文档食管纵膈瘘

护理查房：食管纵膈瘘患者的护理护士长：食管气管瘘是晚期食管癌常见的严重并发症，临床上表现为进行性吞咽困难、进食饮水呛咳、肺部感染等，严重影响生活质量，给患者造成极大痛苦一旦发生，中位生存期仅2～3个月，应积极给予诊治。下面首先由责任护士来汇报一下患者病情。刘护士：患者护士长：我们首先来认识一下食管纵膈瘘这个疾病。董护士：食管－纵隔瘘是由于外伤、食管癌等引起的食管纵膈相通的一种疾病。大多数表现为进食后呛咳、呕吐，长期反复下呼吸道感染甚至发生呼吸窘迫综合症，偶见咯血。食管－纵隔瘘及食管气管瘘是晚期食管癌常见的严重并发症，发生率约5%～10%，常见原因为肿瘤浸润生长导致食管破溃、穿孔至纵隔内形成;部分为医源性因素所致，如放疗或手术造成。一旦发生，中位生存期仅2～3个月，严重影响生活质量，给患者造成极大痛苦，应积极给予诊治。临床上明确食管气管瘘及食管纵膈瘘主要方法包括：消化道造影、胸部CT增强扫描及三维重建。治疗原则是：将消化道与呼吸道隔断、营养支持、控制肺部感染。其治疗方法有:食管内支架置入、营养管置入、胃造瘘或肠外营养。食管－纵隔瘘患者由于消化液及食物残渣长期不断经瘘口进入纵隔内，导致其纵隔感染程度较重，加之病人长期进食障碍而导致营养不良，一般情况较差，感染不易得到控制。而长期大剂量使用广谱抗生素，又容易继发二重感染。食管纵隔瘘患者置入支架成功与否，预防纵隔感染成为关键。对于不伴有严重的纵隔感染的患者，尽早进行食管覆膜内支架置入术，将有利于感染的控制。而对于伴有严重纵隔感染的患者则宜缓行。食管瘘口是其“天然”的感染坏死物引流通道。食管覆膜内支架封堵瘘口的成功，瘘道形成死腔，也意味着纵隔内炎症“外”引流的结束，极容易形成纵隔炎甚至侵犯周围组织，导致感染进一步扩散，造成病人死亡。对于此类患者，我们采用禁饮、食，营养支持治疗，X线引导下留置猪尾导管于纵隔脓肿内进行冲洗，待患者体温恢复正常，CT扫描显示脓腔缩小后再进行食管内支架置入治疗。在进行纵隔脓肿冲洗前应作好以下治疗:①应即刻禁饮食和进行支持治疗;②能够留取感染灶内容物做细菌培养和药敏试验的机会在任何时候都不能放过;③全身抗感应是必须和尽早进行的治疗;④及时进行胸部螺旋CT扫描明确纵隔内感染情况，并以便冲洗后复查CT进行对比;⑤在住院期间，做好口腔护理和鼓励患者体位引流等围手术期护理。对于部分难治性纵隔脓肿，我们认为应放弃食管内支架置入治疗，在禁止经口进食后改用十二指肠营养管置入，以便保留脓肿的引流道，并加强全身及局部抗感染治疗。但应注意的是营养管置入应越过十二指肠到达空肠位置，减少移位，并预防食物或胃液、肠液反流进入食管纵隔瘘口内，加重感染。食管支架置入后大约14%死于上消化道大出血，为食管瘘患者支架置入并发症致死的第二位因素，严重影响了中远期疗效。有关研究认为:①对于食管瘘口位于主动脉弓平面以下2～5cm时，食管支架上端须超出主动脉弓上缘2cm放置，以免支架随食管蠕动或支架移位对主动脉弓形成“剪切”作用而造成大出血②对于肿瘤所致食管走行迂曲成脉输注化痰药物，给予雾化吸入，以稀释痰液。护士在护理期间，应注重监测患者病情变化，及时做好抢救准备并给予心理安慰。遵嘱定期复查胸片，监测肺部感染情况。3、营养支持的护理患者入院前２个月内体质量下降约５ｋｇ，入院后对患者进行营养评估，营养风险指数为４分，患者处于营养风险状态。４月２２日，在胃镜下行鼻十二指肠营养管置入术，遵嘱给予鼻饲饮食，确定患者的热量需要，制定饮食计划。监测患者体质量变化及２４ｈ出入量，根据出入量调整营养液输注。遵嘱静脉补充电解质，纠正患者电解质紊乱，并定期监测患者电解质水平。4、营养管的护理首先正确妥善固定营养管，在营养管出鼻腔处做好标记,向病人及家属说明营养管的重要性，以取得配合，防止病人因不适而自行拔管。告知病员在床上翻身或活动时动作应轻柔，防止管道滑脱或移位。及时更换面部及鼻翼部固定营养管的胶布,做好皮肤护理,防止面部压疮。保持营养管的清洁、通畅，防止打折，扭曲。每次滴注前先检查营养管的长度，确定营养管在位，用温生理盐水30～50mL冲洗营养管证实通畅，方可滴注。由于营养液成分高，粘稠，容易造成物质沉积而堵管。使用营养液前应充分摇匀，使用过程中如发现沉淀现象可再次摇匀，以防沉淀物堵管。每次滴注完后再次以温生理盐水30～50mL冲洗营养管。如需经营养管给予药物时，药物应研成粉末状，完全溶解于适当的溶剂中，并与食物分开鼻饲，给药后立即用温开水冲洗管道，以防堵塞管道。需同时注入多种药物时应确保药物之间无配伍禁忌。5、输入营养液的护理营养液需定时定量，匀速滴入。营养液的量由医生制订，滴注过程中温度维持37℃～40℃（可用热水袋置于管周保持温度），如温度过高易灼伤肠粘膜，温度过低可导致肠痉挛，引起腹痛或腹泻症状。滴注的速度，一般开始60～80mL/h肠道适应后逐渐增加至80～100mL/h，每日最大量不超过2500mL。营养液滴注过程中应密切观察患者的反应,若用量过大，速度过快等易引起患者胃肠道方面的并发症，如恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻等不适，尤以腹泻最为常见。若出现上述症状应减慢速度或暂停滴入，并给予相应处理。输入营养液时，应将患者的床头抬高30°～40°或半卧位，输入完成后仍保持该体位30min～1h，防止因体位过低导致患者呛咳、呕吐、或食物返流发生误吸。6、舒适护理长期置营养管会加重咳嗽、咳痰，造成口咽不适及疼痛。舒适护理是使患者在生理、心理、环境、社会四方面达到最愉快状态的一种护理模式，可以降低患者不愉快的程度，提高患者治疗依从性，改善情绪，减轻治疗不良反应，提高肿瘤患者的生活质量。患者鼻饲饮食且一般状况较差，妥善固定导管，以患者舒适为宜。指导患者做好口腔护理，尤其是咳痰后，增加口腔舒适度，保持口腔清洁，预防感染。患者强迫体位，主动询问患者主观感受，给予帮助，尽量保证舒适。患者体温高，出汗较多，保持床单位清洁、干燥，环境舒适，鼓励患者适量活动，预防压疮。患者卧床期间，给予床档保护，预防坠床，患者活动时，应加强巡视，并有家属陪伴，以免跌倒。患者咳嗽伴胸背部疼痛，应用数字评分法进行疼痛评估，按三阶梯止痛原则遵嘱用药，密切观察用药疗效及不良反应。患者若喜欢听音乐，协助患者下载喜爱的歌曲，分散注意力，经常询问患者感受，安慰患者。7、健康教育做好患者及家属的健康指导，严格禁止经口进食，向患者及家属讲解疾病相关知识及配合的重要性。做好安全教育，指导患者适当活动，以不疲劳为宜，预防压疮及跌倒坠床等不良事件的发生。指导患者及家属胃肠营养管居家护理，妥善固定营养管，防止滑脱。注意观察营养管体外长度的变化，指导患者活动时勿牵拉营养管，避免打折。鼻饲前后用少量温开水冲洗营养管，防止堵管。鼻饲时患者取半卧位，以防呛咳或呕吐，注完后维持半卧位３０ｍｉｎ或１ｈ，防止食物逆流发生误吸。鼻饲时患者及家属应注意手卫生，保持营养管清洁。对于气管