第五讲-精神分裂症

精神分裂症（Schizophrenia）一、概念及其发展二、流行病学三、病因学探讨(tàntǎo)四、临床特征与分型五、诊断与鉴别诊断六、病程与预后七、治疗与防治第一页，共五十七页。精选ppt一、概念(gàiniàn)及其发展（一）历史沿革1、19世纪以来(yǐlái)欧洲精神病学家便有散在报导2、1896德国E·Kraepelin首次将这些散在报导的上述症状归纳为同一疾病的不同类型，并命名为早发痴呆（dementiapraecox）3、1911瑞士E·Bleuler认为此症的核心为人格的分裂，提出“精神分裂”一词，于是Schizophrenia便取代了早发痴呆。第二页，共五十七页。精选ppt（二）概念本症是一组病因未明的精神(jīngshén)病，多起病于青壮年，常缓慢起病，具有思维、情感、行为等多方面障碍，及精神(jīngshén)活动不协调。通常意识清晰，智能尚好，有的病人在疾病过程中可出现认知功能损害，自然病程多迁延，呈反复加重或恶化，但部分病人可保持痊愈或基本痊愈状态。第三页，共五十七页。精选ppt二、流行病学(liúxínɡbìnɡxué)1、患病率：指某一时点的现患病率。6.55‰2、发病率：每年新发病的比率0.1-0.2‰3、发病年龄，16-35岁占80%4、性别(xìngbié)：女性明显高于男性第四页，共五十七页。精选ppt三、病因学探讨(tàntǎo)（一）遗传因素：目前有公认(gōngrèn)结论的认识仅限于临床遗传学水平，细胞遗传学及分子遗传学尚在探讨及学说水平。1.家系研究：精神分裂症患者家属的终身预期患病率明显高于一般人群，且血缘关系越近，患病率越高，一级16±%，同胞10±%，第三代3±%。2.双生子研究：异卵双生同病率5-12%。单卵双生子＞50%3.寄养子研究：精神分裂症患者后代的患病率明显高于非患者的后代。第五页，共五十七页。精选ppt（二）生化病因探讨(tàntǎo)1、多巴胺（DA）假说：20世纪60年代人们提出精神分裂症的多巴胺假说，即认为精神分裂症患者中枢DA功能亢进。长期使用可卡因或苯丙胺，会在一个无任何精神病遗传背景的人身上产生幻觉和妄想，这两种药物的主要神经药理作用是提高大脑神经突触间多巴胺的水平。阻断多巴胺2（D2）受体的药物可以用来治疗精神分裂症的阳性症状。据报道，从未用过抗精神病药物的分裂症病人，死后脑标本的基底神经节和伏隔核D2受体增多。PET研究发现，未经抗精神病药物治疗的患者纹状体D。受体数量增加。经典抗精神病药物均是通过阻断DA受体发挥治疗作用的，研究还进一步证实这类药的效价与D2受体亲和力有关。这些都提示，分裂症病人的中枢多巴胺能递质系统可能异常。第六页，共五十七页。精选ppt甲基转移假说：依据：1.南美仙人掌毒碱实际为多巴胺的甲基化合物。拟精神病药物南美仙人掌毒硷是儿茶酚胺的3-甲基化产物，二甲基色胺是色胺的氮-甲基衍生物，均能使健康受试者产生类精神分裂症的症状(zhèngzhuàng)。推测精神分裂症的发生可能与多巴胺或五羟色胺等神经递质的过义甲基化，造成体内甲基化毒性产物畜积有关。2.给慢性精神分裂症患者提供蛋氨酸（甲基供体）精神症状加剧。第七页，共五十七页。精选ppt2、5-HT假说:早在1954年Wolloy等人就提出(tíchū)精神分裂症可能与5－HT代谢障碍有关的假说。最近10年来，非典型抗精神病药物在临床上的广泛应用，再次使5－HT在精神分裂症病理生理机制中的作用受到重视。研究发现，经典抗精神病药物的抗精神病作用的效价和引起锥外系副反应的效价同阻滞D2受体作用强度呈正相关。但非典型抗精神病药物氯氮平、利培酮等与分裂症DA假说有不符之处，这两种药物对D2受体的阻滞作用仅为氯丙嗪的一半，而对5－HT2受体阻滞作用很强。因此有人推测，氯氮平、利培酮的抗精神病作用与阻滞5－HT2受体有关。第八页，共五十七页。精选ppt3、氨基酸类神经递质假说：中枢谷氨酸功能不足可能是精神分裂症的病因之一。谷氨酸是皮层神经元重要的兴奋递质。使用放射配基结合法及核磁共振波谱技术发现，与正常人群相比，精神分裂症患者大脑某些区域(qūyù)谷氨酸受体亚型的结合力有显著变化，谷氨酸受体拮抗剂如苯己哌啶可在受试者身上引起幻觉和妄想，但同时会导致情感淡漠、退缩等阴性症状。抗精神病药物的作用机制之一，就是增加中枢谷氨酸功能。第九页，共五十七页。精选ppt(三)心理社会因素：较公认的理论认为仅为促使疾病发作的诱因而非真正病因。影响愈后及病程。(四)病前个性，应为发病的基础条件，但至少有50%以上患者不具备精神分裂性人格。(五)神经病理研究：有进展，无定论。病理解剖研究发现，在慢性病例中可见大脑皮质轻度萎缩和脑室(nǎoshì)扩大，以额叶、顶下叶、颞叶的损害最为明显。近30年来，CT、MRI和PET等新技术的广泛应用以及组织病理学研究所得到的资料，进一步肯定了精神分裂症脑结构异常并不罕见。第十页，共五十七页。精选ppt四、临床(línchuánɡ)特征与分型（一）临床特征(tèzhēng)早期症状⒈人格变化：⒉神经症样表现：第十一页，共五十七页。精选ppt充分发展期出现(chūxiàn)典型精神病性症状，症状学中描述的大部分症状除明显意识及智能障碍，均可出现(chūxiàn)，以思维、情感、行为之间的不协调为主要特征。感知觉：幻觉及感知综合障碍。思维联想障碍：联想松散，贫乏，中断。逻辑障碍：逻辑倒错性思维。内容障碍：妄想。情感：不可理解，不可捉摸，情感倒错，情感淡漠。行为：怪异，紊乱，兴奋，抑制（紧张症），倒错。第十二页，共五十七页。精选ppt晚期思维(sīwéi)贫乏情感淡漠意志行为缺乏第十三页，共五十七页。精选ppt（二）临床分型经典分型1.单纯(dānchún)型(simpletype)2.青春型(hebephrenictype)3.紧张型(catatonictype)4.偏执型(peranoidtype)5.未分型（undifferentiatedschizophrenia）第十四页，共五十七页。精选ppt精神分裂症型Ⅰ、Ⅱ型概念1980年，英学者TCrow根据一组精神分裂症患者(huànzhě)CT显示脑室扩大的结果，提出此概念

第十五页，共五十七页。精选ppt精神分裂症的两个(liǎnɡɡè)综合征Ⅰ型Ⅱ型特征性症状妄想、幻觉（阳性症状）情感淡漠、言语贫乏（阴性症状）对神经阻滞剂的反应好不良预后有可能是可逆的不可逆智力损害缺如有时存在不正常不自主运动缺如有时存在推测病理过程D2受体增加细胞缺失（包括含肽类的中间神经元），在颞叶结构（海马、杏仁核、海马旁回）第十六页，共五十七页。精选ppt五、诊断(zhěnduàn)与鉴别诊断(zhěnduàn)（一）有影响的观点及系统1.Bleuler的4A及特征性症状及伴随症状（fundamentalandaccessory）4A症状：Associationdisorder——联想障碍Affectiveblunting(apathy)——情感(qínggǎn)迟钝Ambivalence——矛盾观念Autism——内向性第十七页，共五十七页。精选ppt2.Schneider的首级(shǒují)症状(firstranksymptems)⑴思维鸣响；⑵争论性幻听；⑶评论性幻听；⑷躯体影响妄想或躯体被动体验；⑸思维被夺；⑹思维被插入；⑺思维播散或被广播；⑻“被强加”的情感；⑼“被强加”的冲动；⑽“被强加”的意志；⑾妄想性知觉。第十八页，共五十七页。精选ppt（二）现代(xiàndài)诊断标准ICD—10DSM—ⅣCCMD—3第十九页，共五十七页。精选ppt【症状标准】至少有下列2项，并非继发于意识障碍、智能障碍、情感高涨或低落，单纯型分裂症另规定：⑴反复出现的言语性幻听；⑵明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯，或思维贫乏或思维内容贫乏；⑶思想被插入、被撤走、被播散、思维中断、或强制性思维；⑷被动、被控制，或被洞悉体验；⑸原发性妄想（包括妄想知觉、妄想心境）或其他(qítā)荒谬的妄想；⑹思维逻辑倒错、病理性象征性思维，或语词新作；⑺情感倒错，或明显的情感淡漠；⑻紧张综合征、怪异行为，或愚蠢行为；⑼明显的意志减退或缺乏。第二十页，共五十七页。精选ppt【严重标准】自知力障碍，并有社会功能严重受损或无法进行有效交谈。【病程标准】⑴符合症状(zhèngzhuàng)标准和严重标准至少已持续1个月，单纯型另有规定。⑵若同时符合分裂症和情感性精神障碍的症状标准，当情感症状减轻到不能满足情感性精神障碍症状标准时，分裂症状需继续满足分裂症的症状标准至少2周以上，方可诊断为分裂症。【排外标准】排除器质性精神障碍，及精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍。尚未缓解的分裂症病人，若又罹患本项中前述两类疾病，应并列诊断。第二十一页，共五十七页。精选ppt鉴别(jiànbié)诊断①首发症状②临床主导：量，时间；第二十二页，共五十七页。精选ppt③原发、继发④综合征，简单病例，情感是否活跃，有无(yǒuwú)感染，是否与心境协调。第二十三页，共五十七页。精选ppt两类症状并存具体方法①并存，谁符合诊断标准；②并存，持续时间长者，前后(qiánhòu)二周；第二十四页，共五十七页。精选ppt1、分裂情感①两类症状同时存在(cúnzài)，时间不小于二周，且都符合各自症状学标准；②症状出现时间间隔小于二周；第二十五页，共五十七页。精选ppt2、偏执(piānzhí)性精神障碍:①妄想固定系统,相对现实;如被害嫉妒②少见幻觉或不突出;③妄想阵发问题;3、应激性精神障碍：①心因与诱因；②发病时间；③症状内容；④病程第二十六页，共五十七页。精选ppt4.脑器质性精神障碍：①临床像：急慢性脑器质综合征：急：意识、智能、记忆、慢记忆，人格(réngé)、智能；②神经系检查及实验室检查：EEG，CT，CSF5.症状性：①概念，与器质性同，症状同，②原发病诊断；③共消长。第二十七页，共五十七页。精选ppt6.神经症：与早期表现①自知力，求治心②人格改变，社会隔阂，情感平淡，不修边幅，细观察怪异(guàiyì)，孤僻。第二十八页，共五十七页。精选ppt六、病程(bìngchéng)与预后慢性病程，预后不良，有衰退倾向，这种衰退不以已获得(huòdé)的知识及经验丧失为特征，而是以病人的情感淡漠，意志活动减退而导致社交能力减退和创造性劳动能力丧失为主要表现并非所有精神分裂症病人均以衰退为结局，可有四种类别：临床痊愈、轻度缺损、明显缺损、精神衰退第二十九页，共五十七页。精选ppt预测精神分裂症后果的有关(yǒuguān)因素预后良好预后欠佳急性起病病程短暂既往无精神疾病史具有活跃的情感症状发病年龄较大病前个性良好社会适应良好社会交往关系融洽工作成绩优良徐缓发病病程冗长有精神疾病史情感淡漠发病年龄较轻病前个性反常社会适应不良倾向社会性隔绝工作成绩欠佳第三十页，共五十七页。精选ppt七、治疗(zhìliáo)与防治治疗：药物治疗一旦确诊，及时治疗，对预后影响重大(zhòngdà)，足量足疗程。小剂量始，缓慢加量，尽量选用耐受好的药物。ECT治疗。心理治疗。第三十一页，共五十七页。精选ppt预防治疗：维持用药问题——停药复发率＞70%，反复发作预后不良(bùliáng)。

1.种类

2.剂量

3.时间早期控制兴奋合用苯二氮卓类药物问题。难治性问题。第三十二页，共五十七页。精选ppt病例(bìnglì)讨论第三十三页，共五十七页。精选ppt李*，女，23岁，某饭店职员。三年前大专二年级实习时，中午饭后腹痛，趴在桌子上哭，同学问话不答，被送回家。回家后对父母说她活不了了，班里另一个同学在她的饭里下了毒，是因为嫉妒她，想取代她好当班长。第二天跑到班主任那儿要求辞去班长，恐惧，不敢再去实习。一月后来就医，就医时不敢与医生交谈(jiāotán)，怕医生与害她的同学是一伙的。追问病史，未引出疑心同学下毒前有情绪变化。近几日失眠。维思通2mg/日，两周内加至4mg/日，六周后缓解。第三十四页，共五十七页。精选ppt江**，女，36岁，医生，未婚。在家休病假一周（心肌炎，后得知是托朋友开的假。）同事(tóngshì)去家里探望时发现她兴奋，言语乱，手里端着饼说“来了，来了。”同事(tóngshì)问什么来了，她说了一大通，谁也没听懂，哭笑无常，送来门诊。检查接触差，脸上，腿上有青紫。问她怎么弄的，答：“昨天把指甲剪了，你看双手不一样，男女有别，这算什么，他说我破鞋……”边说边笑，继而又哭。当日入病房，语乱，可引出可疑物理影响妄想，被害妄想等，听到别人说她破鞋。服氟哌啶醇3mg/日，一月症状消失，回忆欠佳，说记不得了。第三十五页，共五十七页。精选ppt蔡**，女，26岁，翻译。98年2月与男友吵架，失眠，少语，哭，说活着没意思，前途渺茫，自责，说不是好孩子，做错了许多事，对不起父母，未治疗，4月自语，说话带死字，“玩死”，“吃死”，疑心别人议论她，认为(rènwéi)自己想的事别人都知道了，说家里有窃听器，5月加重，说自己怀孕了，是黎明的，要和黎明结婚，大喊要生孩子了，5月26日入院。第三十六页，共五十七页。精选ppt叶*，男，22岁，汉族，未婚，无业。主诉(zhǔsù)：自幼爱说谎，违规乱纪，近4年来出现行为怪异，近1年来出现凭空闻声，加重一月余。第三十七页，共五十七页。精选ppt现病史：患者出生后一直由爷爷奶奶抚养，两三岁起看到想要的东西就一定要买，买来就不喜欢了。入小学后上课常搞恶作剧，放学后不认真完成作业，爱撒谎，好打架，成绩中等。小学五年级起开始学会抽烟(chōuyān)二上网，放学后常因上网不回家需由家人找回。十二岁读初中以后认识了一帮社会青年，经常逃学同他们一起玩，上网，赌博，输了钱就以各种理由跟家里要，后来又跟小学生要。上课时经常扰乱课堂秩序，初三时因扰乱课堂秩序不服管理且打了老师被开除。第三十八页，共五十七页。精选ppt2000年5月(17岁)因骗人家手机被拘留，2000年8月份起转入少年管教所，管教期间渐出现呆楞自语，尿床，家人每次探视时只是哭，对问话少答。2001年元旦家人探视时发现患者两眼发直，不认人。据工作人员反映，患者常自言自语，跪在地上(dìshànɡ)磕头。2001年4月底因患者持续发热(至40~(2以上)，由家人从少管所接出，住朝阳某医院治疗。3天后因患者跟病友打架，往人家身上扔暖壶被迫出院，后转入积水潭医院治疗，诊断为腰部脓肿，给予切开排脓治疗，住院后高烧仍持续2月余，(40~C左右)。住院期间，摔尿盆、骂大夫、大便不去厕所、不穿裤子在病房里到处走动。第三十九页，共五十七页。精选ppt8月份，未痊愈即出院。在家修养1个月，在此期间无异常表现，后自己找了份工作，帮人家卖光盘，每天能按时上下班。干了2个多月，因其父摔了他的CD机之后，精神出现异常，表现为大哭，不跟家人说话，喜欢独自呆于室内，说自己头晕、身上累、头发紧，经常发脾气。自2002年1月起家人先后带其就诊于回龙观医院、北医六院，具体诊断不详。曾先后服用氟西汀、阿米替林、安拿芬尼治疗4个月，以上症状渐消失，在此期间，患者考来了驾照(jiàzhào)，还学了2个月左右的电脑维修。

第四十页，共五十七页。精选ppt2002年6月至2003年5月患者交一女朋友并与之同居，5月份女友不辞而别，患者知道后大哭，摔东西，拿刀砍冰箱，自2003年7月起至11月期间，又常外出不归去找一帮人玩，每次回家都说人家打他，头疼得撞墙，但还是出去(chūqù)找他们。自11月12日起回家之后不再出去了，常一个人呆在家里，把家人往外赶，说自己想清静清静。整日卧床，诉头疼头晕，犯糊涂，胸口憋气，个人卫生不知料理。2004年初渐出现凭空闻声，夜间睡眠不好，说邻居吵他，去踹人家的门。2004年1月13日晨，起床后两眼发直，将其母亲打伤，家人无法护理于2004年1月14日将其送入精神病医院，住院治疗72天诊断为“精神分裂症”，给予维思通治疗，最高3mg／天，疗效不显即出院。第四十一页，共五十七页。精选ppt出院后继续服药1月，睡眠(shuìmián)较好，凭空闻声依然存在，之后停药。停药后患者病情加重，开始扔家里的东西，把家里的桌子、床和四五双新鞋全卖了，’又买来了两盏舞厅里常用的灯，后因其父生气将灯给他砸了而离家出走，1月后找回时随身携带的五个出院后服药1月后停药，患者表现不愿出门，有时说想出去唱卡拉0K，常因一两句话纠缠家人，一个问题会反复问好多遍，夜眠差说邻居老吵他，自2005年2月起凭空闻声增多，有时自语说：“你们家没有好东西”，“外人欺负我，你们也欺负我”。近l周来自语增多，常大喊“王母娘娘呀”、“玉皇大帝呀”。家人为求进一步诊治，将其送入我院。近1月来夜眠差饮食尚可，大小便正常。第四十二页，共五十七页。精选ppt既往史：五岁曾得腮腺炎，18岁时曾因腰部脓肿发高烧(40~C左右)持续3个月以上，行切开引流术后痊愈；同年患“气胸‘’，经治疗痊愈；否认肝炎、结核等传染病史，否认脑炎、抽搐、昏迷史，否认药物过敏史。个人史：独子，母孕期正常，顺产；牛奶喂养，儿童期生长发育正常，但爱苦恼，3岁时入托3天就不去了，未上学前班，7岁入学，学习成绩差，常搞恶作剧，无固定工作，16岁和19岁分别恋爱(liànài)一次，至今未婚。第四十三页，共五十七页。精选ppt病前性格(xìnggé)：自小跟家人不亲，小时伙伴多但关系不密切，遇事爱哭，胆小。与人交友时较大方，喜欢将自己的东西送给别人，想与人交往但和别人在一起又不知说什么。喜欢唱歌，跳舞；爱打扮，爱干净。家族史，两系三代中否认有精神病患者，否认有近亲婚配，但祖父母及其父母均不善于表达自己的感情。入院查体：心肺未见异常，腰部有7处瘢痕，左前臂有1处瘢痕，右侧上胸部有2处瘢痕。

第四十四页，共五十七页。精选ppt辅助检查：未见异常。

精神检查：入院时意识清楚，定向力完整，接触被动，回答问题速度慢，对答尚切题，对治疗尚合作，能自理(zìlǐ)生活。可引出真性幻视，可引出不确切的关系妄想，注意力不太集中，无自知力。入院后常缠着大夫护士说有人害他，但对象常变换，有时说自己听到有神跟他说话，有时说看到了，再问又说没看见。治疗经过：入院后给予氟哌啶醇快速治疗最高15mg／天，目前用药为氯氮平175mg／天。

第四十五页，共五十七页。精选ppt第二节偏执(piānzhí)性精神病一、概念是一组以妄想为突出临床特征的精神病性障碍。妄想具有系统化的倾向，个别可伴有幻觉但历时短暂而不突出。病程演进较慢，一般不会出现人格衰退和智能衰退，并有一定(yīdìng)的工作和社会适应能力。第四十六页，共五十七页。精选ppt二、病因学病因不明30岁以后发病，女性、未婚者偏多病前性格多固执、主观、敏感、猜疑、好强等可能与遭受(zāoshòu)刺激后对挫折作歪曲理解而逐步形成妄想并被强化有关。第四十七页，共五十七页。精选ppt三、临床表现病初与现实接触能力保持良好，往往不易被人发现,多误为性格固执。病情明显时常有相应情绪与行为表现。主要表现为固定、持续、较系统的妄想，常见妄想为被害、嫉妒、诉讼、钟情(zhōngqíng)、夸大、疑病等形式。妄想多接近现实、坚信不疑、不能被说服，一般不泛化。常伴有反复控告、跟踪、伤人、逃走或自伤或自杀等违法行为。第四十八页，共五十七页。精选ppt四、诊断与鉴别诊断（一）诊断【症状标准】以系统妄想为主要症状，内容较固定，并有一定的现实性，不经了解，难辨真伪。主要表现为被害、嫉妒、夸大、疑病，或钟情等内容。

【严重标准】社会(shèhuì)功能严重受损和自知力障碍。

【病程标准】符合症状标准和严重标准至少已持续3个月。

【排除标准】排除器质性精神障碍、精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍、分裂症，或情感性精神障碍。第四十九页，共五十七页。精选ppt（二）鉴别(jiànbié)诊断主要与精神分裂症鉴别1、不具备精神分裂症的典型症状；2、不涉及妄想内容时，情感多保持完好，行为态度和语言均正常；3、很少出现衰退。第五十页，共五十七页。精选ppt五、治疗和预后（一）治疗抗精神病药物(yàowù)治疗，长效药物(yàowù)（针剂）（二）预后病程多呈持续性，有的可终生不愈。第五十一页，共五十七页。精选ppt第三节急性(jíxìng)短暂性精神病急性短暂(duǎnzàn)性精神病指一组起病急骤，以精神病性症状为主的短暂(duǎnzàn)精神障碍，多数病人能缓解或基本缓解。第五十二页，共五十七页。精选ppt【症