张广林肺血栓栓塞症

概述VTE(静脉血栓栓塞症)包括PTE(肺血栓栓塞)与DVT(深静脉血栓)，PTE常为DVT的并发症PT(肺栓塞)主要是PTE，还包括脂肪、羊水、空气栓塞PTE是由于肺动脉或某一分支被血栓堵塞而引起的严重并发症。栓塞后如肺组织产生严重的血供障碍，可发生坏死，即称肺梗死在美国每年50万以上人患有症状的肺栓塞，在临床死亡原因中居第3位本文档共47页；当前第1页；编辑于星期一\14点46分一、诊断

根据以下临床情况怀疑PTE(1)对存在危险因素，特别是并存多个危险因素的病例，需有较强的诊断意识(2)临床症状、体征，特别是在高危病例出现不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥和休克，或伴有单侧或两侧不对称性下肢肿胀、疼痛等对诊断具有重要的提示意义(3)结合心电图、X线胸片、动脉血气分析等基本检查，可以初步疑诊PTE或排除其它疾病(4)宜尽快常规行D-二聚体，据以作出可能的排除诊断(5)下肢静脉超声检查可以迅速得到结果并可在床旁进行，若同时发现下肢静脉血栓的证据则更增加了诊断的可能性本文档共47页；当前第2页；编辑于星期一\14点46分一、诊断

进一步确定诊断对疑诊病例合理安排核素肺通气/灌注扫描检查或在不能进行通气显像时进行单纯灌注扫描，其结果具有重要的诊断或排除诊断意义，如为非诊断性异常，则需进一步做螺旋CT或肺动脉造影疑诊PTE，即应检查下肢静脉有无深静脉血栓，及其它PTE的成因和危险因素本文档共47页；当前第3页；编辑于星期一\14点46分一、诊断

分类，鉴别诊断临床类型分五类：急性肺心病，猝死，肺梗塞，“一过性”不能解释的呼吸困难，慢性反复肺栓塞注意除外冠心病、肺炎、支气管扩张、COPD、大动脉炎、原发性肺动脉高压、肺动脉肿瘤、结缔组织病等疾病本文档共47页；当前第4页；编辑于星期一\14点46分一、诊断

分类大面积PTE：临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压<90mmHg，或较基础值下降幅度≥40mmHg，持续15min以上。须除外新发生的心律失常、低血容量或感染中毒症所致血压下降次大面积PTE：不符合以上大面积PTE标准，但在超声心动图上表现有右心室运动功能减弱（右心室前后径/左心室前后径＞0.6，或右心室壁运动幅度＜5mm或临床上出现心功能不全的表现慢性栓塞性肺动脉高压：进行性呼吸困难、双下肢水肿、反复晕厥、胸痛和紫绀、低氧血症，影像学检查证实肺动脉阻塞，并可见提示慢性肺动脉血栓栓塞的征象：肺动脉内偏心性分布、有钙化倾向的团块状物，贴近血管壁；部分叶或段的肺动脉呈截断现象；肺动脉管径不规则，UCG及ECG显示慢性肺原性心脏病本文档共47页；当前第5页；编辑于星期一\14点46分病理及病生理改变神经体液因素：较大的肺栓塞可引起支气管痉挛、肺泡表面活性物质减少、肺泡萎缩及肺通气/血流比失衡气道阻力增加、肺含气量减少、死腔通气和肺内分流增多低氧血症、低碳酸血症、碱血症肺动脉主要分支受阻时，肺动脉即扩张，右心室急剧扩大，静脉回流受阻，产生右心衰，进而左心衰，冠状循环障碍等本文档共47页；当前第6页；编辑于星期一\14点46分病理及病生理改变

通常无心肺疾病的患者发生肺栓塞后，其实很少发生肺梗死。为什么？肺组织的供氧来自三方面：肺动脉系统、支气管动脉系统及局部肺野的气道。只有当支气管动脉和/或气道受累时才发生肺梗死。肺循环阻塞时，支气管动脉吻合不受影响，能维持肺实质的营养。本文档共47页；当前第7页；编辑于星期一\14点46分一、临床表现1.症状（记录时间精确到小时）（1）

平素血压（2）

以下症状开始时间：

呼吸困难（分6级）：0级：无呼吸困难， 1级：在大运动量时发生呼吸困难； 2级:上2层楼或平地中负荷步行出现呼吸困难； 3级：缓坡不负荷步行、上2层楼或平地轻负荷步行出现呼吸困难； 4级：平地走路呼吸困难； 5级：静息下呼吸困难

有无胸膜性或心绞痛样胸痛，咳嗽，咯血；心悸，晕厥，惊恐、濒死感等本文档共47页；当前第8页；编辑于星期一\14点46分

（1）

体重，身高，体温，脉搏，呼吸频率（2）

血压，发病后出现的最低血压

本次发作期间有无体循环收缩压<90mmHg，或较基础值降低较基础值下降幅度≥40mmHg，持续15min以上。（3）

紫绀（4）

颈静脉充盈或怒张（5）

肺部可闻及哮鸣音和（或）细湿啰音（6）

肺动脉瓣区P2亢进或分裂,P2＞A2,三尖瓣区收缩期杂音（7）

肝脏肿大、压痛（8）

水肿2.体征本文档共47页；当前第9页；编辑于星期一\14点46分（9）对于病人腿部的评估

常用的评估方法为6P方法:评估病人有无腿部的疼痛(pain)、苍白(pallor)、麻痹(paralysis)、变冷(poikilothermia)、感觉异常(paresthesia)、无脉(pulselessness)测量双下肢周径：测量处以龙胆紫标记，精确到0.2厘米，双侧相差>1cm怀疑下肢疾病。下肢周径测量方法：大腿：距膑骨上缘15厘米处；小腿：距膑骨下缘10厘米处。当患肢肿胀，周径增粗、疼痛或压痛，浅静脉扩张，皮肤色素沉着，行走后患肢易疲劳或肿胀加重出现时提示病人下肢静脉血栓形成本文档共47页；当前第10页；编辑于星期一\14点46分3.既往史

病因栓子大多数来自周围静脉系统，尤下肢静脉和盆腔静脉，以深静脉血栓、血栓性静脉炎、静脉曲张等易发。下肢深静脉血栓形成的主要原因是血流滞慢、血液高凝、血管内皮损伤。

本文档共47页；当前第11页；编辑于星期一\14点46分3.既往史

常见诱因（1）继发性：静脉炎，下肢静脉曲张，制动/长期卧床，创伤或骨折(尤其是髋骨骨折、脊髓损伤)，手术后（胸腹盆腔大手术），植入人工假体（人工髋关节置换、人工膝关节置换），恶性肿瘤，口服避孕药，血液粘滞度增高，吸烟，糖尿病，高血压，冠心病，COPD，脑卒中，肾病综合征，中心静脉插管，AMI，高龄，Crohn病，真红，肺间质纤维化，原发肺动脉高压等（2）原发性：多40岁以下，无明显诱因或反复出现静脉血栓栓塞症，有家族倾向者。抗心脂抗体综合症，V因子突变，蛋白S缺乏，蛋白C缺乏，抗凝血酶缺乏，先天性异常纤维蛋白原血症等

本文档共47页；当前第12页；编辑于星期一\14点46分3.既往史

询问病史 （1）

吸烟年数，每天几支，有无戒烟，戒烟时间

（2）

高血压史

（3）

糖尿病史

（4）

COPD史

（5）

冠心病史

（6）

静脉炎史

（7）

脑出血、脑梗史

（8）

恶性肿瘤史

（9）

既往有类似发作史（10）静脉血栓栓塞症家族史本文档共47页；当前第13页；编辑于星期一\14点46分二、辅助检查

血、尿、便Rt（溶栓前血型，配血）

生化20：ALT，AST,TBIL,LDH,HBD,BUN,Cr

心梗三项：CK,CK-MB,TnT/TnI

抗心磷脂抗体：怀疑抗心磷脂综合症时本文档共47页；当前第14页；编辑于星期一\14点46分1.心电图(1)典型改变：SIQIIITIII(即I导S波加深，III导出现Q/q波及T波倒置)，(2)完全或不完全右束支阻滞，肺性P波，电轴右偏，顺钟向转位；(3)大多数为非特异，如V1-V4T波倒置，II、III、avFT波ST段改变(4)可有动态变化如急性右心室扩张表现减轻，胸前导联T波倒置、加深、直立等改变。本文档共47页；当前第15页；编辑于星期一\14点46分2.胸片多有异常但缺乏特异性(1)区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失，部分肺野透亮度增加；(2)右心负荷增加：右下肺动脉干增宽或伴截断征；肺动脉段膨隆；右心室扩大；(3)其它：尖端指向肺门的楔形阴影；肺不张或膨胀不全；病侧隔肌抬高；少—中量胸腔积液本文档共47页；当前第16页；编辑于星期一\14点46分3.动脉血气分析：常低碳酸血症、低氧血症、PA-aO2增大。PaCO2和PA-aO2正常则肺栓塞可能性不大。PaCO2正常值为40±5mmHg，PaO2正常值＞(102－年龄/3)mmHg，PA-aO2＝713×FiO2-PaCO2/0.8-PaO2,一般在10－15之间4.D-二聚体(低于500μg/L可基本除外急性PTE；但手术、肿瘤、炎症、感染、心脑血管病也可增高)＋凝血分析本文档共47页；当前第17页；编辑于星期一\14点46分5.超声心动图(5350)平车运送3楼或作床旁UCG，尽量少搬运，必要时经食管行超声，它易于观察到血栓。诊断:直接征象为肺动脉内或右心血栓,间接征象为肺动脉高压和肺源性心脏病1)明确提示急性肺栓塞：直接征象＋肺源性心脏病表现＋肺动脉高压次大面积PTE:不符合大面积PTE标准，但UCG表现右心室运动功能减弱(右心室前后径/左心室前后径>0.6或右心室壁运动幅度<5mm)2)急性肺栓塞可能性大：急性肺源性心脏病表现表现＋肺动脉高压征象3)可疑急性肺动脉栓塞：肺源性心脏病表现4)慢性肺源性心脏病：肺源性心脏病表现＋肺动脉高压征象＋右室肥厚本文档共47页；当前第18页；编辑于星期一\14点46分6.下肢静脉B超(5380,5379)平车运送3楼，尽量少搬运。(1)

分3型：1)中央型：髂总、髂外、髂内及股总、股浅静脉血栓形成2)周围型：腘、胫后、胫前和腓静脉血栓形成3)混合型：髂静脉和全下肢深静脉血栓形成(2)分3期：急性，亚急性，慢性血栓(3)如以上检查阴性，进一步检查大、小隐静脉、下腔静脉、上肢静脉本文档共47页；当前第19页；编辑于星期一\14点46分7.核素通气/灌注扫描公认的筛查手段，但若肺动脉不全梗阻，V/Q可正常。先进行肺灌注、核素下肢静脉显像，与下肢B超间隔＜24h。如异常隔日完成肺通气显像。检查前吸氧10分钟。诊断标准：1)高度可能性：①≥2个肺段灌注缺损，肺通气显象与X线胸片未见异常；或灌注缺损区＞异常肺通气或X线胸片②≥2个亚段或1个肺段肺灌注缺损，肺通气显像与X线胸片未见异常。2)中度可能性：①1个亚段与肺通气显像不匹配的肺灌注缺损②肺灌注显像缺损区与X线胸片病变范围相等。3)低度可能性：①肺灌注显像呈非节段性缺损，且其它显像基本匹配；②肺灌注显像与通气显像均异常，X线胸片正常或异常面积小于肺灌注显像缺损区；③肺灌注显像只有1个孤立的小缺损区，其它显像不匹配。本文档共47页；当前第20页；编辑于星期一\14点46分8.螺旋CT及造影(5186)必要时同时行CT下腔静脉+下肢静脉造影诊断：1)直接征象：肺动脉内低密度中心性、附壁性、偏心性、完全性充盈缺损，新鲜血栓有蜂窝征、呈圆形膨隆、漂浮征；肺动脉内完全充盈缺损时远端血管不显影；三叶草征；丝瓜样改变(内有溶解坏死)2)间接征象：马赛克征(梗死区无造影剂而其它区域造影剂增多)，可有支气管气相，胸膜增厚。MRI,必要时行下肢静脉MRI:监测盆腔静脉、下腔静脉、上肢深静脉等血栓。对外周栓子敏感性和特异性较高，有潜在识别新旧血栓的价值本文档共47页；当前第21页；编辑于星期一\14点46分新鲜血栓本文档共47页；当前第22页；编辑于星期一\14点46分新鲜血栓肺组织液化，坏死本文档共47页；当前第23页；编辑于星期一\14点46分9.肺动脉造影(5182,高健)经典参比方法,必要时行下肢静脉X线造影(1)禁忌证：优维显过敏，严重心律失常、肝肾功能不全、高血压、发热、糖尿病、洋地黄中毒、凝血机制障碍、甲亢(2)签血管导管造影同意书(3)并发症：穿刺静脉损伤,形成血肿，血栓性静脉炎，心包填塞，导管断裂，肺出血，咯血，心律失常，心力衰竭,栓子脱落再次肺栓塞,死亡(4)直接征象：肺动脉主干及分支内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血管阻断，外周血管呈截断或枯枝征。间接征象：肺动脉内造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟，末累及血管增粗、扭曲，肺动脉高压征象。本文档共47页；当前第24页；编辑于星期一\14点46分三、急性PTE的治疗

1．一般处理；严密监护，监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图、血气变化，大面积PTE可收入监护病房

（1）在肺栓塞发病的急性期和溶栓治疗期间应绝对卧床休息，肢体制动，保持大便通常，避免用力；

（2）烦躁、惊恐者可予镇静剂

（3）胸痛者可予止痛药

（4）发热、咳嗽可予相应的对症处理。

（5）低氧血症者：鼻导管或面罩吸氧，必要时BiPAP\经气管插管行机械通气。避免气管切开。

（6）溶栓前留置导管针，溶栓前避免注射和血管穿刺。必要时配血作输血准备。2.右心功能不全：多巴酚丁胺，多巴胺本文档共47页；当前第25页；编辑于星期一\14点46分

3.溶栓治疗

（记录输注溶栓药物开始及完毕时间，尿激酶首次剂量，维持总量，rtPA剂量，速碧林XAnti-XaIU及用法）

（1）适应征经V/Q、CT、MRI、肺动脉造影确诊的大面积或次大面积肺栓塞本次症状加重或证实栓子脱落在30天之内,年龄≤75岁无溶栓禁忌证本文档共47页；当前第26页；编辑于星期一\14点46分（2）禁忌证绝对禁忌症：6个月内有活动性内出血或自发性颅内出血；相对禁忌症：(1)2周内大手术、器官活检或不易压迫的血管穿刺； (2)2个月内的缺血性中风； (3)10天内胃肠道出血； (4)15天内的严重创伤； (5)1个月内的神经外科或眼科手术； (6)收缩压>180mmHg或舒张压>110mmHg； (7)心肺复苏术后； (8)血小板计数低于100×109/L； (9)2周之内的妊娠、分娩； (10)感染性心内膜炎，左房血栓，动脉瘤； (11)严重肝肾功能不全； (12)糖尿病出血性视网膜病变； (13)出血性疾病； (14)明确慢性栓塞性肺动脉高压而无近期新发肺栓塞。本文档共47页；当前第27页；编辑于星期一\14点46分(3)治疗方案→1）溶栓a)大面积急性肺栓塞

MA组（尿激酶12h溶栓组）：UK4400IU/kg+NS20ml静脉注射10分钟，随后2200IU/kg.h＋NS250－500ml输液泵ivgtt12hMB组（尿激酶2h溶栓组）：UK20000IU/kg+NS100ml输液泵ivgtt2hMC组：rtPA50mg＋注射用水50ml微量泵ivgtt2hMD组：rtPA100mg＋注射用水100ml输液泵ivgtt2h本文档共47页；当前第28页；编辑于星期一\14点46分b）次大面积肺栓塞SA组（尿激酶12h溶栓组）：UK4400IU/kg+NS20ml静脉注射10分钟，随后2200IU/kg.h＋NS250－500ml输液泵ivgtt12hSB组（尿激酶2h溶栓组）：UK20000IU/kg+NS100ml输液ivgtt2hSC组：rtPA50mg＋注射用水50ml微量泵ivgtt2hSD组：rtPA100mg＋注射用水100ml输液泵ivgtt2hSE组（低分子肝素抗凝组）：速碧林(0.3ml/支)0.01ml/kgiHQ12h。

本文档共47页；当前第29页；编辑于星期一\14点46分→2）

除SE组外，溶栓结束后每4小时测APTT当低于正常2倍时开始低分子肝素（0.01ml/kgiHQ12h,即8.6Anti-ⅩaIU）本文档共47页；当前第30页；编辑于星期一\14点46分→3）

应用肝素后24h-48h加用华法林，初始剂量为3-5mg。与速碧林至少重叠4－5天。当连续2天INR达2.5（2－3）或PT至倍时，即可停用肝素到治疗水平前，每日测INR，其后2周监测2－3次，以后每周监测1次或更少。若长期治疗，每4周监测INR，并调整华法林剂量1次。至少抗凝3个月本文档共47页；当前第31页；编辑于星期一\14点46分溶栓检查流程

溶栓前溶栓结束后即刻溶栓结束后24±4h溶栓结束后4d溶栓结束后7±1d溶栓结束后10d溶栓结束后14±2d溶栓结束后3个月检查时间

症状体征(一、中所有项)√√√√√√√√血、尿、便Rt√√√√√√√尿Rt生化20√

√

√

√√心梗三项√√√√√√√√

凝血分析+D-DimerD-DimerD-DimerD-DimerD-DimerD-Dimer凝血分析+D-Dimer凝血分析+D-Dimer血气分析√√√√√√√√ECG√√√√√√√√下肢静脉B超√

√

√√

CT胸部＋双下肢√

√

√√

UCG√

√

√√

肺灌注扫描＋双下肢造影√＋通气

√

√√

MRI或肺动脉造影＋双下肢±

±

本文档共47页；当前第32页；编辑于星期一\14点46分4.抗凝治疗

（记录抗凝药物开始时间，肝素首次剂量，维持剂量，应用肝素后达到治疗目标时间，速碧林XAnti-XaIU及用法，抗凝药物开始时间至首次口服华法林时间的间隔，停用肝素／速碧林时间，华法林首次剂量，维持剂量，应用肝素后达到治疗目标时间）（1）适应证经V/Q、CT、MRI、肺动脉造影确诊的非大面积、非次大面积肺栓塞本次症状加重或证实栓子脱落在2月之内年龄≤75岁无溶栓禁忌证本文档共47页；当前第33页；编辑于星期一\14点46分（2）禁忌证

年龄>75岁大面积PTE,次大面积PTE妊娠活动性内脏出血肝素过敏既往患肝素相关性血小板减少症慢性栓塞性肺动脉高压无近期新发肺栓塞本文档共47页；当前第34页；编辑于星期一\14点46分（3）治疗方案

→1）NA组（普通肝素组） 普通肝素80IU/kg静脉注射， 随后18IU/kg.h微量泵入 头24h每4-6h测APTT 尽快使APTT达到并维持于正常的1.5-2.5倍 达稳定治疗水平后，每天上午测APTT1次本文档共47页；当前第35页；编辑于星期一\14点46分根据APTT结果调整静脉肝素用量的方法APTT

初始及调整剂量

下次APTT测定间隔

基础APTT

初始80IU/kg静脉注射,然后按18IU/kg.h静滴

4-6h

<35s(INR<1.2)

予80IU/kg静注,然后增加静脉剂量4IU/kg.h

6h

35-45s(1.2-1.5)

予40IU/kg静注,然后增加静脉剂量2IU/kg.h

6h

46-70s(1.5-2.3)

无须调整

6h

71-90s(2.3-3.0)

减少静脉滴注量2IU/kg.h

6h

>90s(INR>3)停药1小时,减少静脉滴注量3IU/kg.h

6h本文档共47页；当前第36页；编辑于星期一\14点46分NB组（低分子肝素抗凝组）速碧林（0.01ml/kg即8.6Anti-XaIU/kgiHQ12h）本文档共47页；当前第37页；编辑于星期一\14点46分→2）应用肝素后24～48h或达到治疗水平后加用华法林，初始剂量为3-5mg华法林与肝素／速碧林至少重叠4－5d当连续2dINR达2.5（2－3）或PT延长至倍时，即可停用肝素肝素、低分子肝素至少用5d，大面积PTE或髂股静脉血栓，肝素约需用至10d或更长本文档共47页；当前第38页；编辑于星期一\14点46分→3）达到治疗水平前，每日测INR其后2周监测2－3次，以后每周监测1次或更少若长期治疗，每4周监测INR，并调整华法林剂量1次一般抗凝治疗3-6个月。危险因素短期消除的3月，来源不明的首发者6月，复发、合并肺心病、危险因素长期存在者，12月以上，甚至终生。本文档共47页；当前第39页；编辑于星期一\14点46分抗凝检查流程

抗凝前

抗凝后24±4h

抗凝后4d

抗凝后7±1d

抗凝后10d

抗凝后14±2d

抗凝后3个月

症状体征

(一、中所有项)

√

√

√

√

√

√

√

血、尿、便Rt

√

√

√

√

√

√

尿Rt生化20√

±√

√

√心梗三项

√

√

√

凝血分析+D-DimerD-DimerD-DimerD-DimerD-DimerD-Dimer凝血分析+D-Dimer血气分析

√

√

√

√

√

√

√12导ECG＋V3,4,5R

√

√

√

√

√下肢静脉B超

√

√

√CT胸部＋双下肢

√

√

√

UCG

√

√

√肺灌注扫描＋双下肢造影

√

可＋通气

√

√MRI或肺动脉造影＋双下肢

±

±

本文档共47页；当前第40页；编辑于星期一\14点46分5.不良反应（1）

主要并发症是出血:常见于皮肤、插管处，其次胃肠道、腹膜后间隙或颅内。

处理：肝素引起出血严重者用鱼精蛋白静脉注射对抗，1mg鱼精蛋白可中和肝素100IU，注射速度＜20mg/min，每次总量＜50mg。或输血(2)

肝素诱导的血小板减少症（HIT）出现时间：在使用肝素的第3-5天可能会出现血小板迅速或持续降低达30%以上，或血小板计数<100109/L（3）其它不良反应本文档共47页