偏瘫患者常见问题的解决

关于偏瘫患者常见问题的解决第1页，讲稿共51页，2023年5月2日，星期三偏瘫患者偏瘫是多种原因致脑损害后出现以偏侧肢体无力为主要表现的综合征，其中以脑卒中和脑外伤最多见，随着脑卒中和脑外伤的发生率呈上升趋势，偏瘫患者明显增加。康复治疗是偏瘫恢复的重要措施，而且贯穿整个疾病的恢复过程中，也是促进偏瘫患者恢复功能、重返社会、提高和改善生活质量的重要手段。第2页，讲稿共51页，2023年5月2日，星期三偏瘫常见的功能障碍：

一）运动障碍：1．弛缓期：肌肉松弛，肌张力低下，不能进行自主性运动。2．痉挛期：出现异常的姿势反射，痉挛、腱反射亢进，导致异常的运动模式。第3页，讲稿共51页，2023年5月2日，星期三痉挛模式

头：患侧屈曲，面转向健侧，躯干：患侧屈曲、后方旋转肩胛带：后撤，下沉骨盆：上抬、后方旋转肩关节：内收，内旋髋关节：伸展，内收，内旋肘关节：屈曲膝关节：伸展，过伸展前臂：旋前踝关节：跖屈，内翻腕关节：掌屈，尺偏趾：屈曲，内收手指：屈曲，内收第4页，讲稿共51页，2023年5月2日，星期三反射抑制性抗痉挛体位

（reflexinhibitorypattern,RIP）

上肢RIP：外展、外旋、伸肘、前臂旋后、伸腕、指、拇指外展下肢RIP：髋、膝轻度屈曲；内收，内旋下肢；背屈踝、趾

第5页，讲稿共51页，2023年5月2日，星期三偏瘫其它障碍感觉障碍：痛觉、温度觉、触觉、压觉、本体感觉和视觉障碍。语言障碍：失语症：包括运动性失语、感觉性失语完全性失语、命名性失语、阅读障碍、书写障碍。构音障碍：语言形成障碍认知障碍：包括：定向、注意、记忆、思维等功能障及失写症和失认症等知觉障碍。偏瘫并发症：褥疮，肩痛，肩手综合征，肩关节半脱位，异位骨化，焦虑和抑郁废用综合征：废用性肌萎缩第6页，讲稿共51页，2023年5月2日，星期三康复目标与训练计划第7页，讲稿共51页，2023年5月2日，星期三（一）褥疮——良肢位摆放第8页，讲稿共51页，2023年5月2日，星期三（二）疼痛疼痛——注意力分散，无法集中精力训练妨碍日常生活活动，无法独立疼痛本身抑制肌肉主动活动情绪低落-抑郁-睡眠质量下降-治疗中不能充分合作-很少进步-情绪低落第9页，讲稿共51页，2023年5月2日，星期三肩痛在脑卒中早期很少发生，常在发

病较长一段时间后才发生。发生的原因可

能是多种的，包括痉挛、活动不当或处理

不当造成的软组织损伤、肩手综合征等等。

第10页，讲稿共51页，2023年5月2日，星期三肩痛的处理措施原则1、预防为主：健康宣教，平时注意保护2、积极进行关节活动度的训练，在进

行关节活动训练前，可以合并使用热

疗和冷疗；挤压肩关节（如上肢的

bobath反射性抑制肢位）；3、使用吊带使肩关节恢复正常的解剖位或在轮椅上

安装扶手减轻肩关节半脱位的程度。但也有人不主张使用吊带，认为使用吊带限制了关节的活动，易引起挛缩；4、辅助理疗：使用神经肌肉电刺激。可以考虑使用吊带和气压袖带以减轻局部水肿；第11页，讲稿共51页，2023年5月2日，星期三引起疼痛性损伤的活动第12页，讲稿共51页，2023年5月2日，星期三肩手综合征

肩手综合征，又称反射性交感神经营

养不良，是脑卒中后发生的一种综合征。

常在脑卒中后的第2--4个月发生。临床表

现为主动和被动性的肩关节活动时出现疼

痛，尤其在肩关节外展、屈曲和外旋活动

时疼痛明显，伴有局限性的压痛点；腕部

水肿，伸腕时有剧烈疼痛，伴有深部压痛；

掌部有轻度水肿，但没有触痛；手指呈

梭形水肿，屈曲掌指关节和近端指间关节

时有剧烈疼痛。第13页，讲稿共51页，2023年5月2日，星期三手部症状Ⅰ期：手部肿胀，色泽改变（粉红色或淡紫色），肩、手部有疼痛性运动障碍Ⅱ期：疼痛开始减轻，肌肉萎缩Ⅲ期：关节脱钙畸形，手掌扁平，大小鱼际明显萎缩第14页，讲稿共51页，2023年5月2日，星期三腕屈曲位长时间受压腕被动屈曲影响手静脉回流第15页，讲稿共51页，2023年5月2日，星期三手关节过度牵拉引起炎症反应，出现水肿和疼痛集中精力作业治疗时膝手跪位练习时第16页，讲稿共51页，2023年5月2日，星期三预防和治疗家属的教育正确的体位摆放第17页，讲稿共51页，2023年5月2日，星期三避免腕屈曲：石膏托、腕支具第18页，讲稿共51页，2023年5月2日，星期三压迫性向心缠绕第19页，讲稿共51页，2023年5月2日，星期三冰疗：冰水-2：1第20页，讲稿共51页，2023年5月2日，星期三主动运动肌肉泵的作用被动运动仰卧位，上肢上举第21页，讲稿共51页，2023年5月2日，星期三其它方法药物：钙拮抗剂、皮质类固醇、消炎镇痛药神经阻滞及手术疗法：局部交感神经阻滞和切除阻断了自主神经系统介入的异常反射中药：益气活血通络方电针疗法毫米波疗法气压带第22页，讲稿共51页，2023年5月2日，星期三肩关节半脱位

肩关节半脱位在脑卒中患者中比较常

见，诊断主要靠临床检查。如果发现患侧

肩峰和肱骨头的间隙比健侧大，即认为是

肩关节半脱位。第23页，讲稿共51页，2023年5月2日，星期三肩关节半脱位肩关节的锁定机制关节盂向上方倾斜关节囊上部及喙肱韧带紧张冈上肌、冈下肌、三角肌后部纤维第24页，讲稿共51页，2023年5月2日，星期三半脱位原因肩胛骨上提肌的张力下降，特别是前锯肌上提关节盂和肩胛骨旋前的联合作用丧失，致关节盂向下倾斜，肩胛骨靠近脊柱翼状肩胛：胸小肌张力增高冈上肌、冈下肌和三角肌后部纤维明显萎缩：关节囊松弛第25页，讲稿共51页，2023年5月2日，星期三治疗矫正肩胛骨的位置，使关节盂位置正常，以恢复肩的被动锁定机制刺激肩关节固定肌的活动及张力在不损伤关节及其周围结构的前提下，保持肩关节无痛性的全范围被动活动第26页，讲稿共51页，2023年5月2日，星期三双肩前伸充分的自助上举第27页，讲稿共51页，2023年5月2日，星期三患侧负重，保证肩胛骨正确的位置坐位注意保护肩关节第28页，讲稿共51页，2023年5月2日，星期三膝过伸膝过伸也就是膝反张,是偏瘫患者在站立步行过程中,膝关节伸展超过正常范围的现象第29页，讲稿共51页，2023年5月2日，星期三膝过伸的原因一.患侧下肢肌力不足1.股四头肌肌力弱,肌力小于4级,过早进行站立训练2.股四头肌肌力大于4级,但患者体重偏重3.股二头肌肌力差二.患侧下肢肌张力过高1.股四头肌肌张力过高2.小腿三头肌肌张力过高三.患侧下肢深感觉障碍四.其他原因:混合性失语,认知功能障碍等30第30页，讲稿共51页，2023年5月2日，星期三一.软瘫期:1.注意患侧肢体正确的卧床体位2.通过充分的被动活动维持关节正常活动范围3.通过低频电刺激对抗肌萎缩,增强肌力4.通过AM800神经网络重建仪诱发肌肉主动收缩,增强肌力(循环模式)5.佩戴矫形支具6.物理疗法:温热疗法;肌肉冷刺激等7.口服抗痉挛药物:巴氯芬;丹曲林等8.CPM训练31第31页，讲稿共51页，2023年5月2日，星期三二.痉挛期:1.各种神经生理学方法降低肌张力2.诱发及增强痉挛肌群的拮抗肌群3.利用AM800神经网络重建仪训练拮抗肌群(循环模式)4.利用康复踏车小负荷训练32第32页，讲稿共51页，2023年5月2日，星期三恢复期：坐位伸膝练习:患者坐于床边,双脚踩地,患足延地面向前滑动患者坐于股四头肌椅上,做伸膝练习(根据患者肌力水平,可采取渐进抗阻训练法或最大负荷力竭训练,对于患足内翻下垂严重的患者可用绷带固定患足)由坐到站(为站立训练做准备):患者坐床边,双膝屈曲小于90度,上肢Bobath握手前屈90度,躯干屈曲当双肩与双膝垂直时伸双膝站起;为了增大患侧下肢的负重,可将双脚前后放置,患脚在后33第33页，讲稿共51页，2023年5月2日，星期三站立训练:两秤等高,双脚各踩一秤,重心从健腿移到患腿,让患腿尽可能多负重,同时训练站立为平衡能力患腿股四头肌力量不足,可在低频电刺激下站立训练当患腿负重接近全体重时(95%),可开始平行杠内步行训练可利用膝关节支具限制患膝的活动范围利用平衡仪进行站立平衡训练34第34页，讲稿共51页，2023年5月2日，星期三2.股二头肌肌力训练:A.患者仰卧位,患侧下肢伸髋伸膝位,患足下垫一棉垫,下压患足做股二头肌等长收缩,绷紧5秒,放松10秒,10个/组,3组/次训练B.仰卧位二四头肌AM800生物反馈模式训练:C.仰卧位患侧小腿放于床下,伸髋位的屈膝练习:

可空踢也可加适当重量的沙袋D.俯卧位屈膝训练患者力量强时可以加沙袋,注意踝关节姿势,避免出现内翻35第35页，讲稿共51页，2023年5月2日，星期三E.患者坐于床边,双脚踩地,患足延地面前后滑动F.患者坐于股四头肌椅上,做屈膝练习(根据患者肌力水平,可采取渐进抗阻训练法或最大负荷力竭训练,对于患足内翻下垂严重的患者可用绷带固定患足)G.站立位屈膝训练36第36页，讲稿共51页，2023年5月2日，星期三3.膝关节深感觉训练:患者坐于靠背椅上,屈膝90度,患足平放在地上,治疗师在患侧膝关节上加垂直向下的力压缩关节(为站立作准备)改善站走时膝关节不稳定:患者坐于靠背椅上,伸膝,治疗师手托患足,沿患侧下肢做关节压缩,并在加压的情况下,让患者做5~10°小范围屈伸37第37页，讲稿共51页，2023年5月2日，星期三注意事项:训练中与患者多沟通,随时观察患者的情况训练下肢的时候,注意上肢肌张力情况,若上肢肌张力增高,及时戴支具每天询问患者疲劳情况,以此调整训练强度38第38页，讲稿共51页，2023年5月2日，星期三脑卒中患者足下垂内翻的康复治疗

小腿三头肌持续痉挛得不到牵伸而致跟腱挛缩患者长期制动，胫骨前肌及腓骨长短肌活动不足，肌肉出现废用性肌萎缩，导致足背伸困难足背屈肌及跖屈肌间肌力不平衡，使患肢足下垂、内翻及足跟不能正常着地膝关节伸肌痉挛模式使膝关节屈曲不充分，导致典型的代偿性“偏瘫步态”影响患者行走，上下楼梯及日常生活第39页，讲稿共51页，2023年5月2日，星期三（一）被动活动从患足踝关节至脚趾，趾间各关节。每个关节均需辅以各个方向充分活动，使关节囊、关节周围肌腱充分伸展手法轻柔，用力由小渐大，训练要循序渐进对肌张力高的肌群用安抚性质的按摩，使其放松，对肌张力低的则予以按摩和揉捏器具：楔形板第40页，讲稿共51页，2023年5月2日，星期三（二）神经生理学疗法（NPT）：又称神经发育学疗法（NDT）

（1）Bobath技术：（2）Brunnstrom技术：（3）PNF技术：（4）Rood技术又称多种感觉刺激疗法（5）运动再学习技术第41页，讲稿共51页，2023年5月2日，星期三第42页，讲稿共51页，2023年5月2日，星期三第43页，讲稿共51页，2023年5月2日，星期三第44页，讲稿共51页，2023年5月2日，星期三第45页，讲稿共51页，2023年5月2日，星期三（三）神经功能性电刺激疗法第46页，讲稿共51页，2023年5月2日，星期三（四）神