内科护理学讲义-脑血管疾病病人的护理

第二节脑血管疾病病人的护理（一）病因和发病机制1.出血性脑血管疾病的病因和发病机制（1）脑出血为脑实质内出血，可发生于大脑半球、脑干、小脑中，以内囊处出血最常见。高血压、动脉硬化、血液病、外伤、脑血管畸形等均为出血原因，以高血压动脉硬化所致的脑出血最为常见。其发病机制为：动脉硬化造成脑动脉血管弹性降低，或产生小动脉瘤，当兴奋或活动时，在高血压的基础上，血压骤然升高，引起血管破裂，以大脑中动脉深部分支豆纹动脉最为常见。血液进入脑实质，破坏了脑组织，而产生一系列临床症状。（2）蛛网膜下腔出血。是指脑表面血管破裂，血液进入蛛网膜下腔而言。本病最常见的病因为先天性脑动脉瘤、脑部血管畸形、白血病、恶性贫血、再生障碍性贫血等。用力或情绪激动时可致血管破裂。2.缺血性胞血管疾病的病因和发病机制（1）短暂性脑缺血发作。又称小中风，主要病因是动脉硬化，颈内动脉颅外段粥样硬化部位纤维素与血小板粘附，脱落后成为微栓子，进入颅内动脉，引起颅内小血管被堵塞缺血而发病。但栓子很小，容易自溶或因血流冲击被击碎，使更小的碎片进入远端末梢血管，使得循环恢复，神经症状消失。微栓子可反复产生，因此本病可反复发作。颈动脉受压或血流动力学改变也可以造成短暂性脑缺血发作。（2）脑血栓形成。动脉硬化、风湿症、红斑性狼疮性动脉炎、结节性动脉周围炎是较常见的病因。在动脉壁病变（内膜肥厚粗糙）的基础上，管腔变窄，同时血小板破裂使红细胞、纤维素等粘附于粗糙处，血小板破裂释放花生四烯酸，转化为血栓烷，能促使血小板再聚集，血栓不断增大而最终阻塞血管。（3）脑栓塞。颅外其他部位病变如风心病、心肌梗死、骨折、人工气胸等均可形成栓子，随血流进入颅内动脉。当栓子直径与某血管直径相同时，则栓子堵塞此血管，使此动脉闭塞，产生脑缺血、脑软化，而引起偏瘫和意识障碍。（二）临床表现1.出血性脑血管疾病的临床表现脑出血多在白天发病，如情绪激动、活动过度、酒后或排便用力时，血压突然急骤升高，致脑血管破裂大量出血而发病，以内囊出血最多见。表现为剧烈头痛、头晕、呕吐（颅内压增高），迅速出现意识障碍。出血越多，意识障碍越重，鼾声呼吸，可伴有抽搐或大小便失禁，同时可有上消化道出血（胃应激性溃疡）。体检：颜面潮红、意识障碍、脉慢而有力，血压可高达26.7kPa（200mmHg）以上，出血常损害内囊而出现对侧偏瘫、偏身感觉障碍、对侧同向偏盲（称为“三偏症”）。当清醒后可检出瘫痪肢体肌张力减弱、腱反射消失（急性期），数天后瘫痪肢体肌张力增高、腱反射亢进、病理反射阳性，多因大量出血致颅内压增高、短期内迅速形成脑疝而死亡。脑桥出血轻者仅有头痛、呕吐，重者表现为出血灶侧周围性面瘫，对侧肢体中枢性瘫痪，称交叉瘫。当出血波及两侧时可出现四肢瘫，瞳孔呈针尖样。小脑出血表现为，眩晕、呕吐、枕部头痛、眼球震颤、共济失调。蛛网膜下腔出血起病急骤，常在活动中突然发病，表现为剧烈头痛，喷射性呕吐，脑膜刺激征阳性。2.缺血性脑血管疾病的临床表现1）脑血栓形成多发生于有动脉硬化、糖尿病、高脂血症的中老年人，一般无意识障碍，进展缓慢。常在睡眠或安静休息时由于血压过低、血流减慢、血黏度增加等因素促使血栓形成而发病。起病先有头痛、眩晕、肢体麻木、无力及一过性失语或短暂脑缺血发作等前驱症状。常于睡眠中或安静休息时发病。早晨起床时才发现半身肢体瘫痪。如由于颈内动脉系统血管闭塞引起病灶对侧瘫痪，偏身感觉障碍，同侧视觉障碍。如由于椎-基底动脉系统血管闭塞表现为眼震、共济失调、吞咽困难、构音障碍、交叉瘫或四肢瘫。2）短暂脑缺血发作多为突然起病，持续时间短，可出现偏身感觉障碍、偏瘫或单瘫、单眼失明、眩晕眼震、恶心、呕吐等症状。在24小时内恢复正常。3）脑栓塞多发生在静止期或活动后，起病急骤，多无前驱症状为特点。颈内动脉系统阻塞，一般表现为突然失语、偏瘫及局限性抽搐等。椎动脉系统阻塞，常出现眩晕、复视、共济失调、水平眼震及交叉性瘫痪等。（三）辅助检查1.意识状态。脑出血常有意识变化，脑血栓形成多无意识变化。2.在脑血管疾病诊断方面。CT能够作出早期诊断，准确的鉴别诊断，并能直接显示出病变部位、范围和出血数量。目前CT成为诊断急性脑血管病（除蛛网膜下腔出血外）首选的检查项目。脑出血在CT图像上呈高密度影。脑缺血造成脑组织水肿和坏死，在CT图像上呈低密度影。MRI检查能进一步明确诊断。3.脑脊液检查。脑出血可为均匀血性，压力增高至200mmH2O水柱以上。脑缺血脑脊液检查为正常。4.病理反射。内囊出血巴宾斯基（Babinski）征阳性，蛛网膜出血脑膜刺激征阳性。（四）治疗原则1.出血性脑血管疾病。以降低颅内压和控制血压为主要措施，同时应用止血药。目前降颅压的首选药为20%甘露醇。因动脉瘤引起的蛛网膜下腔出血病人，应尽快进行手术治疗。由于头痛剧烈可根据医嘱给予脱水剂镇静止痛剂，但禁用吗啡与塞替哌，因其有抑制呼吸中枢及降低血压作用。2.缺血性脑血管病。以抗凝治疗为主，同时应用血管扩张剂、血液扩充剂以改善微循环。脑血栓发病6小时内可作溶栓治疗。对重症脑血栓急性期，生命体征不稳定时，不宜口服倍他司汀和桂利嗪，因为虽然有扩血管作用，但不利于脑缺血的改善。（五）护理措施1.维持或稳定病人生命功能、防止颅内再出血及脑疝发生（出血性脑血管病），或进一步改善脑部缺血区的血液供应（缺血性脑血管病）。对神志清醒病人作好心理护理，减轻病人焦虑、悲观盼隋绪。2.密切观察生命体征、意识及瞳孔的变化，观察脑出血病人是否有颅内压增高现象，或脑血栓形成病人是否因缺血、缺氧致脑水肿，进而颅内压增高的症状。如发现颅内压增高，应遵医嘱静脉快速滴入甘露醇等脱水剂以降低颅内压，避免脑疝的形成。3.脑出血病人应绝对卧床休息，发病24～48小时内避免搬动病人，病人侧卧位，头部稍抬高，以免颅内静脉回流，从而减轻脑水肿。蛛网膜下腔出血病人应绝对卧床4周。限制探视，一切护理操作均应轻柔，并头置冰袋，可防止继续脑出血。脑血栓病人采取平卧位，以便使较多血液供给脑部，头部禁止使用冰袋及冷敷，以免脑血管收缩、血流减慢而使脑血流量减少。严密监测血压，过高或过低均应及时通知医生，并遵医嘱进行治疗。4.饮食护理。急性脑出血病人在发病24小时内禁食，24小时后如病情平稳，无颅内压增高症状。无上消化道出血者可行鼻饲流质饮食，并作好鼻饲管的护理，每次鼻饲前应抽吸胃液观察有无颜色改变，如发现胃液呈咖啡色，应高度重视并及时通知医生进行处理。同时鼻饲液体温度不应过高以不超过30℃为宜。每日总热量8368kJ，保证足够蛋白、维生素的摄入。根据尿量调整液体及电解质，保持体液及电解质平衡。每日控制在1500ml左右，注意静滴速度、避免肺水肿。意识清醒后如无吞咽困难，可撤掉胃管，酌情给予宜吞咽软食。注意口腔卫生。防止感染。进食时病人取坐位或高侧卧位（健侧在下），进食应缓慢，食物应送至口腔健侧近舌根处，以利吞咽。5.大小便护理（详见瘫痪的护理）。6.促进病人肢体功能恢复。急性期应绝对卧床休息，每2小时翻身1次，以避免局部皮肤受压。瘫痪肢体保持功能位置，进行关节按摩及被动运动以免肢体废用，病情稳定后，特别是脑血栓病人的瘫痪肢体在发病一周后就应进行康复期功能训练（见瘫痪之护理）。7.言语训练。在肢体康复的同时应与语言训练同步进行，早期与病人加强非语言沟通，讲病人最关心的问题，使病人有讲话的欲望，指导病人反复发音，然后反复练习听读、强化刺激，直到病人理解为止。再与病人进行语言交流，由简到繁、反复练习、持之以恒，并及时鼓励其进步，增强病人康复的