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本资料为word版——可修改、可编辑PAGE第2页，共2页职业病赔偿协议范例〔标准版合同协议书〕甲方：***公司或个人乙方：***公司或个人签订日期：****年**月**日签订地点：**省***市***地职业病赔偿协议范例

申请人：_________________，男，汉族，_____________人，出生于19__________年_____月_____日。住：______________县_____镇_____村_____组_____号，现住：_________________省__________市__________区__________乡__________村_____号。

被申请人：______________农药化学有限公司。住址：_________________省__________市__________区法定代表人：_________________，职务：_________________总经理。

申请事项：因申请人不服__________省__________市疾病预防控制中心的职业病诊断，依法申请鉴定。

事实及理由：

20__________年_____月申请人开始在被申请人的公司二车间务工，20__________年_____月_____日被检查出疑似职业病(职业性中毒性心脏病)。20__________年_____月_____日，__________市疾病预防控制中心做出__________市疾控诊职(中毒)诊字(200_____)第00_____号《职业病诊断证明书》，认为申请人20__________年_____月_____日体检时就存在不完全性右支束传导阻滞的心电图异常表现，故排除职业性急性化学物中毒性心脏病。

申请人认为，自己在该公司二车间上班，他们检测的是一车间，这里面是什么原因，有待鉴定机构明查，申请人不便断言。其二，200_____年体检申请人是健康的，而200_____年_____月_____日检查出所谓的存在不完全性右束支传导阻滞的心电图异常表现，申请人当时并不知情，被申请人和体检单位并未告知，假设当时就有这种情况，为何不如实告知当事人,把病情拖严重了，延误了当事人治疗该追究谁的责任,当时的表现异常为什么没有做进一步的检查,是什么原因引起，怎么没有告诉当事人,这其中是否让人有怀疑之处。

因此，申请人心脏病已经能够确认，只是被__________市疾病预防控制中心排除职业病中毒性的可能。申请人对此结论不服，依法申请鉴定机构根据法律规定做出准确、真实、合理合法的鉴定，让申请人心服口服，以保障劳动者的职业健康等合法权益。

此致

__________市卫生局

申请人：__

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