儿科应用ECOM治疗重症肺炎

关于儿科应用ECOM治疗重症肺炎第1页，讲稿共55页，2023年5月2日，星期三女7岁2007-12-02入院发热、咳嗽10天，气促4天，加重1天病例介绍第2页，讲稿共55页，2023年5月2日，星期三病例介绍患儿于入院前10日受凉后出现发热，体温最高至40.3℃，发热时伴寒战、肢端凉，每日有3－4次体温高峰，口服退热药可下降，咳嗽剧烈、痰较多，为黄白粘痰。入院前9天在外院查“血常规血象升高，胸片提示两下肺炎（具体不详）”，予“头孢类抗生素治疗2天，阿齐霉素治疗3天（余治疗不详）”，无好转。第3页，讲稿共55页，2023年5月2日，星期三病例介绍入院前4天患儿出现呼吸困难、气促，面色差，查“血常规白细胞20×109/L中性76％淋巴19％血色素161g/L血小板280×109/L，血沉19mm/h；胸片提示两肺较多斑片状阴影。予亚胺培南及万古霉素抗感染。第4页，讲稿共55页，2023年5月2日，星期三病例介绍入院前1天患儿呼吸困难加重，伴有口周发绀、呻吟、烦躁，应用NCPAP支持，氧合差，后予气管插管呼吸机（压力控制，PIP24cmH2O，PEEP6cmH2O，FiO290％，RR25次/分）辅助通气。血气：PH7.509PaCO233.5mmHgPaO258mmHgHCO324.9mmol/LBE1.8mmol/L。第5页，讲稿共55页，2023年5月2日，星期三病例介绍为进一步诊治以“肺炎合并胸腔积液，急性呼吸窘迫综合征”收入我院。自发病以来，患儿精神弱，纳食差，大便尚可，小便偏少。第6页，讲稿共55页，2023年5月2日，星期三病例介绍入院时情况：体温38.2℃心率157次/分血压88/54mmHg

神志恍惚，烦躁，接西门子300A呼吸机（压力控制，PIP25cmH20PEEP7cmH20FiO21.0RR40次/分），人机合拍，双侧胸廓起伏尚可，经皮氧饱和度90%，ETCO224mmHg第7页，讲稿共55页，2023年5月2日，星期三病例介绍入院时情况：无皮疹，浅表淋巴结无肿大，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，双下肺呼吸音低，未闻及干湿罗音，心音低钝，律齐，未闻及明显杂音，腹平软，肝肋下2cm，质软边钝，脾未及，肠鸣音弱，2次/分，肢端温，CRT2秒。留置胃管，导出浅咖啡色液体第8页，讲稿共55页，2023年5月2日，星期三病例介绍辅助检查:血常规：白细胞25×109/L中性90％淋巴6％血色素114g/L血小板277×109/L，CRP92mg/L胸片提示两肺纹理粗多、模糊，肺内广泛分布絮片及条片状影，以双下肺为著，双膈面膈角消失，肺门著明，心影不大，两下心缘模糊。第9页，讲稿共55页，2023年5月2日，星期三病例介绍辅助检查:血生化K3.38mmol/LNa134mmol/LCl91.7mmol/L。血糖：105mg/dlAST320IU/LALT588IU/L总蛋白41g/L白蛋白17g/L肌酐和尿素氮正常凝血三项：PT19秒PT%55%APTT39.4秒FIB2.73g/L第10页，讲稿共55页，2023年5月2日，星期三病例介绍辅助检查:

入院后左右侧胸腔穿刺，每侧抽出100ml左右淡绿色液体。胸水常规右：白细胞数55×106/L，红细胞数100×1012/L，多核25；左：白细胞数35×106/L，红细胞数0，多核15；生化蛋白：右6.5g/L；左6.55g/L。胸腔积液革兰染色、抗酸染色阴性。第11页，讲稿共55页，2023年5月2日，星期三病例介绍主要诊断：重症肺炎胸腔积液急性呼吸窘迫综合征严重脓毒症多脏器功能不全第12页，讲稿共55页，2023年5月2日，星期三病例介绍入院后主要治疗：机械通气美罗培南、万古霉素、氟康唑联合静点抗感染多巴胺、多巴酚丁胺泵维循环支持咪唑安定、吗啡镇静镇痛，间断应用维库溴氨减少人机对抗第13页，讲稿共55页，2023年5月2日，星期三病例介绍入院后主要治疗：甲强龙2mg/kg.d静点抑制免疫炎症反应，丙种球蛋白10g静点调节免疫磷酸肌酸钠、谷光甘肽等脏器支持静脉营养奥美拉唑治疗应激性溃疡等第14页，讲稿共55页，2023年5月2日，星期三治疗过程2007-12-03入院约12小时后氧合差，换用高频震荡通气SensorMedics3100AMAP22cmH2O震荡频率5Hz△P45cmH2OFiO2100％Ti34％胸廓震荡满意处于镇静肌松状态下。心率135次/分经皮氧饱和度85－89％血气：PH7.406PaCO2

39.6mmHgPaO252mmHgHCO324.9mmol/LBE0mmol/L第15页，讲稿共55页，2023年5月2日，星期三治疗过程2007-12-03入院约12小时后药眠及肌松状态下，高频呼吸机通气下，由北京安贞医院心外科先后行颈内静脉置管术、股静脉切开术及股静脉置管术，建立ECMO(V-V模式)，血流量0.8-1.5L/min，气体流量10L/min第16页，讲稿共55页，2023年5月2日，星期三治疗过程2007-12-03入院约12小时后术中患儿血压最低曾降至58/40mmHg，心率降至80次/分，立即先后给予生理盐水500ml扩容，根据血压及时调整多巴胺剂量，输血浆300ml及红细胞悬液2单位补充血容量，使患儿收缩压维持在90mmHg以上，心率在110次/分以上第17页，讲稿共55页，2023年5月2日，星期三治疗过程2007-12-03入院约12小时后术后很快发现患儿出现右侧血气胸，分别行右侧腋中线和锁骨中线胸腔闭式引流术术后停高频呼吸机，换用西门子300A呼吸机通气（压力控制PIP21cmH2OPEEP4cmH2ORR20次/分Ti1.63秒FiO270％），心率135次/分，有创动脉血压95/54mmHg，术后经皮氧饱和度最高达到95%，但逐渐将至80-92%波动(FiO2调至100%)。第18页，讲稿共55页，2023年5月2日，星期三治疗过程2007-12-03入院约12小时后查体：体温36℃，药眠中，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反射迟钝，球结膜水肿明显。颈软，胸廓起伏满意，右肺呼吸音较左侧低，双肺可闻及较多的干湿性罗音，心音低钝，心率135次/分，律齐。第19页，讲稿共55页，2023年5月2日，星期三治疗过程2007-12-03入院约12小时后术后应用肝素（间断静推，5-20万U/kg，每2-4小时1次），监测ACT137-200秒术后2小时血气：PH7.746PaCO214.0mmHgPaO241mmHgHCO319.3mmol/LBE0mmol/L第20页，讲稿共55页，2023年5月2日，星期三治疗过程2007-12-04ECOM应用24小时

ECMO血流量0.6L/min，气体流量10L/min呼吸机压力控制PIP20cmH2OPEEP5cmH2ORR20次/分FiO295%经皮氧饱和度78-93%，药眠状态，胸引通畅，血性液体，心率120-130次/分，有创动脉血压95/55mmHg第21页，讲稿共55页，2023年5月2日，星期三治疗过程2007-12-04ECOM应用24小时血气（ECMO输出端）

PH7.983PaCO211.6mmHgPaO2553mmHgHCO327.5mmol/LBE12mmol/L血气（桡动脉）

PH7.625PaCO222.6mmHgPaO242mmHgHCO3

23.5mmol/LBE2mmol/L凝血三项：PT22秒PT%44%APTT102秒FIB1g/L第22页，讲稿共55页，2023年5月2日，星期三治疗过程2007-12-04ECOM应用24小时血生化：AST170IU/LALT195IU/L总蛋白40g/L白蛋白15g/L尿素氮10.2mmol/L肌酐89umol/LECOM流量偏小，作用不理想，安贞医院医生考虑可能置管位置欠佳，不除外血栓形成，拟行换管处理。向家属交待病情，家长不同意换管，继前治疗第23页，讲稿共55页，2023年5月2日，星期三治疗过程2007-12-04ECOM应用24小时化验回报血肺炎支原体抗体滴度为1：320，胸水细菌培养阴性，考虑支原体感染，加用阿齐霉素静点抗感染第24页，讲稿共55页，2023年5月2日，星期三治疗过程2007-12-05ECOM应用第3天ECMO血流速0.52L/min因PaCO2偏低气体流量降至8L/min呼吸机压力控制PIP18cmH2OPEEP5cmH2ORR18次/分FiO295%经皮氧饱和度75-84%，心率130次/分，有创动脉血压110/71mmHg。

第25页，讲稿共55页，2023年5月2日，星期三治疗过程2007-12-05ECOM应用第3天血气：PH7.483PaCO227mmHgPaO237mmHgHCO320.3mmol/LBE-3mmol/L胸引通畅，引流血性液体少，但时有气体冒出，胃引深咖啡色液体。体温最高37.5℃，药眠状态，刺激后有肢体活动，球结膜水肿，双侧瞳孔等圆等大，直径2mm，对光反射迟钝。双肺呼吸音粗，少许干罗音。心律齐，心音钝。腹软。第26页，讲稿共55页，2023年5月2日，星期三治疗过程2007-12-05ECOM应用第3天家长考虑后同意由安贞医院心外科医师更换ECMO管道更换过程中患儿经皮氧最低降至65％，心率上升至155次/分，血压尚平稳，更换过程顺利（换下的管道未见明显异常）第27页，讲稿共55页，2023年5月2日，星期三治疗过程2007-12-05ECOM应用第3天更换成功后，ECOM血流速升至1.5-1.8L/min，气体流量调至10L/min，呼吸机FiO2试降到50%患儿经皮氧可达88％，心率122次/分，血压89/65mmHg血气：PH7.65PaCO219.7mmHgPaO2

44mmHgHCO322mmol/LBE-1mmol/L第28页，讲稿共55页，2023年5月2日，星期三治疗过程2007-12-05ECOM应用第3天ECMO血流量0.6L/min，气体流量10L/min呼吸机压力控制PIP20cmH2OPEEP5cmH2ORR20次/分FiO295%第29页，讲稿共55页，2023年5月2日，星期三治疗过程2007-12-05ECOM应用第3天换管道4-5小时后，患儿氧合时有波动，机械通气随氧合情况逐渐调整（压力控制：PIP20cmH2OPEEP7-9cmH2ORR18次/分FiO250-90%）复查胸片提示两肺纹理增多，模糊，两肺实变吸收不明显凝血三项：PT23.5秒APTT67.93秒FIB0.49g/L第30页，讲稿共55页，2023年5月2日，星期三治疗过程2007-12-06ECOM应用第4天ECMO血流速1.2L/min气体流量10L/min

呼吸机压力控制PIP20cmH2OPEEP9cmH2ORR18次/分FiO250%经皮氧饱和度89%心率94次/分血压142/84mmHg第31页，讲稿共55页，2023年5月2日，星期三治疗过程2007-12-06ECOM应用第4天血气（ECOM输出端）

PH7.706PaCO219.5mmHgPaO2336mmHgHCO324.4mmol/LBE5mmol/L血气（桡动脉）

PH7.581PaCO222.9mmHgPaO235mmHgHCO321.5mmol/LBE0mmol/L患儿体温最高38.5℃，药眠中第32页，讲稿共55页，2023年5月2日，星期三治疗过程2007-12-06ECOM应用第4天血常规：白细胞22×109/L，中性73.7%，淋巴21.2%，血色素127g/L，血小板198×109/L。CRP78mg/L。血生化：AST142IU/LALT123IU/L

总蛋白44g/L白蛋白19g/L尿素氮14.8mmol/L肌酐81umol/L第33页，讲稿共55页，2023年5月2日，星期三治疗过程2007-12-07ECOM应用第5天ECMO血流速1.0L/min气体流量10L/min呼吸机压力控制PIP20cmH2OPEEP9cmH2ORR18次/分FiO240%经皮氧饱和度94％，心率90-105次/分，血压126/73mmHg血气：PH7.788PaCO2

16.4mmHgPaO2

44mmHgHCO324.9mmol/LBE6mmol/L第34页，讲稿共55页，2023年5月2日，星期三治疗过程2007-12-07ECOM应用第5天体温37.9℃，暂停镇静镇痛药数小时后可苏醒，精神弱，眼睑无明显水肿，双瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射可引出，球结膜无明显水肿，口唇无明显发绀，双肺呼吸音粗，可闻及少许痰鸣音，心音有力，律齐氧合好转，逐步降低ECOM气体流速（从10L/min降至3L/min），患儿氧合维持可，准备撤机第35页，讲稿共55页，2023年5月2日，星期三治疗过程2007-12-07ECOM应用第5天血生化：AST122IU/LALT103IU/L总蛋白50g/L白蛋白26g/L尿素氮15.1mmol/L肌酐71umol/L血常规：白细胞17.1×109/L中性83.5％淋巴14.8％血色素119g/L血小板52×109/L，CRP31mg/L凝血三项：PT24秒PT%39%APTT45秒FIB0.50g/L第36页，讲稿共55页，2023年5月2日，星期三治疗过程2007-12-08ECOM应用第6天ECMO血流速1.0L/min，气体流量降至0呼吸机压力控制PIP24cmH2OPEEP5cmH2ORR20次/分FiO250%经皮氧饱和度92－94%心率70-90次/分血压110/65mmHg血气：PH7.415PaCO239.1mmHgPaO258mmHgHCO325.1mmol/LBE0mmol/L第37页，讲稿共55页，2023年5月2日，星期三治疗过程2007-12-08ECOM应用第6天复查胸片：两肺纹理多、模糊，两肺可见广泛大小不等片絮状。小网状阴影，左下肺致密，右下胸腔外带可见少量无肺纹理透亮区，内侧可见肺组织边缘，肺门不大、模糊，心影不大，左膈模糊不清，右膈面模糊，膈角清晰

第38页，讲稿共55页，2023年5月2日，星期三治疗过程2007-12-08ECOM应用第6天停ECMO即拔除颈内静脉即股静脉导管，局部缝合压迫止血，过程顺利停用ECMO后机械通气下人机合拍，胸廓起伏好，双肺呼吸音粗，心率90次/分，心音钝血气：PH7.453PaCO236.5mmHgPaO273mmHgHCO325.5mmol/LBE2mmol/L第39页，讲稿共55页，2023年5月2日，星期三治疗过程2007-12-08ECOM应用第6天当天同时拔除腋中线胸腔闭式引流管体温最高37.5℃，药眠中，不能唤醒，双瞳孔等大等圆，对光反射可血常规：白细胞16.2×109/L中性83.3％淋巴15.8％血色素131g/L血小板65×109/L，CRP31mg/L第40页，讲稿共55页，2023年5月2日，星期三治疗过程2007-12-08ECOM应用第6天血生化：AST95IU/L

ALT95IU/L总蛋白52g/L白蛋白27g/LLDH991IU/LCK871IU/L尿素氮16.3mmol/L肌酐63umol/L凝血三项：PT27秒PT%34%APTT43秒FIB0.0g/L（输血浆200毫升）血培养：无细菌生长第41页，讲稿共55页，2023年5月2日，星期三治疗过程ECOM撤离后患儿呼吸机条件逐渐下调，胸片好转4天后拔除气管插管及右锁骨中线胸腔闭式引流管，换用NCPAP治疗应用NCPAP6天后改鼻导管吸氧。鼻导管吸氧一周后停氧疗第42页，讲稿共55页，2023年5月2日，星期三治疗过程ECOM撤离后第2天，颈部伤口及股静脉伤口无明显渗血撤离2周后，因股静脉伤口有化脓感染，局部清创缝合，后期伤口逐渐愈合第43页，讲稿共55页，2023年5月2日，星期三治疗过程患儿入院时神志清楚，间断应用吗啡、咪唑安定等药物镇静镇痛，在应用ECOM期间多为药眠状态，试停药物后神志可在数小时内转清但撤ECOM前1天患儿再次进入药眠，药眠后2天试停镇静药物患儿未在苏醒，持续昏迷第44页，讲稿共55页，2023年5月2日，星期三治疗过程脑脊液检查未见异常。头颅核磁提示双侧基底节肿大、信号异常，累及部分内囊、双侧放射冠及半卵圆中心，左顶叶小条片状略长T2信号影，双侧大脑半球脑沟著明，MRA各主要动脉及分支略显细。未提示存在颅内出血、脑栓塞等ECOM常见相关的并发症脑损害原因不明后期虽然肺内病变恢复，但神志未清，留下严重的中枢神经系统后遗症第45页，讲稿共55页，2023年5月2日，星期三治疗总结ECOM6天高频通气1天常频呼吸机4天NCPAP6天全静脉营养6天部分静脉营养18天右锁骨中线胸腔闭式引流10天右侧腋中线胸腔闭式引流6天第46页，讲稿共55页，2023年5月2日，星期三治疗总结抗感染治疗万古霉素21天美洛培南7天阿齐霉素5天红霉素19天第47页，讲稿共55页，2023年5月2日，星期三ECOM呼吸机血气血流速气流量PIPPEEPFIO2频率PHPaCO2PaO2前20小时2571407.573058前8小时高频MAP22△P45FIO21.0频率5HZ

7.4140522小时1.0102141207.75144124小时0.6102050.95207.62342第3天0.581850.95187.492737换管后1.8102070.5187.652044第4天1.2102090.5187.582335第5天1.0102090.4187.791644第6天(撤前)012450.5257.423958第6天(撤后)2450.5257.453773第