以人为本的一体化卫生服务模式（PCIC）

以人为本的一体化卫生服务模式（PCIC）1 世行项目介绍2 国内医改进展34以人为本的一体化卫生服务模式（PCIC）2018年下半年医改重点工作任务一、世行贷款项目概况

世行项目是我国卫生领域利用国际贷款资金实施的第12个项目，也是中国与世界银行合作历史上单体金额最大的项目，具有较强的创新性和全球示范效应，对于助推中国医改向纵深发展具有重要意义。

项目目标：项目总目标是配合推进中国医改规划，结合“三方五家”研究成果及两省医改工作基础，在两省推广三明市医改经验做法，构建整合型医疗卫生服务体系，同时加强两省互学互鉴，在体制机制上全面推广改革成功经验，确保医改重点任务有效落实。二、世行项目支持三大重点领域1.深化公立医院综合改革建立有利于“三医联动”

的领导体制和工作推进机

制、理顺医保管理体制、

完善药品耗材集中采购、

理顺医疗服务价格、全面

推行医保支付方式改革等。3.加强改革支撑条件建设2.加快推进分级诊疗制度建立整合型服务体系加强基层人才队伍建设建立全科医生签约服务制度、规范医疗联合体的运行和管理、推动优质资源下沉等。医疗卫生信息化建设、改革评估能力建设等。三、世行项目实施四大特点世行项目采取结果导向型规划贷款工具（Program

for

Results-leading，简称PforR）实施，在内容设计、资金支付、项目管理等方面与以往的卫生国际贷款项目有所不同。1.用于支持贷款国政府已有的规划项目，不同于过去的卫生国际贷款项目单独额外确定项目活动领域。3.项目省是项目的实施主体，中央负责协调、督导、监测。2.注重结果导向，资金支付以相关指标（支付关联指标）的完成情况为依据，与传统项目的提款报账制不同。4.项目资金管理按照国内相关财务管理规定执行。资金融入项目省已有资金安排中使用，预算支出框架既包括贷款资金，也包括本省已经安排的预算资金。四、资金分配和项目周期1.项目周期：项目周期为四年，主要活动、相关指标任务预计在2020年底前完成，2021年开展项目总结评估和收尾工作。2.资金分配：项目贷款资金共计6亿美元，安排安徽省2.85亿美元、福建省3.1亿美元。3.资金投向：

坚持改革与发展相结合，注重“强基层”、“补短板”。

既要探索体制机制改革创新举措，又要结合项目省需求，在信息化、人才队伍培养等能力建设方面进行投入。五、世行项目实施意义1.有利于支持项目省加大医改力度，解决医改重点难点问题。2.有利于发挥项目省试验田作用，推广医改成功经验。3.有利于引入国际先进经验，为医改提供强大的智力资源支持。4.有利于加强对医改经验的总结提炼与传播，为探索解决医改世界性难题做出贡献。六、提升项目管理能力培训班为推动项目更好的实施，发挥中央级项目办及专家资源作用，协助福建、安徽两省对全部项目地市、县区进行覆盖式培训，提高项目地市、县区对项目设计、内容及实施要求的知晓率和执行能力。培训内容：

国家医改总体进展和当前重点工作

项目基本情况及有关管理实施要求

项目省医改工作及实施要求

项目监测评价及支付关联指标验证相关要求改

革

路

径

逐

渐

清

晰统筹安排、突出重点、循序推进改革层级由下至上，由试点探索、单项改革转向系统配套、全面推进强化三医联动、上下联动、区域联动基层综合改革城市公立医院综合改革县级公立医院综合改革综合医改试点省分

级

诊

疗

制

度

初

步

建

立初步建立分级诊疗体系以医联体建设和家庭医生签约服务为抓手推动转变基层服务模式将过去为居民提供间断性服务转变为连续性、责任式的健康管理小病在基层、大病到医院、康复回基层持续提升基层服务能力80%以上的家庭15分钟内能够到达最近的医疗点药

品

加

成

全

面

取

消取消药品加成，将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。对取消药品加成减少的合理收入，通过调整医疗服务价格、加大政府投入、降低医院运行成本等予以补偿。腾空间•取消药品加成•降低药品、耗材虚高价格•规范医疗服务行为调结构•调整医疗服务价格•降低药品耗材收入占比，提高医疗服务收入占比保衔接

•做好与医保支付政策的衔接全

民

医

保

体

系

进

一

步

健

全覆盖全民的医保体系加快健全，保障能力不断增强制度整合，组建医保局医保支付方式改革不断深化实施健康扶贫工程基本医保异地就医直接结算稳步推进破除以药补医，建立运行新机制推进医疗服务价格改革，体现技术劳务价值所有省份均调整了医疗服务价格，重点提高诊疗、手术、康复、中医等体现医务人员技术劳务价值的项目价格，降低大型医用设备检查治疗和化验等价格。北京等地综合考虑公立医院功能定位和服务特点等因素，积极探索“一院一策”调整医疗服务价格。吉林等26个省份将医疗服务价格管理权限下放到地市级或县级。黑龙江、青海等18个省份将市场竞争比较充分、个性化需求比较强的医疗服务价格调价权限下放到医院。山东省青岛市探索建立医疗服务价格动态调整机制，自2015年起累计调整了7批次11930个项目价格。积

极

改

革

人

事

薪

酬

制

度积极探索人事薪酬制度改革，发挥医务人员主力军作用在所有地级以上城市开展公立医院薪酬制度改革试点。上海市按照一级医院、二级医院、三级医院和公共卫生机构等4类卫生事业单位确定目标

薪酬水平，初步形成以“4411”（国际水平、本市现状水平、国内其他主要城市水平和行

业水平4个因素占比分别为40%、40%、10%、10%）为参照的医务人员薪酬制度体系。重庆市规定公立医院收入扣除成本并按不低于15%提取事业发展基金后，结余部分作为超

额绩效经费基数，超额绩效水平不受封顶限制，不受当地事业单位收入水平限制。安徽省推行编制“周转池”，统筹使用省域内事业单位闲置编制资源，主要用于医疗卫生

机构，2017年共为99家公立医院新增事业编制33193名。山东省全面推行编制备案管理，医院自主设定岗位并根据业务需要自主聘用医护人员，人员控制总量内的所有医生和其他具有中级职称以上的专业技术人员可参加事业单位养老保险。药

品

供

应

保

障

制

度

日

益

完

善深入推进药品领域改革，降低药品虚高价格完善药品集中采购政策，根据药品供应保障等不同情况

实行分类采购。组建“京津冀”“沪苏浙皖闽”“西部10省”“三明联

盟”等跨区域采购联合体。对部分专利药品、独家生产药品开展国家药品价格谈判，

第一批3种药品降价54—67%，第二批36种药品平均降价

44%。积极推行药品采购“两票制”，规范流通秩序。公立医院综合改革进展及成效：“两升两降”

服务能力不断提升

医务人员合理收入水平逐年提高40

30

20

10018.72010年29.52017年20000

15000

100005000087242010年155952017年1510

5

08.42010年11.02017年公立医院诊疗人次数（亿人次）增长57.5%公立医院入院人数（万人）增长78.8%公立医院在职职工人均工资性收入（万元）增加1.3倍2010010.72010年9.42017年600

400

20003092010年4682017年40

30

20

10028.32010年35.92017年公立医院平均住院日（日）缩短1.3日公立医院卫生技术人员数（万人）增长51.6%公立医院人员支出占业务支出的比重（%）公立医院综合改革进展及成效：“两升两降”

运行机制更加优化

群众就医负担持续减轻50 46.34034.73040

35

3035.528.8302020.625202010109.71510

5

00 0 2010年 2017年 2010年 2017年2010年 2017年公立医院药占比（%）公立医院医疗费用增幅（%）居民个人卫生支出占卫生总费用的比重（%）公

立

医

院

综

合

改

革

进

展

及

成

效《柳叶刀》：中国是“医疗服务可

及性和质量指数”排名进步幅度最

大的3个国家之一，也是“卫生可

持续发展指数”排名进步幅度最大

的6个国家之一。世界卫生组织总干事谭德塞：中国

医改规模之大、速度之快、质量之

高令人赞叹，对世界很多国家都有

积极借鉴意义。世界银行行长金墉：中国在未来几

年获得的经验启示将很快传遍全世

界。一、概念与内涵以人为本的一体化服务（People-Centered

Integrated

Care）,是世界卫生组织“以人为本和整合型卫生服务的全球战略”的简称患者家庭以人为本所在社区以人为本：患者、家属、所在社区共同参与，围绕健康需要提供人性化、个性化、一体化的服务。一体化（整合型）卫生服务：对健康促进、疾病预防、治疗、康复和临终关怀等医疗卫生服务整合；根据健康需求，协调各级各类医疗卫生机构；服务覆盖全生命周期且连续。二、目标最终目标：在适当的时间、适当的地点提供适当的服•

重新构建服务模式，特别是转变医疗机构角色，同时加强基层医•

跨专业、跨学科、整合各级各类医疗卫生服务。务。 。 1

2在服务提供层面的目标战略目标3

4•

持续改善医疗卫生服务质量。•

鼓励病患及家属参与健康管理及服务利用的临床决策。疗卫生服务能力三、一体化服务的关键要素和体制机制1.制度一体化:从制度层面整合医疗卫生服务体系的结构、过程和技术，使体系内所有机构、组织和个人遵循相同的规则和政策。2.组织一体化：建立或调整不同医疗卫生机构之间的关系，通过共同治理机制，为特定人群提供综合性服务。3.专业一体化：不同专业基于各自的能力、角色、职责和义务相互协作，为特定人群提供综合性、联系性服务。4.服务一体化：为居民和患者提供连续、可及、综合、协调的包括健康促进、疾病预

防、治疗和临终关怀等全方位服务。5.核心功能一体化：围绕服务提供主要过程，将筹资、管理、信息等关键性支持功能及活动结构化，以支撑不同组织和专业人员履行职责和进行决策，提升整个系统的总体价值6.价值规范一体化：发展和维护组织、专业团队和个体之间的共享使命、愿景、价值和文化，从而形成共同的参照框架和标准规范，将一体化系统内的所有层次连接起来。四、一体化服务的核心行动领域及实施策略

病人登记签约服务、风险分层、守门人制度、确保可及性

供地方和国家使用的认证标准 认证

机构要得到认证需达到的指标基层首诊制度跨学科团队

团队的构成，职能和领导

为患者量身定制的个性化服务计划

在纵向整合的网络中，明确各级各类机构

标准化绩效指标

持续不断的反馈循环，促进质量改进测量与反馈核心行动领域及实施策略纵向整合职责

服务供方间的关系

形成医疗卫生机构网络

统一的临床路径促进服务一体化和决策支持统一的临床路径和双向转诊制度横向整合

各类医疗卫生机构之间的整合

一体化服务网络中的双向转诊路径医疗电子信息化

统一的电子病历

沟通和服务管理功能，互联互通五、政策文件•《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》2009

•建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系2012•《“健康中国2020”战略研究报告》•完善卫生服务体系，实现“病有所医”的医疗卫生服务体系建设行动计划2015•《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015-2020年）》•构建与国民经济和社会发展水平相适应、与居民健康需求相匹配、体系完整、分工明确、功能互补、密切协作的整合型医疗卫生服务体系2016•《国民经济和社会发展第十三个五年规划纲要》•加强专业公共卫生机构、基层医疗卫生机构和医院之间的分工协作，健全上下联动、衔接互补的医疗服务体系2016•《“健康中国2030”规划纲要》•以人民健康为中心，全面建成体系完整、分工明确、功能互补、密切协作、运行高效的整合型医疗卫生服务体系2017•党的十九大报告•实施健康中国战略，全面建立优质高效的医疗卫生服务体系六、构建一体化服务模式是建设分级诊疗制度的内在要求构建一体化服务模式是建设分级诊疗制度的内在要求

分级诊疗由别于分层级的医疗卫生服务体系，需坚持以人为本，以提高基层医疗服务

能力为重点，以医联体为载体、家庭医生签约服务为纽带，构建一体化卫生服务体系。服务内容•

健康需求导向覆盖全生命周期服务流程•

全程化、无缝连接：基层首诊、双向转诊制度内涵•

激励相容，分工协作七、国内部分实践1.上海市：家庭医生“1+1+1”签约2.深圳市：组建医院集团，打造“健康共同体”3.镇江市：医疗集团+康复联合病房4.厦门市：三是共管，急慢分治5.北京市：北京市儿童医院专科联盟6.杭州市：医养护一体化智慧医疗7.天长市：组建县域医供体习近平总书记在党的十九大报告中，全国卫生与健康大会和中央深化改革会议上作出一系列重要指示，强调医药卫生体制改革已进入深水区，到了啃硬骨头的攻坚期，要以建机制为重点，围绕重要领域和关键环节，力争在基础性、关联性、标志性改革上取得新突破，全面建立中国特色基本医疗卫生制度。一、2018年下半年医改的五项重点工作任务1.以强化监管与降低药价为重点，完善药品供应保障制度2.以公立医院改革与管理为抓手，建立现代医院管理制度3.以扩大医疗保障效应为导向，健全全民医保制度4.以优化医疗资源配置和就医秩序为目标，加快建立分级诊疗制度5.以“互联网+医疗健康”为支撑，打造新的健康服务模式完善药品供应保障制度建设调整国家基本药物目录，制定完善国家基本药物制度的指导性文件，推动优先使用基本药物配合抗癌药降税政策，推进各省开展医保目录内抗癌药集中采购，对医保目录外的独家抗癌药推进医保准入谈判将鼓励仿制的药品目录内的重点化学药品、生物药品关键共性技术研究列入国家相关科技计划2018年度项目制定治理高值医药耗材和过度医疗检查的改革方案加强全国短缺药品供应保障监测预警制定零售药店分类分级管理的指导性文件持续深化药品耗材领域改革《国务院办公厅关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》

（国办发〔2017〕13号）鼓励跨区域和专科医院联合采购。在全面推行医保支付方式改革或已制定医保药品支付标准的地区，允许公立医院在省级药品集中采购平台（省级公共资源交易平台）上联合带量、带预算采购。推行药品购销“两票制”：药品生产企业到流通企业开一次发票，流通企业到医疗机构开一次发票。促进合理用药，重点监控抗生素、辅助性药品、营养性药品的使用，充分发挥药师作用。持续深化药品耗材领域改革《国务院办公厅关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》

（国办发〔2015〕7号）对临床用量大、采购金额高、多家企业生产的基本药物和非专利药品，发挥省级集中批量采购优势，由省级药品采购机构采取双信封制公开招标采购。对部分专利药品、独家生产药品，开展国家药品价格谈判。对妇儿专科非专利药品、急（抢）救药品、基础输液、临床用量小的药品和常用低价药品，实行集中挂网，由医院直接采购。对临床必需、用量小、市场供应短缺的药品，由国家招标定点生产、议价采购。对麻醉药品、精神药品、防治传染病和寄生虫病的免费用药、国家免疫规划疫苗、计划生育药品及中药饮片，按国家现行规定采购。深化公立医院改革——巩固取消加成成果坚持以建立健全现代医院管理制度为目标以人民健康为中心巩固深化阶段（2018—2020年）以实施健康中国战略为主线

巩固破除以药补医成果坚定不移将公立医院综合改革进行到底深化公立医院改革——巩固破除以药补医成果1.加快医疗服务价格和投入机制的改革，坚持“腾空间、调结构、保衔接”的思路，逐步实现“腾笼换鸟”。对公立医院取消药品加成减少的合理收入，要严格按照改革方案确定的补偿途径和比例落实到位。价格补偿不到位的地方，要尽快开展新一轮医疗服务价格调整工作。财政补偿不到位的地方，要增加财政投入，并对现有财政补偿加强调剂。实行“一院一策”，不搞“一刀切”。落实不到位的地区要查找原因、精准施策、限期整改，2018年8月底前整改措施要落实到位。深化公立医院改革——巩固破除以药补医成果2.用足用好改革政策，提高公立医院补偿能力。研究完善公立医院开展特需医疗服务的管理办法，增强特需服务对基本医疗服务的补偿功能。推动有关部门加快新增医疗服务价格项目审批定价，鼓励公立医院开展新技术、新项

目。鼓励公立医院开展科学技术研究，并通过成果转让、专利转让等方式获得合理回报。研究并推动有关部门设立药事服务费，体现药师技术劳务价值，补偿药事服务成本。建立符合医疗行业特点的薪酬制度，落实好“两个允许”。持续深化医保支付方式改革《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）目标：到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，全国范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式，按项目付费占比明显下降。后付制 预付制按项目付费

按病种付费：住院医疗服务

按疾病诊断相关分组（DRGs）付

费：住院医疗服务

按床日付费：长期、慢性病住院医疗服务

按人头付费：基层医疗服务

按项目付费：复杂病例和门诊费用持续深化医保支付方式改革建立健全医保经办机构与医疗机构间公开平等的谈判协商机制，合理确定医保支付标准并建立动态调整机制。探索将点数法与预算总额管理、按病种付费等相结合，逐步使用区域（或一定范围内）医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制。探索对纵向合作的医疗联合体等分工协作模式实行医保总额付费。建立健全“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制。要鼓励个人账户沉淀下来，医保资金不仅自己使用，还可以一家共享。按照保基本、兜底线的原则，强化基本医保、大病保险、医疗救助的综合保障作用。持续深化医疗服务价格改革《关于印发推进医疗服务价格改革意见的通知》（发改价格〔2016〕1431号）目标：到2020年，逐步建立以成本和收入结构变化为基础的价格动态调整机制，理顺医疗服务比价关系。推进医疗服务价格分类管理公立医疗机构提供的基本医疗服务实行政府指导价，探索由政府主导、利益相关方谈判形成价格的机制。公立医疗机构提供的特需医疗服务及其他市场竞争比较充分、个性化需求比较强的医疗服务，实行市场调节价。逐步理顺医疗服务比价关系原则：总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位。提高诊疗、手术、康复、护理、中医等体现医务人员技术劳务价值的项目价格，降低大型医用设备检查治疗和检验等价格。通过规范诊疗行为，降低药品、耗材等费用腾出空间，动态调整医疗服务价格。持续深化医疗服务价格改革把握调价频次建立价格调整与药品集中招标采购和国家药品价格谈判相衔接的机制，腾出空间后马上调价。把握调价幅度根据药品耗材降价腾出的空间、医保筹资增长和结余过多的部分、规范诊疗行为节约的费用等计算调价总量，合理确定调价幅度。把握调价顺序着眼于医疗服务价格体系，统筹安排价格项目调整的优先顺序，既要考虑大多数公立医院的共性项目，也要考虑大型公立医院和肿瘤、精神等专科医院的个性项目。把握调价权限允许地市和县（市）根据当地经济社会发展水平、医保承受能力等自行调整价格。把握联动改革在提高体现医务人员技术劳务价值的医疗服务项目价格的同时，及时将增加的可分配收入纳入公立医院薪酬总量，同步提高医务人员薪酬水平。推动建立优质高效的整合型医疗服务体系《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》（国办发〔2017〕32号）目标：2017年，三级公立医院要全部参与医联体建设并发挥引领作用；到2020年，所有二级公立医院和政府办基层医疗卫生机构全部参与医联体。城市医疗集团专科联盟医疗联合体远程医疗协作网县域医共体推动建立优质高效的整合型医疗服务体系规划发展、分区包段、防治结合、行业监管以区域医疗中心建设为重点推进区域分开，支持国家级、省级医院开展国家医学中心、国家区域医疗中心建设。以县医院能力建设为重点推进城乡分开，实施500家县级公立医院能力提升工程，加强县医院人才、技术、临床专科等核心能力建设。以重大疾病单病种管理为重点推进上下分开，明确不同级别和类别医疗机构职责，明确转诊标准和转诊流程，重点畅通向下转诊通道。以三级医院日间服务为重点推进急慢分开，三级医院逐步减少常见病、多发

病、慢性病患者占比，增加手术、急危重症的诊疗量占比。推动建立优质高效的整合型医疗服务体系完善医疗卫生县乡一体化、乡村一体化管理，推动县域综合改革把县级医疗机构和基层医疗机构从人财物的管理制度上整合成一个医疗集团，由过去的无序竞争、各自为政变成“一家人”，成为一个系统性的服务体系。通过资源的整合和一体化的管理，促使城市医疗机构优质医疗资源下沉，提升基层的服务能力，让老百姓在家门口就能享受到优质医疗服务。在整个县域内按照医保基金的筹资情况，实行按人头打包预付，实现总额预付、结余留用、超支合理分担。在医务人员的薪酬总量设定、绩效考核分配等方面做出一系列的规定，充分调动医务人员的积极性。加强改革支撑条件建设加强人才队伍建设

落实和完善卫生人才培养规划和相关政策，健全住院医师规范化培训和继续教育制度。

推进全科医生培养与使用激励机制改革，加强全科医生、儿科医生队伍建设，扩大全科医生特岗计划实施范围，继续开展县乡村卫生人员能力提升培训，全面推开乡村全科执业助理医师资格考试，开展中医医术确有专长人员医师资格考核，深化卫生职称改革。

继续实施农村订单定向医学生免费培养工作，加强全科医学师资培训。加强改革支撑条件建设促进“互联网+医疗健康”发展

推进智慧医院和全民健康信息平台建设，加快推动医疗机构之间实现诊疗信息共享。

制定远程医疗服务管理规范，健全互联网诊疗收费政策，进一步完善医保支付政策，逐步将符合条件的互联网诊疗服务纳入医保支付范围。

大力推广分时段预约诊疗、智能导医分诊、候诊提醒、检验检查结果查询、诊间结

算、移动支付等线上服务。

推动重点地区医疗健康领域公共信息资源对外开放。开展智慧健康养老服务试点示范项目。推进健康医疗大数据中心与产业园建设国家试点。二、推动医改向纵深发展的四点坚持一要坚持以大卫生大健康理念统领医改工作，把以治病为中心转变到以人民健康为中心二要坚持改革的系统性整体性和协同性医改工作

四点坚持三要坚持政府和市场协同发力四要坚持中国特色的医改道路坚持以大卫生大健康理念统领医改工作

注重预防为主和健康促进，加强预防控制重大疾病工作。

把大卫生、大健康的理念融入到医改的各个环节，把更多的财力物力放到预防上。

卫生健康委正在制定健康干预行动规划，普及健康知识，开展健康促进，完善健康保障，做到预防、治疗、康复一起抓，努力让人民群众不得病、少得病。坚持改革的系统性整体性和协同性

医疗、医保、医药是医改的三驾马车，要坚持医改的整体性，相互协调配合。

医疗服务价格调整、医务人员薪酬制度改，需要把药品虚高的价格降下来，腾出空

间