某医学院医学生肾病科慢性肾衰竭教案

XX医学院教案课程：泌尿系统疾病授课教师：XXX职称：讲师学期：2020—2021学年第X学期周次第2周时间2020年11月12日第2单元临床医学专业(本专科级班授课章节第十三章慢性肾衰竭课程类型理论课（√）实验课（）教学时数2.0学时实习课（）社会实践课（）教学目的任务1.掌握：慢性肾衰竭的定义、临床分期及主要临床表现、延缓慢性肾衰竭进展的有关措施2.熟悉：慢性肾衰竭的病因、发病机理、诊断和并发症防治3.了解：肾脏替代治疗（包括血液透析、腹膜透析、肾移植）教学步骤复习及导入新课（2min）讲授新课(83min)一、慢性肾脏病及慢性肾衰竭的定义和分期（8min）二、流行病学与病因（5min）三、进展的危险因素与发病机制（8min）四、临床表现（25min）五、诊断和鉴别诊断（12min）六、预防与治疗（26min）归纳总结（2min）推荐参考资料及布置作业（2min）教学重点慢性肾衰竭定义及临床分期，诊断及治疗教学难点促进慢性肾衰竭进展的危险因素教学方法讲授法教学场地多媒体教室英文词汇Chronicrenalfailure(CRF),chronickidneydisease(CKD)学科前沿慢性肾脏病（CKD）的定义及分期参考资料1.王海燕.肾脏病学.第3版.北京：人民卫生出版社，2008.2.葛均波，徐永健.内科学.第8版.北京：人民卫生出版社，2013.课外作业1.中国引起CRF的主要病因是什么？2.CKD的概念及分期？3.CRF高钾血症的处理？4.肾脏替代方式有哪几种？教学过程中发现的主要问题慢性肾衰竭【复习及导入新课】（2min）1.提问1个问题肾病综合征的诊断标准是什么？其中哪两项是必需的？2.通过一张图片导入新课。【教学目标】1.掌握：慢性肾衰竭的定义、临床分期及主要临床表现、延缓慢性肾衰竭进展的有关措施2.熟悉：慢性肾衰竭的病因、发病机理、诊断和并发症防治3.了解：肾脏替代治疗（包括血液透析、腹膜透析、肾移植）【讲授新课】(83min)一、慢性肾脏病及慢性肾衰竭定义和分期(8min)（一）慢性肾脏病定义(3min)1.肾损害≥3个月，有或无GFR降低。肾损害指肾脏的结构或功能异常，表现为下列之一（1）肾脏病理形态学异常；或（2）具备肾损害的指标，包括血、尿成分异常或肾脏影像学检查异常。2.GFR＜60ml/min≥3个月，有或无肾损害表现。（二）慢性肾衰竭（CRF）定义，同时通过PPT中的肾脏大体标本图片和病理图片了解正常肾脏与尿毒症肾脏的区别。(1min)CRF是指慢性肾脏病引起的肾小球滤过率（GFR）下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征。(三)通过图标讲述美国K/DOQI专家组对CKD分期的建议(2min)分期特征GFR(ml/min)防止目标-措施1GFR正常或升高≥90CKD诊治；缓解症状，保护肾功能2GFR轻度降低60~89评估、延缓CKD进展，降低CVD(心血管病）风险3GFR中度降低30~59延缓CKD进展；评估治疗并发症4GFR重度降低15~29综合治疗；透析前准备5ESRD＜15或透析如出现并发症，需及时替代治疗(四)通过图标讲述我国CRF分期方法(2min)CRF分期GFR(ml/min）血肌酐说明（umol/L）(mg/dl）肾功能代偿期50-80133-1771.5-2.0CKD2肾功能失代偿期20-50186-4422.1-5.0CKD3肾功能衰竭期10-20451-7075.1-7.9CKD4尿毒症期<10≥707≥8.0CKD5二、流行病学与病因(5min)1.用具体数字阐述发病率(1min)2.病因（用图像和表格讲明）(4min)病因三、进展的危险因素与发病机制（8min）1.CRF—进展的危险因素(2min)CRF渐进性发展的危险因素高血糖高血压蛋白尿低蛋白血症高血脂吸烟其它：贫血、营养不良、老年、高同型半胱氨酸血症、尿毒症毒素蓄积等2.CRF—进展的危险因素(3min)CRF急性加重的危险因素3.慢性肾衰竭发病机制(1min)肾单位高滤过肾单位高代谢肾组织上皮细胞表型转化的作用细胞因子和生长因子的作用肾脏固有细胞凋亡4.尿毒症症状的发生机制(2min)四、临床表现（25min）总体阐述临床表现(2min)水电解质和酸碱失衡蛋白质、糖类、脂类和维生素代谢紊乱胃肠道症状心血管系统表现血液系统表现呼吸系统症状神经肌肉症状肾性骨病内分泌失调分别通过文字和图表进行阐述（一）水、电解质和酸碱平衡失调(1min)钠、水平衡失调钾平衡失调代谢性酸中毒钙和磷平衡失调高镁血症水、电解质和酸碱平衡失调：高钾血症具体阐述高钾血症出现机制及对心脏影响(1min)水、电解质和酸碱平衡失调(1min)钠、水平衡失调泌氢功能下降HCO3泌氢功能下降HCO3—重吸收减少酸性物质排出减少深长呼吸代谢性酸中毒钙和磷平衡失调高镁血症水、电解质和酸碱平衡失调(1min)钠、水平衡失调钾平衡失调高磷血症低钙血症高磷血症低钙血症PTH钙和磷平衡失调高镁血症（二）蛋白质、糖类、脂类和维生素代谢紊乱(2min)蛋白质-氮质血症糖代谢异常-糖耐量减低和低血糖高脂血症维生素代谢紊乱-维生素A水平升高，维生素B6和叶酸缺乏（三）消化系统(2min)机制：肾毒素刺激胃肠道粘膜、水、电解质、酸碱平衡紊乱及中枢神经系统受损有关最早、最常见：食欲不振、恶心、呕吐，口腔尿臭味，消化道出血常见（四）心血管系统-最常见并发症和最主要死因(3min)（五）血液系统(2min)（六）呼吸系统(2min)体液过多或酸中毒-气短、气促体液过多、心功能不全-肺水肿或胸腔积液尿毒症诱发肺泡毛细血管渗透性增加、肺充血-尿毒症肺水肿（七）神经、肌肉表现(2min)外周神经——感觉异常：“蚁行感”、“不安腿”或“烧灼足”综合征尿毒症脑病——注意力不集中、记忆力减退、淡漠、乏力、精神错乱、严重抽搐、扑翼样震颤，进一步癫痫发作和昏迷感染精神刺激（八）骨骼系统表现(3min)病理分型：1.高转化性骨病（甲旁亢骨病）：表现纤维性骨炎、骨质疏松、骨硬化。骨活检示矿化率增高及破骨细胞增多。最多见2.低转化性骨病:表现骨软化和骨质减少。骨活检示矿化率降低及骨形成减少3.混合性骨病：上述两种病理共存。（九）内分泌代谢紊乱(2min)（1）甲状腺功能减退，体温减低苍白、（2）1,25（OH）2D3缺乏甲旁亢肾性骨病（3）EPO生成减少肾性贫血（4）下丘脑-垂体-调节紊乱性功能减退，乳房发育、性功能障碍、不孕、月经异常五、诊断和鉴别诊断（12min）诊断(4min)诊断四步曲确立肾衰区分急慢弄清根底寻找可逆鉴别诊断(8min)慢性肾衰竭急性加重（慢性肾衰竭较重，急性加重不能反映急性肾损伤演变特点）慢性肾衰竭基础上急性肾损伤（慢性肾衰竭较轻，急性肾损伤突出）六、预防与治疗（26min）（一）预防与治疗：可逆因素(3min)有效循环血量不足感染高血压应用肾毒性药物严重酸中毒心衰尿路梗阻重度贫血应激状态纠正可逆因素有效循环血量不足特征肾功突然恶化，血压没有升高纳差、恶心、呕吐、腹泻、过度利尿体位性低血压，心率加快消化道大量出血处理饮水、补液、不限盐一般应避免单独使用葡萄糖纠正可逆因素感染特征尿路感染最常见，且大多没有尿路感染的症状常见的肾外感染在呼吸道处理非肾毒性抗菌药物的有效治疗纠正可逆因素严重高血压特征高血压时常有肾小动脉尤其入球小动脉的痉挛，使肾血流量下降高血压可导致心力衰竭处理脱水治疗（低盐、利尿、透析）、扩管治疗降压勿过快过急，避免肾功能急剧恶化纠正可逆因素心力衰竭特征左心衰或全心衰的表现或仅表现为尿量减少，水肿加重心衰和肾衰同时存在，竟相加速处理一般心衰处理强调包括透析在内的脱水治疗有效治疗心衰对避免尿毒症加重至关重要纠正可逆因素尿路梗阻特征突然尿量减少超声、核素结石、肿瘤、前列腺肥大、神经性膀胱处理尽快解除梗阻纠正可逆因素肾毒性药物特征常见氨基糖甙类、造影剂、甘露醇处理尽量不用，确实必要，小剂量一旦造成肾功恶化，立即停药纠正可逆因素严重的酸中毒特征深大呼吸加重高代谢及心衰处理补碱纠酸透析（二）积极治疗可逆的根底病(1min)狼疮性肾炎的治疗ANCA相关性血管炎恶性高血压肾盂肾炎早期防治对策和措施及时、有效的控制血压（130/80mmHg）ACEI和ARB的独特作用严格控制血糖（糖化血红蛋白＜7%）控制蛋白尿（＜0.5g/24h）纠正贫血、戒烟等（三）营养治疗(2min)1.保证足够能量摄入，每日摄入量125.6-146.5kJ/kg.d2.低蛋白饮食(LPD)：摄入0.6-0.8g/kg.d蛋白质，其中50%为高效价的动物蛋白，如蛋、瘦肉、鱼、牛奶等3.LPD加α-酮酸疗法优点：尿素氮生成率及下降率更明显蛋白质代谢产物减少，代谢酸中毒改善可有效降低血磷、碱性磷酸酶和PTH不会导致肾小球滤过率升高4.磷的摄入量在＜600-800mg4.维生素：补充叶酸、维生素C、维生素B6,、维生素D等（四）心血管病发症的治疗(2min)ACEI/ARB对肾小球出、入球小动脉的扩张主要扩张出球小动脉，降低滤过压，减少尿蛋白，延缓肾功能进展ACEI/ARB应用注意事项：定期监测血肌酐和血钾变化；严重肾衰竭患者慎用；双侧肾动脉或移植肾动脉狭窄心血管病发症的治疗心力衰竭1限制钠水摄入及大剂量利尿剂2血管扩张剂3洋地黄类强心剂4血液净化疗法5纠正电解质紊乱和酸碱平衡6纠正贫血（五）造血系统(2min)1重组人红细胞生成素（r-HuEPO），副作用：血压高，头痛，偶有癫痫发作目标：血红蛋白110~120g/L。2铁剂（琥珀酸亚铁硫酸亚铁静脉用蔗糖铁）（六）肾性骨病(2min)调节钙、磷的代谢限制饮食中磷的摄入磷结合剂的使用（碳酸钙、醋酸钙、思维拉姆、碳酸镧）补充钙剂补充1,25(OH)2D3甲状旁腺次全切除（七）纠正水电解质及酸碱失衡(3min)水钠潴留：限水钠，根据病情利尿,透析高钾血症：寻找加重高血钾因素、药物降钾，无效立即透析酸中毒：补充碳酸氢钠；严重及时血液透析高钾血症（八）控制感染(1min)原则：根据药敏试验选择有效、肾毒性最小的抗生素（九）肠道清除疗法(1min)口服吸附剂疗法：活性碳等中药腹泻疗法中药灌肠疗法（十）肾脏替代治疗(9min)血液透析腹膜透析肾移植开始透析时机（适时透析）GFR<15ml/min(SCr>707µmol/L)并有明显尿毒症临床表现：用常规方法难以控制的水钠潴留、高钾血症、心力衰竭及酸中毒尿毒症性脑病及尿毒症心包炎严重消化道症状及顽固性高血压等1、血液透析(4min)机制：通过血液和透析液之间的物质弥散以清除机体代谢废物透析通路：血透前数周应预先作动静脉瘘，内瘘位置一般在前臂，能耐受针头反复穿刺作为血流通道，可使用多年。血液透析方法：一般每周血透2-3次，每次4小时效果：对水平衡及中、小分子毒素清除快速有利适应证：大多数慢性肾衰患者，尤其适于合并腹部疝或腹膜、肠道疾患，或先前腹膜透析失败患者缺点：对血流动力学影响较大（低血压、心绞痛），肝炎病毒感染，抗凝出血风险，肌肉痉挛及恶心、呕吐等不断衍生的新血液净化方式血液滤过血液透析滤过血液灌流连续性肾脏替代治疗连续性血液净化技术（CRRT）24小时床边连续进行，常用于危重病人抢救2、腹膜透析(3min)原理：利用腹膜生物半透膜的特性进行毒素和水的交换特点：设备简单，操作容易，安全有效，便于家庭进行方法：治疗前要将医用硅胶透析管永久性插入腹腔内。通过透析管将透析液输入腹腔，停留约6小时后更换一次透析液，一天换四次透析液。通常在休息时更换，不影响工作、活动。腹膜透析优点：持续透析，血流动力学波动小对中分子物质和磷的清除效果较佳有利于保护残余肾功能患者的自我感觉亦较好主要并发症：腹膜感染、营养不良、脂质紊乱等适用于：心血管功能不稳定、糖尿病、老年人、建立血管通路困难有出血倾向者3、肾移植(2min)优点肾功能恢复逆转尿毒症并发症增加社会回归率