当前第74页；编辑于星期二\4点17分10诊断标准本文档共92页；当前第75页；编辑于星期二\4点17分本文档共92页；当前第76页；编辑于星期二\4点17分本文档共92页；当前第77页；编辑于星期二\4点17分本文档共92页；当前第78页；编辑于星期二\4点17分Diagnosticcriteriaforneurocysticercosis,Revisited.PathogensandGlobalHealth2012VOL.106NO.5:299-304本文档共92页；当前第79页；编辑于星期二\4点17分11治疗原则本文档共92页；当前第80页；编辑于星期二\4点17分实质型囊虫囊泡样病灶单个囊阿苯达唑15mg/kg/dX3或吡喹酮每次30mg/kg，共三次，每次间隔2小时罕用激素、轻到中度感染阿苯达唑15mg/kg/dX1周吡喹酮每次30mg/kg/dX15日必要时激素治疗重度感染阿苯达唑15mg/kg/dX1周需要治疗全程应用激素胶样病灶单个囊阿苯达唑15mg/kg/dX3或吡喹酮每次30mg/kg，共三次，每次间隔2小时罕用激素轻到中度感染阿苯达唑15mg/kg/dX1周通常治疗全程应用激素囊虫性脑炎禁用驱虫药，激素与渗透性利尿剂缓解脑水肿，部分患者去骨瓣减压颗粒样或钙化病灶单个或多个不必驱虫治疗，复发性癫痫及钙化病灶周围水肿患者可应用激素治疗Neurocysticercosis.TheNeurohospitalist2014,Vol.4(4)205-212本文档共92页；当前第81页；编辑于星期二\4点17分实质外型囊虫半球凸面小囊单囊或多囊阿苯达唑15mg/kg/dX1周必要时应用激素侧裂及脑脊液池大囊葡萄样多囊阿苯达唑15-30mg/kg/dX15-30d需要治疗全程应用激素其他形态脑积水不必驱虫治疗，脑室分流脑室囊虫内镜取虫侧脑室小病灶可用阿苯达唑伴脑室炎患者可行脑室分流血管炎和慢性蛛网膜炎不必驱虫治疗，需要激素治疗脊髓囊虫手术取虫本文档共92页；当前第82页；编辑于星期二\4点17分囊尾蚴病类型治疗原则实质性有活虫存在驱虫治疗+激素钙化病灶抗癫痫，不驱虫单个强化病灶抗癫痫，如果持续存在病灶强化，驱虫治疗多发强化病灶抗癫痫，驱虫+激素囊尾蚴性脑炎大剂量激素，渗透性利尿，不驱虫实质外型脑室型脑室镜取出蛛网膜下腔型驱虫，激素，必要时分流颅内压增高而无活虫脑室腹腔分流，必要时驱虫脊髓型手术治疗本文档共92页；当前第83页；编辑于星期二\4点17分12药物治疗：12.1吡喹酮：12.1.1药理机制通过增加细胞膜对钙离子的通透性而导致虫体挛缩和麻痹。吡喹酮直接作用于虫体，使囊尾蚴的微毛、内质网、核糖体、线粒体、肌细胞等发生溶解。在用吡喹酮治疗皮肤和脑囊虫病时，用扫描电镜观察到药物主要作用于囊尾蚴皮层和皮下肌层。使虫体迅速死亡。本文档共92页；当前第84页；编辑于星期二\4点17分

12.1.2药物代谢口服吡喹酮后经胃肠道很快吸收，不同剂量口服后1．5h～2h达到血浆浓度高峰。由于吡喹酮具高脂溶性，能很快分布在人体组织，大约80％～85％的药物与血浆蛋白结合。用药后24h内90％的药物经肾脏排泄。本文档共92页；当前第85页；编辑于星期二\4点17分12.1.3药物相互作用同时服用西米替丁可使吡喹酮的血药浓度增加两倍高碳水化合物食物能增加吡喹酮的血浆浓度。抗癫痫药物影响吡喹酮的代谢，可降低吡喹酮的生物利用度。地塞米松可降低吡喹酮的血浆浓度。本文档共92页；当前第86页；编辑于星期二\4点17分12.2阿苯达唑阿苯达唑(又称丙硫咪唑、肠虫清)是1976年问世的高效广谱驱虫药，对肠道线虫作用明显，还可用于治疗绦虫病、包虫病、华支睾吸虫病、并殖吸虫病。作用机理可能与抑制寄生虫肠壁对糖原的吸收和