癌痛规范治疗管理

如何做好“癌痛规范化治疗示范病房”的管理张晓葵本文档共51页；当前第1页；编辑于星期三\7点20分疼痛是什么?本文档共51页；当前第2页；编辑于星期三\7点20分关于疼痛的定义疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有现存的或潜在的组织损伤。疼痛是主观的。——国际疼痛学会

InternationalAssoc－iationfortheStudyofPain，IASP

1986年本文档共51页；当前第3页；编辑于星期三\7点20分评估不足！

剂量不足！影响疼痛治疗的障碍因素：本文档共51页；当前第4页；编辑于星期三\7点20分5疼痛的评估科学评估疼痛是规范化治疗的关键本文档共51页；当前第5页；编辑于星期三\7点20分疼痛评估的目的恰当的疼痛评估是治疗癌痛的重要步骤，其主要目的是做出正确的诊断，通过疼痛的评估可以确定疼痛的性质、强度、分类、部位和范围等特点，为临床选择疼痛治疗方法提供参考依据。《临床癌症疼痛治疗学》王昆谢光茹本文档共51页；当前第6页；编辑于星期三\7点20分疼痛评估的原则对疼痛的评估一定要相信患者的主诉，也就是说疼痛应该象患者所说那样，而不是医生认为应该是怎样“患者说疼，就是痛;患者说有多疼，就有多疼”全面、详细的了解疼痛病史

要使医生对病史有一个全面的了解，以下三者缺一不可，即：病人的陈述，医生启发、引导以及家属的帮助注意患者的精神状态及分析有关心理社会因素

在了解患者的病史时应观察患者的精神状态和心理反应，这有助于发现那些需要特殊精神心理支持的患者，以便做出相应的支持治疗仔细的体格检查评估患者疼痛的程度，并要定期、全面、动态评估疼痛程度本文档共51页；当前第7页；编辑于星期三\7点20分疼痛评估的内容及方法疼痛部位及范围疼痛性质疼痛程度疼痛发作的相关因素疼痛对生活质量的影响疼痛治疗史本文档共51页；当前第8页；编辑于星期三\7点20分疼痛的性质-内脏性疼痛钝痛、绞痛、痉挛痛、刀割样痛，定位不准确-躯体性疼痛刺痛、酸痛、搏动性痛和压痛，定位准确-神经病理性疼痛外周或中枢神经系统遭受伤害引起；常表现为刀割样痛、麻刺痛、伴耳鸣的耳痛、电击样痛。本文档共51页；当前第9页；编辑于星期三\7点20分疼痛强度的评估数字分级法（NRS）本文档共51页；当前第10页；编辑于星期三\7点20分数字评分量表（NRS）-最常用数字评分量表口述：“你有多痛？”，评估范围从0（不痛）到10（痛到极点）书写：“在描述你疼痛程度的数字上画圈”

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不痛

痛到极点NCCNAdultCancerPainClinicalPracticeGuidelinesinOncology,version1.2011本文档共51页；当前第11页；编辑于星期三\7点20分疼痛评估尺本文档共51页；当前第12页；编辑于星期三\7点20分睡眠—疼痛的标志无轻可忍受的疼痛，能正常生活，睡眠不受干扰中持续的疼痛，睡眠受干扰，要求使用镇痛药重持续的剧烈疼痛，睡眠严重受到干扰，必须使用镇痛药，可伴有植物神经紊乱或被迫体位本文档共51页；当前第13页；编辑于星期三\7点20分14疼痛部位的特征-时间因素持续性间断性爆发性本文档共51页；当前第14页；编辑于星期三\7点20分患者的疑问本文档共51页；当前第15页；编辑于星期三\7点20分本文档共51页；当前第16页；编辑于星期三\7点20分本文档共51页；当前第17页；编辑于星期三\7点20分本文档共51页；当前第18页；编辑于星期三\7点20分本文档共51页；当前第19页；编辑于星期三\7点20分如何做好疼痛规范化治疗本文档共51页；当前第20页；编辑于星期三\7点20分新趋势-从疼痛控制转向疼痛管理疼痛治疗需要关注的不仅是患者躯体问题。良好的疼痛知识和治疗技巧是医护实现疼痛控制的基础，与患者的沟通却是疗效的保证。（患者本人是决定因素；医护沟通技巧的提高有助于提高疗效）姑息医学要求我们为患者提供全方位的照顾，这需要建立一个服务系统和专业团队。本文档共51页；当前第21页；编辑于星期三\7点20分新趋势-从疼痛控制转向疼痛管理由于慢性疼痛是由两个恶性循环组成的疾病——癌痛对患者的影响和癌痛自身的进展都是恶性循环因此：患者越是忍痛，痛会越重，用药会更多早期发现、早期控制可阻断这种恶性循环解决之道——医患沟通本文档共51页；当前第22页；编辑于星期三\7点20分疼痛管理---从医生主导转向护士主导护士是与患者接触最多也最了解患者情况。护士对患者良好的疼痛评估和治疗观察（再评估）是医护实现镇痛药物滴定的基础，护士与医生的沟通协作是疼痛管理的要求。姑息医学要求建立一个完善的服务团队（“全队”照顾）。护士是团队照顾成员中不可缺乏的必要结构。本文档共51页；当前第23页；编辑于星期三\7点20分护士在癌痛治疗中的任务

科学评估筛查：在患者住院的1小时内完成疼痛评估适用于具有交流能力的患者数字评分法、脸谱法、词语描述法但在整个住院过程中我们应使用同一种工具—脸谱法对疼痛病人应用规范化的流程进行护理（疼痛筛查及评估表）

本文档共51页；当前第24页；编辑于星期三\7点20分护士在癌痛治疗中的任务

指导疼痛病人正确的服药观察、处理药物的不良反应进行心理疏导健康教育主要实施者完成护理文书：护理病历、疼痛患者治疗评估表疼痛宣教：告知患者/家属：疼痛是可以缓解的疼痛评分≥4分,立即告诉医生本文档共51页；当前第25页；编辑于星期三\7点20分癌痛治疗中患者及家属的宣教癌痛治疗过程中，患者及家属的理解和配合至关重要，应当有针对性的开展止痛知识宣传教育。重点宣教以下内容：鼓励患者主动向医护人员描述疼痛的程度；多数癌痛可通过药物治疗有效控制，患者应当在医师指导下进行止痛治疗，规律服药，不宜自行调整止痛药剂量和止痛方案；止痛治疗是肿瘤综合治疗的重要部分，忍痛对患者有害无益；吗啡及其同类药物是癌痛治疗的常用药物，在癌痛治疗时应用吗啡类药物引起成瘾的现象极为罕见；应当确保药物安全放置；止痛治疗时要密切观察疗效和药物的不良反应，随时与医务人员沟通，调整治疗目标及治疗措施；应当定期复诊或随访。本文档共51页；当前第26页；编辑于星期三\7点20分疼痛----2000年后疼痛成为第五大生命体征已经得到世界公认五大生命体征呼吸、脉搏、血压、体温疼痛本文档共51页；当前第27页；编辑于星期三\7点20分“癌痛规范化治疗示范病房”如何联合各方面力量来重视癌痛规范化治疗？如何消除影响疼痛治疗的障碍？如何普及癌痛知识和提高癌痛诊治研究水平？如何让更多的患者了解更多的疼痛相关知识？我们需要搭建一个平台……所以创建癌痛规范化治疗示范病房本文档共51页；当前第28页；编辑于星期三\7点20分建立健全癌痛规范化治疗相关制度.建立癌痛动态评估机制落实患者知情同意制度实施癌痛个体化治疗建立癌痛规范化诊疗流程建立疑难复杂癌痛患者会诊制度建立癌痛患者随访制度本文档共51页；当前第29页；编辑于星期三\7点20分癌痛规范化治疗医生的职责患者入院做好疼痛评估记录到首程的病情评估内入院后患者的疼痛评分≥4分的，给予规范化的疼痛治疗（即释吗啡）每天评估1-2次，连续评估3天，记录患者的疼痛程度，出现爆发痛几次，使用药物的剂型及用药的总量，换算成缓释片长期使用。认真读好护士的评估资料，包括：体温单、疼痛筛查及评估表、疼痛评估及护理记录单每天查房都要进行疼痛评估，并将用药、药物的副作用记录进病程记录内，用量较大时一定查看患者的瞳孔、看呼吸情况是否有改变。如出现了爆发痛及时处理，给予即释吗啡，计算给予总量，观察控制情况，根据疼痛控制情况是否增量本文档共51页；当前第30页；编辑于星期三\7点20分癌痛规范化治疗医生的职责新入院患者及使用止痛药物治疗的患者，交班时要有疼痛评估、用药的记录。知情同意的告知出院患者癌痛的随访本文档共51页；当前第31页；编辑于星期三\7点20分癌痛规范化治疗

癌痛一个沉重的话题让癌症患者无疼痛一个急迫的目标三阶梯止痛一个行之有效的止痛措施阿片类控缓释制剂一个可靠止痛的有力武器本文档共51页；当前第32页；编辑于星期三\7点20分癌痛规范化治疗

癌痛属于慢性疼痛，是一种疾病对慢性疼痛应及早治疗，以防止疼痛慢性化过程进展和形成疼痛记忆，造成不必要的伤害长期的疼痛刺激可引起中枢神经系统发生病理性重构，导致疼痛进展和愈加难以控制对于患者而言，慢性疼痛可以严重影响躯体和社会功能，使患者无法参加正常的生活和社交活动。重度疼痛是急诊，NCCN指南要求：争取在24小时处理好本文档共51页；当前第33页；编辑于星期三\7点20分癌痛规范化治疗WHO的癌痛治疗原则口服给药按阶梯给药按时给药个体化给药注意细节本文档共51页；当前第34页；编辑于星期三\7点20分癌痛规范化治疗NCCN指南的癌痛治疗原则口服给药60分钟内疼痛有效24小时内VAS评分≤4分随时监控、定时评估调整剂量本文档共51页；当前第35页；编辑于星期三\7点20分癌痛规范化治疗

3种治疗方法病因治疗：手术、放疗、化疗药物治疗：按阶梯给药、按个体给药----剂量滴定方法、非药物治疗：由麻醉科医生来完成的治疗方法很多什么是剂量滴定？本文档共51页；当前第36页；编辑于星期三\7点20分滴定-----将已知准确浓度的试剂溶液（标准溶液），由滴定管加到欲测物质的溶液中，直到所加试剂与欲测物质按化学计算定量反应为止，由试剂溶液的浓度和测定所消耗的体积求出欲测组分的含量。标准溶液：阿片类药物欲测物质：癌痛使用标准剂量的某阿片类药物在一定的时间内，对癌痛患者进行尝试性治疗，逐步调整剂量，直至疼痛得到满意控制。通过计算实际过程中消耗的药物总量求出控制该患者疼痛所需每日阿片药物的总量。本文档共51页；当前第37页；编辑于星期三\7点20分滴定----阿片类止痛药滴定—阿片类止痛药的疗效及安全性存在着较大个体差异，须逐渐调整剂量，以获得最佳用药剂量，称为剂量滴定。即药物剂量“调整”；滴定的过程就是发现有效镇痛剂量的过程！癌痛患者使用阿片类药物在3天内滴定完成，疼痛评分稳定在0~3分，达到癌痛治疗目标。本文档共51页；当前第38页；编辑于星期三\7点20分给药途径提倡口服给药：NCCN指南与WHO三阶梯止痛治疗原则中均提到，口服为首选的给药方式，只有患者不能口服的情况下，才选择其它的给药方式本文档共51页；当前第39页；编辑于星期三\7点20分疼痛治疗过程中慎重选择药物本文档共51页；当前第40页；编辑于星期三\7点20分

非甾体类药物有封顶效应，即有日限量，再增加剂量不会增加疗效反而增加副反应因此如果疼痛继续加重，需要换用或加用阿片类药物药名剂量

日限量阿司匹林500-1000mg/4-6h<6g

对乙酰氨基酚650-1000mg/6h<2g

布洛芬400-500mg/6h<3.2g

双氯芬酸25-100mg/6h

舒林酸150-200mg/12h

<400mg

非诺洛芬200-400g/4-6h

<3.2g吲哚美辛25-75mg/12h<200mgNSAIDs镇痛剂量的天花板效应本文档共51页；当前第41页；编辑于星期三\7点20分

NSAIDs的胃肠道副作用英国COX-1抑制剂导致消化道出血每年2000人内镜下消化道溃疡症状性溃疡出血性溃疡美国250000名连续两个月使用NSAIDs的报告致死性出血性溃疡20%1/701/1501/1200本文档共51页；当前第42页；编辑于星期三\7点20分

NSAIDs的心血管副作用NSAIDs增加患者发生心血管事件(如心脏病发作和中风)的相对危险性尽量小剂量、短疗程应用，严密追踪观察美国FDA对长期应用NSAIDs，尤其是在老年和高危病人的使用以及对COX-2抑制剂的心血管反应提出警告，并规定对所有该类药物需加黑框警告本文档共51页；当前第43页；编辑于星期三\7点20分BanIsAdvisedon2TopPillsforPainReliefADELPHI,Md.—AfederaladvisorypanelvotednarrowlyonTuesdaytorecommendabanonPercocetandVicodin,twoofthemostpopularprescriptionpainkillersintheworld,becauseoftheireffectsontheliver.官方会议提出：氨酚羟考酮和维柯丁，这两种常用的止痛药，由于他们对肝脏的损害，建议禁用ByGARDINERHARRISPublished:June30,2009对乙酰氨基酚可以导致肝损害

不适用于癌症患者常因化疗、放疗造成药物性或放射性肝损伤；肝脏血流丰富，是不少肿瘤(如结直肠癌、胃癌、肺癌、乳腺癌等)转移灶的寄居地，尤应警惕虽无影像学证据但肝脏可能存在隐形癌细胞微小转移灶；肝癌患者50%～80%在癌变前即有慢性肝炎或肝硬化病史，多数患者长期肝功能不正常；有肝脏手术切除史者，可能因功能正常肝细胞数量明显减少而导致肝功能储备力下降；肝脏本身没有器质性改变者如由于心、肾、胆管、血管等器官的病变造成肝血流量的下降或肝血流淤滞，间接造成肝功能损伤。×癌症患者的肝功能损害情况17本文档共51页；当前第44页；编辑于星期三\7点20分对乙酰氨基酚的肝毒性

警惕迟发型肝脏毒性及胆汁淤积即时和延时两种肝损害，延时危害更大、更易被忽略通常发生在连续应用、剂量大于2-4g/日或原有肝功能损害者中国药典规定：

-成人常用量：次，每4小时1次，4次/日，不宜超过2g/日

退热疗程一般不超过5天，镇痛不宜超过10天-儿童常用量：口服，按体重10-15mg/kg/次或按体表面积1.5g/m2/次， 1次/4-6小时；12岁以下的小儿不超过5次/24小时。疗程不超过5天本文档共51页；当前第45页；编辑于星期三\7点20分治疗中评估制定好一个方案后，对癌痛有一个系统的治疗中评估是很重要的。这可以让治疗者加大剂量，或做必要的改变来提高治疗效果。达到治疗的目标