护士长医院感染管理知识培训

护士长感染管理知识培训泰州市第二人民医院感染管理办公室2014年4月15日本文档共170页；当前第1页；编辑于星期二\15点53分第一部分

医院感染管理监控网络本文档共170页；当前第2页；编辑于星期二\15点53分医院感染管理三级监控网络

一级——医院感染管理委员会

职能：医院领导、决策机构职责：全面负责医院感染管理工作。二级——医院感染管理办公室

职能：医院感染监督、指导部门

职责：全员培训、医院感染监测、消毒灭菌质量控制、重点科室管理、监督各项制度落实等三级——临床及医技科室医院感染管理小组医院感染各项制度具体执行者职责：落实各种制度、科内培训、医院感染病例上报、合理使用抗生素、多重耐药菌防控、无菌技术操作、消毒隔离措施落实、手卫生、医务人员防护等。护理部监督执行医教部监督执行本文档共170页；当前第3页；编辑于星期二\15点53分1.1医院感染管理委员会陈院长为感染管理委员会主任游院长为感染管理委员会副主任委员由感控办及相关部门负责人（职能科室）及重点科室主任、护士长组成。本文档共170页；当前第4页；编辑于星期二\15点53分1.2感染管理委员会的职责认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度并监督实施；根据预防医院感染和卫生学要求，对本院的建筑设计、重点科室建设基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见；本文档共170页；当前第5页；编辑于星期二\15点53分研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价；研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；本文档共170页；当前第6页；编辑于星期二\15点53分研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题；根据本医院病原体特点和耐药现状,配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见；其他有关医院感染管理的重要事宜。本文档共170页；当前第7页；编辑于星期二\15点53分1.3医院感染管理部门主要职责对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；本文档共170页；当前第8页；编辑于星期二\15点53分对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会报告；对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；对传染病的医院感染控制工作提供指导；对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；本文档共170页；当前第9页；编辑于星期二\15点53分对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作。本文档共170页；当前第10页；编辑于星期二\15点53分1.4科室医院感染管理小组职责科室感染管理小组由科主任及护士长组成，科主任是科室医院感染管理第一责任人，科室感染管理小组应认真落实医院感染管理有关规章制度、标准，负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科特点，督促医务人员医院感染管理制度的落实执行。本文档共170页；当前第11页；编辑于星期二\15点53分认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范，根据科室医院感染特点，制定管理制度并组织实施。制定医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；有落实MDRO感染的控制措施。年初根据医院感染管理委员会会议精神，制定本年度感染管理工作计划并组织实施。本文档共170页；当前第12页；编辑于星期二\15点53分负责制定科室年度培训计划，组织科室人员每月进行医院感染管理及预防医院感染的职业卫生安全防护等知识培训并记录。每月对本科室感染管理质量进行督查并小结，对存在问题进行分析、整改。每季度召开感染管理专项座谈会一次，总结科内各项感染工作落实情况、存在问题并提出改进措施，有记录。本文档共170页；当前第13页；编辑于星期二\15点53分督促科内医务人员认真执行无菌操作技术、消毒隔离制度和手卫生规范等。认真落实医疗废物管理、职业卫生防护等工作；指导医务人员正确处置职业暴露，并及时上报感控办。指导科室人员发现院感病例时，电脑填报感染病例登记表，并记录；如发现本科室有医院感染流行趋势，应及时报告感控办，并积极协助调查，妥善救治患者。本文档共170页；当前第14页；编辑于星期二\15点53分督促科内人员按时完成各项日常监测，如：消毒液浓度监测、紫外线灯日常监测等；做好对空气消毒器、床单元消毒机的日常清洁与维护。做好工勤员、陪住、探视者的卫生学管理和预防医院感染的健康教育。按时完成《科室感染管理小组活动记录》中涉及的各项工作内容，开展科室感染管理工作，并做好活动记录。本文档共170页；当前第15页；编辑于星期二\15点53分1.5医务人员在医院感染管理中的职责

医务人员是医院感染预防与控制措施的执行者，其主要职责是：严格执行无菌技术操作规程、手卫生规范及相关的医院感染管理规章制度。掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理用药。积极参加医院感染管理等知识培训。掌握职业安全防护法，遵守操作规程，正确进行技术操作，预防职业暴露的发生。本文档共170页；当前第16页；编辑于星期二\15点53分掌握医院感染诊断标准，发现院感病例，及时进行辅助检查，送病原学检验及药敏试验，积极治疗，确诊后及时在内网上填报；发现有医院感染流行趋势时，及时报告科主任及感控办，协助调查。认真落实手术部位感染、导管相关血流感染、导尿相关尿路感染、呼吸机相关肺炎等的预防、控制措施；并落实多重耐药菌感染的控制措施。本文档共170页；当前第17页；编辑于星期二\15点53分第二部分

医院感染管理的范畴本文档共170页；当前第18页；编辑于星期二\15点53分2.1感染管理涉及的相关法律法规《中华人民共和国传染病防治法》《艾滋病防治条例》《医疗机构传染病预检分诊管理办法》《医院感染管理办法》《医疗机构消毒技术规范》《消毒管理办法》本文档共170页；当前第19页；编辑于星期二\15点53分《医院隔离技术规范》《医疗废物管理条例》《医院感染监测规范》《医务人员手卫生规范》《医院感染诊断标准》《医院感染暴发报告及处置管理规范》本文档共170页；当前第20页；编辑于星期二\15点53分《抗菌药物管理办法》《抗菌药物临床应用指导原则》《职业病防治法》《内镜清洗消毒技术操作规范》《医院消毒供应中心卫生行业标准》《空气净化管理规范》本文档共170页；当前第21页；编辑于星期二\15点53分《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》（试行）《血源性病原体职业接触防护导则》《医疗机构血液透析室管理规范》《新生儿病室建设与管理指南》《重症医学科建设与管理指南》……本文档共170页；当前第22页；编辑于星期二\15点53分2.2感染管理的主要内容专业与队伍建设：管理委员会、学会、质控中心清洗、消毒与灭菌：灭菌技术（高压，低温）、监测（程序、生物、化学）隔离与无菌：无菌操作、隔离技术、传染病隔离与保护性隔离本文档共170页；当前第23页；编辑于星期二\15点53分标准预防技术：食源性、血源性

感染等防护用品：手套、口罩、帽子、鞋套、隔离衣、面罩、护目镜、围裙等手卫生：洗手、卫生手消毒与外科手消毒；免洗手消毒液，抗菌皂液医院感染暴发与调查：同源性分析本文档共170页；当前第24页；编辑于星期二\15点53分医院感染监测：流行病学调查，综合性与目标性监测等环境卫生学监测：空气、物表、水、手、医疗器械等空气管理：空气消毒与净化、层流、中央空调系统等废物与污水：医疗废物、锐器盒、医院污水、环境保护等本文档共170页；当前第25页；编辑于星期二\15点53分重要部位感染：呼吸机相关肺炎、导尿相关感染、导管相关感染、手术部位感染等重点部门与环节：供应室、ICU、手术室、产房、内镜/口腔器械消毒等的质量管理职业与生物安全：生物安全、职业安全、锐器损伤与防护、疫苗等一次性医疗物品：管理、完整/密封性检测等本文档共170页；当前第26页；编辑于星期二\15点53分预防方法：循证医学、行为干预、指南、标准、规范、SOP、临床路径知识培训：医生、护士、技术员、后勤、保洁员、新职工、病患与家属本文档共170页；当前第27页；编辑于星期二\15点53分2.3医院感染控制与患者安全

医院感染控制是影响患者安全的关键因素之一。由于新病原体的出现、已知病原体的反复、多重耐药菌株的不断增多、侵入性诊疗技术的应用、免疫抑制剂的应用以及患者对医疗机构的依赖性增强等因素，医院感染的发病趋势有增无减，逐渐构成了患者安全的最大威胁。本文档共170页；当前第28页；编辑于星期二\15点53分医院感染发生在世界范围内成千上万患者的医疗和护理中，导致病情加重，住院期延长，致残乃至死亡，造成社会医疗系统的巨额经济负担。本文档共170页；当前第29页；编辑于星期二\15点53分2.4医院感染管理与专业知识

医院感染控制是流行病学、微生物学、消毒学、预防医学、行为科学等多学科交叉的领域。本文档共170页；当前第30页；编辑于星期二\15点53分2.5医院感染管理涉及范围医院感染发生和发展是错综复杂的，涉及到许多环节及部门（临床、医技、后勤和行政等）。

医院感染管理工作面对医院所有的科室、所有的人！本文档共170页；当前第31页；编辑于星期二\15点53分2.6医院感染管理的热点医院感染新标准的培训和实施禽流感的防控（呼吸道传染病防控）医院感染暴发与防范医院感染管理督查手卫生医院感染目标性监测重点部门感染管理：手术室、产房、口腔科、内镜室、介入室等医疗废物管理一次性医疗用品管理：导管、血液透析器等本文档共170页；当前第32页；编辑于星期二\15点53分第三部分

医院感染管理与护理工作本文档共170页；当前第33页；编辑于星期二\15点53分3.1护理管理在医院感染管理中

起着关键作用医院感染管理贯穿于整个护理工作的全过程，消毒灭菌、无菌操作、标准预防等是保障医院正常医疗护理活动的基础。消毒隔离、灭菌、无菌技术、监测和通过监测进行效果评价控制医院感染关键措施的落实，均涉及到护理人员的工作。本文档共170页；当前第34页；编辑于星期二\15点53分

做好护理管理工作，可以有效地促进《医院感染管理办法》和《消毒技术规范》的落实，对预防医院感染管理工作起到非常重要的促进作用。本文档共170页；当前第35页；编辑于星期二\15点53分3.2建立健全制度，提高护理管理水平建立健全各项规章制度是降低医院感染的重要途径。做好预防医院感染工作，主要取决于行之有效的规章制度。本文档共170页；当前第36页；编辑于星期二\15点53分

在护理工作中应严格遵守消毒隔离制度、无菌操作规范、供应室的物品消毒灭菌管理制度，清洁卫生制度，感染管理报告制度等规章制度以及对高危科室的监测制度，这样才能达到预防工作和管理制度规范化，确保患者和医务人员的安全，保证医院感染管理工作的顺利进行。本文档共170页；当前第37页；编辑于星期二\15点53分3.3加强教育培训，提高感染管理意识医院感染贯穿于护理工作的各个环节，护理行为的结果好坏与其职业道德、责任心有密切的联系。护士在独立执行护理操作时，是否严格遵照无菌操作规程，所有的操作处置是否符合要求都关系到是否会发生医院感染，所以，加强护士素质管理是控制医院感染的关键因素。本文档共170页；当前第38页；编辑于星期二\15点53分加强医院感染知识的培训与考核。对新分配的护士、进修护士、实习护士进行不少于3学时的感染管理知识岗前培训，并进行考核，合格者才能上岗。运用多种形式组织护理人员学习医院感染相关知识和技能，每年不少于4次（达到5学时）。

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通过培训，提高护理人员的业务素质，增强感染管理意识。使全体护士认识到医院感染与己有责，医院感染是护理质量管理的组成部分，认真对待工作中每一个环节和每一项操作，每做一项护理操作都要自觉遵守医院消毒隔离及有关制度，预防和控制医院感染的发生。本文档共170页；当前第40页；编辑于星期二\15点53分3.4加强重点环节的控制，

确保预防医院感染各项措施落实重点科室如手术室、供应室、ICU病房、产房、新生儿科、血透室、口腔科、检验科、内镜室等根据各专科消毒隔离管理规范要求，从布局、洁、污流程提出合理化建议，使无菌区、清洁区、半污染区、污染区分布合理。本文档共170页；当前第41页；编辑于星期二\15点53分严把消毒灭菌关，加强诊疗器械清洗、消毒、灭菌各环节的监督管理，确保灭菌物品合格率100%。根据《医疗废物管理条例》，做好医疗废物的分类、收集和集中处理。严防因医疗废弃物流失、泄露而导致传染病传播扩散。本文档共170页；当前第42页；编辑于星期二\15点53分无生命的环境是病原体的储存库！本文档共170页；当前第43页；编辑于星期二\15点53分本文档共170页；当前第44页；编辑于星期二\15点53分本文档共170页；当前第45页；编辑于星期二\15点53分3.5重视监测医院感染的监测可准确查明和及早预防感染的发生。监测包括：病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生学监测等。本文档共170页；当前第46页；编辑于星期二\15点53分3.6重视监控管理医务处、护理部、感控办一起通过定期与不定期的随时抽查和每月的大检查，及时发现消毒隔离措施执行中的问题，及时提出整改措施。本文档共170页；当前第47页；编辑于星期二\15点53分举例：护士操作中不洗手或洗手方法不正确、用后一次性物品及各类管道处理没按要求执行、消毒液浓度不够等情况，及时提出有效的整改措施。态度决定一切本文档共170页；当前第48页；编辑于星期二\15点53分第四部分

医院感染及暴发案例讲解本文档共170页；当前第49页；编辑于星期二\15点53分何为医院感染？是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在院内获得的感染也属于医院感染。还应包括医源性感染（强调是患者在接受医疗服务过程中发生的感染，如门、急诊病人与诊疗服务相关的感染）；新生儿在分娩过程中和产后获得的感染也属于医院感染。本文档共170页；当前第50页；编辑于星期二\15点53分医院感染诊断的关键几点1、入院时不存在，入院后获得；2、住院过程中获得，出院后发病；3、与诊疗操作有关；4、与医务人员、医疗设施、医院环境中的病原体同源；5、本次感染与上次住院密切相关。本文档共170页；当前第51页；编辑于星期二\15点53分何为医院感染暴发？指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例及以上同种同源感染病例的现象。（有时也称医院感染病例聚集性发生）本文档共170页；当前第52页；编辑于星期二\15点53分何为医院感染疑似暴发？指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。本文档共170页；当前第53页；编辑于星期二\15点53分医院感染疑似暴发例如：某科室短时间内（几天或几周内）发生了与注射相关的局部感染病例增多；输液室短时间内（几天或几周内）突然发生较多的输液反应；口腔科近期内发现与诊疗操作相关的口腔感染病例突然增多；科室中病人或工作人员中不明原因呼吸道感染的人突然增多；……本文档共170页；当前第54页；编辑于星期二\15点53分如何发现医院感染暴发监测是医院感染预防控制的眼睛！监测本文档共170页；当前第55页；编辑于星期二\15点53分

医院感染问题无处不在，

轻视感控，

代价可能是巨大的！本文档共170页；当前第56页；编辑于星期二\15点53分案例一：某妇儿医院产妇手术切口感染事件1998年，某妇儿医院发生166名产妇手术切口结核分支杆菌感染；46人索赔两千多万。调查分析：戊二醛浓度错配导致手术器械分支杆菌污染，从而引起切口感染。感染后千疮百孔的手术切口本文档共170页；当前第57页；编辑于星期二\15点53分案例二：汕头某院产妇术后感染事件2009年12月广东省汕头市潮阳区谷饶华侨医院(谷饶中心卫生院)的38名剖宫产患者中，共有18名发生手术切口感染。经调查，该事件是由于手术器械灭菌不合格导致的手术切口感染，病原菌为快速生长型分枝杆菌。本文档共170页；当前第58页；编辑于星期二\15点53分调查结果分析该院在院内感染防控方面存在严重问题!手术器械灭菌不合格，存在严重医疗安全隐患。忽视院内感染管理，规章制度不健全不落实。医务人员院内感染防控意识淡薄，防控知识欠缺。本文档共170页；当前第59页；编辑于星期二\15点53分案例三：某院呼吸科发生下呼吸道医院感染暴发事件2003年1月，我国某煤业医院呼吸科连续发生8例铜绿假单胞菌下呼吸道感染，患者年龄在65岁～75岁之间，均有持续吸氧和雾化吸入治疗史。调查发现，由于该院湿化瓶和雾化器数量少，常有多人合用与未消毒就用现象，而这些被细菌污染了的医疗用品很可能就是此次医院感染暴发的原因。本文档共170页；当前第60页；编辑于星期二\15点53分案例四：安徽宿州眼球事件2005年12月11日，安徽省宿州市立医院发生10例接受白内障手术治疗的患者眼球医源性感染，其中9名患者单侧眼球被摘除的恶性医疗损害事件。经调查，该起恶性医疗损害事件是由于该院管理混乱，违法、违规与非医疗机构合作，严重违反诊疗技术规范，造成手术患者的医源性感染所致。该事件性质恶劣，后果严重，社会影响极坏。本文档共170页；当前第61页；编辑于星期二\15点53分事件处理取消其二级甲等医院称号，对医院院长、市卫生局副局长撤消党内外一切职务，并调离卫生系统；给予市立医院分管院长党内严重警告、行政记大过；市卫生局局长、副局长分别给予行政记大过、行政记过；给予眼科主任留党察看1年，行政记大过，停止执业活动9个月；给予主治医师党内严重警告，行政记过，停止执业活动9个月；给予主治医师行政记过，停止执业活动9个月。本文档共170页；当前第62页；编辑于星期二\15点53分安徽宿州眼球事件本文档共170页；当前第63页；编辑于星期二\15点53分案例五：西安交大附属医院新生儿感染死亡事件2008年09月，西安交大附属医院严重医院感染事件，9名新生儿感染，8名死亡。专家组调查后认为：该事件是一起严重的医院感染事件。本文档共170页；当前第64页；编辑于星期二\15点53分事件调查发现以下问题：医院管理工作松懈，医疗安全意识不强；忽视医院感染管理，未尽感染防控职责；缺失医院感染监测，瞒报医院感染事件，医院新生儿科在短时间内连续发生多起感染和死亡病例，医院未予报告，存在瞒报重大医院感染事件的事实；感染防控工作薄弱，诸多环节存在隐患。本文档共170页；当前第65页；编辑于星期二\15点53分案例六：蓟县妇幼保健院新生儿院内感染事件天津市蓟县妇幼保健院18日起发生的新生儿院内感染导致5名新生儿死亡，为一起严重的新生儿医院感染事件。血培养结果均为阴沟肠杆菌阳性。死者家属分别获赔18万。在查清事实的基础上，对该院发生感染问题的相关责任人进行了严肃处理。本文档共170页；当前第66页；编辑于星期二\15点53分事件发生原因新生儿室管理混乱并存在重大医疗缺陷。新生儿暖箱污染严重，清洁消毒不彻底。新生儿吸氧所用的湿化瓶没有更换，消毒液浓度也不合格。医务人员对医疗安全及医院感染防控工作重视不够，措施不到位，医务人员严重缺乏医院感染防控相关知识。新生儿病区布局及工作流程完全不符合环境卫生学和感染控制的要求，不能保证手术安全。本文档共170页；当前第67页；编辑于星期二\15点53分案例七：十余名腹腔镜患者手术伤口数月不能愈合2011年10月前后，十余名患者在抚州市临川区第一人民医院进行腹腔镜胆囊切除手术后，伤口反复出现肿块、化脓，数月未能痊愈。医院对患者实行免费治疗，在漫长的治疗过程中，医院与其中7名患者签下了4000元的赔偿协议。本文档共170页；当前第68页；编辑于星期二\15点53分本文档共170页；当前第69页；编辑于星期二\15点53分事件分析感染源至今无法查明。怀疑手术操作环节出了问题。怀疑是腹腔镜的手术环节里，使用的东西有污染，没有察觉到。器械清洗情况及手术过程中是否存在问题，也难以排除。本文档共170页；当前第70页；编辑于星期二\15点53分案例八：温州病人因针灸感染分支杆菌2011年下半年起,温州医学院附属第一医院陆续收治15例疑似分支杆菌感染的病人。该病治疗难度大,耗时长,费用高,有些病人已重复入院好几次,花费十余万元。医生从病人的病史了解到,这15人都来自永嘉县瓯北镇,而且都曾经在瓯北“吴美娥中医针灸诊所”进行过针灸治疗。本文档共170页；当前第71页；编辑于星期二\15点53分事件分析专家认为此次感染事件可能与穴位注射交叉感染有关，也就是说可能是患者在该诊所打封闭针时感染的。据患者反映，有人曾在该诊所打了好几次封闭针，甚至出现脓块后还到该诊所治疗。专家对该诊所的物品及诊疗器械进行采样，送上级部门检验，专家指出是诊所使用的诊疗器械消毒存在问题，基本确定患者感染的是结核分枝杆菌。本文档共170页；当前第72页；编辑于星期二\15点53分案例九：北京平谷中医医院一起医院感染事件本文档共170页；当前第73页；编辑于星期二\15点53分事件经过2010年8月29日，一位姓82岁的王太太，为治疗胆囊炎，到北京市平谷区中医医院住院，先住入神经内科病房，次日转入普外科病房；9月5日前后，医院安排李老太太住在王太太左侧的病床上，李老太的病情较重，行气管切开术等(有无多重耐药菌感染？）；9月11日，王老太出现了肺部感染的一些表现，后来病情不断恶化，最终于2011年1月23日在医院死亡。本文档共170页；当前第74页；编辑于星期二\15点53分家属的观点医院无德！医院对母亲的死亡，有无法推卸的责任！本文档共170页；当前第75页；编辑于星期二\15点53分家属的理由与述求1、指出医院的过错：（1）不同的病人混住，没有进行消毒；（2）患者家属在提出异议后，医院未给予进行病房调整，违反了诊疗规范和消毒规范。2、王家5兄妹要求：（1）赔偿经济损失20万余元，精神损害赔偿金50万元；（3）要求医院为失德行为向他们公开道歉。本文档共170页；当前第76页；编辑于星期二\15点53分医院的观点承认院内感染，王太太死亡原因确实是肺部感染（医院感染）；在正常情况下，准许医院内感染、交叉感染发生率在10%（三级医院）以内；如果王家5兄妹认为医院违规，应该提供证据。本文档共170页；当前第77页；编辑于星期二\15点53分法院支持索赔法院认为，医院出具的《大致诊疗经过》和《北京市居民死亡医学证明书》能证明，王太太的死亡与北京市平谷区中医医院的诊疗行为存在因果关系。对于医院所提出的“准许院内交叉感染有一定发生率”的说法，法院没有采纳。本文档共170页；当前第78页；编辑于星期二\15点53分法院指出，按照《医院感染管理办法》的规定，医疗机构应当严格执行隔离技术规范，根据病原体传播途径，采取相应的隔离措施，因此医院违反规定，存在过错，应承担赔偿责任。法院同时指出，王太太年龄较大，身体器官有一定程度的衰弱，肺部感染虽是她的主要死亡原因，但也有其他疾病的作用，因而法院根据实际情况确定责任比例，判决北京市平谷区中医医院赔偿王家5兄妹各项损失20万余元。本文档共170页；当前第79页；编辑于星期二\15点53分案例十：安徽霍山县血透感染事件2009年11月份，在安徽霍山县医院进行血液透析治疗的多名病人相继发现感染丙肝。在霍山县医院治疗的57名血透病人进行丙肝抗体检测，发现28名患者丙肝抗体呈阳性，19例病人被诊断为医院感染。经专家深入调查，确认该事件是一起医源性感染事件。本文档共170页；当前第80页；编辑于星期二\15点53分调查结果分析医院相关科室感染控制意识单薄，血透室布局不合理；未按规定开展消毒灭菌及透析液等监测，透析机没有做到一人一用一消毒；使用的消毒剂浓度不够，且未取得相关批准文件；血透室医务人员卫生意识单薄，缺乏相关感染知识培训。本文档共170页；当前第81页；编辑于星期二\15点53分

近年来，安徽安庆、寿县，江苏无锡、徐州，云南大理州等地又发生多人感染丙肝病毒事件。

我国感控领域的欠债太多，血透感染丙肝，可能是一个新时期的开始！本文档共170页；当前第82页；编辑于星期二\15点53分经典：2003年引起恐慌的SARSSARS问题的本质是感染控制问题SARS的起因是社区感染但其疫情的发展、失控多数与医院感染密切相关而SARS的最后控制也是得力于良好的医院感染控制措施！本文档共170页；当前第83页；编辑于星期二\15点53分医院感染案例的启示：轻视感染管理，代价可能是巨大的！医院感染管理与医疗赔偿之间的距离不超过一步！医院感染管理如履薄冰，如临深渊！医院感染控制工作任重而道远！本文档共170页；当前第84页；编辑于星期二\15点53分医院感染管理工作在国际、国内已越来越引起重视。医院感染管理的法律、法规、规章、标准等日趋健全，学术活动空前活跃！《侵权责任法》第7章第58条中说，医疗机构违反法律法规及其他有关诊疗规范规定，造成患者有损害的，推定医疗机构有过错。本文档共170页；当前第85页；编辑于星期二\15点53分当今时代是一个信息共享的时代，法学工作者、普通民众涉猎卫生法学的可能性、获取感染管理法律法规知识的可能性简直易如反掌，毫无困难。广播、电视、报纸等新闻媒体对事件的报道，“院感”这个词可能会在很短时间内在大众中得到普及。本文档共170页；当前第86页；编辑于星期二\15点53分医院感染管理工作中存在的诸多隐患，比如说多重耐药菌患者隔离措施不到位、手卫生依从性不高、消毒隔离技术不落实、抗生素的不合理使用，诸多流程及法规制度成为徒有其表的摆设，注定随时会有医院感染发生。本文档共170页；当前第87页；编辑于星期二\15点53分即便是允许发生的合理概率也会成为法律工作者最好的证据，纠纷中医务人员授人以柄的证据。随着患者维权意识的逐渐提高，只要患者提出疑问，提出诉求，医疗机构因违反医院感染管理的法规、规章、标准、制度等，而无证可举，就只能束手就擒，于被动中赔款损誉。再加上医闹的介入，那么因医院感染而打的官司会越来越多。本文档共170页；当前第88页；编辑于星期二\15点53分诸多的事件告诉我们医院感染与医院的每个部门都是相关的。医疗器械的清洗、消毒等基础工作不容忽视。医院感染控制是医疗安全的重要组成部分。医院感染控制工作看似不挣钱，但可以省大钱。本文档共170页；当前第89页；编辑于星期二\15点53分卫生部：对疏于监管致严重医院感染事件要追责卫生部要求各级卫生行政部门和各级各类医疗机构要从中汲取深刻教训,增强医疗安全意识,切实采取有效措施,保障医疗安全。加强组织管理，实施责任追究；完善规章制度，规范执业行为；

进行专项检查，加大整改力度。本文档共170页；当前第90页；编辑于星期二\15点53分推行有效的干预方法，预防医院感染

重症或其他原因不能下床活动的病人，尽量采取半卧位；正确的口腔护理；尽量使用锁骨下静脉留置；对留置导尿的病人，不常规使用抗菌药物冲洗膀胱预防感染；对留置导尿管超过48小时的患者，每天评估是否可以拔除导管；超过一周的应每周送尿常规，尿常规异常的应及时行中段尿培养；本文档共170页；当前第91页；编辑于星期二\15点53分推行有效的干预方法，预防医院感染对建立人工气道/机械通气超过48小时的患者，每天评估是否可以撤除人工气道；对于留置深静脉超过48小时的患者，每天评估是否可以拔除导管；超声波室感染控制措施与探头消毒方法；避免不必要的术前备皮，若必须备皮，则须在手术当天备皮，提倡使用不损伤皮肤的脱毛方法。本文档共170页；当前第92页；编辑于星期二\15点53分手术区备皮方法与切口感染率的关系本文档共170页；当前第93页；编辑于星期二\15点53分推行有效的干预方法，预防医院感染10.对多重耐药菌应有隔离制度和措施，隔离标识清楚（床头及病员一览表上设C型标志，病历夹上贴接触隔离标志）。本文档共170页；当前第94页；编辑于星期二\15点53分

通过主动干预，降低医院感染危险因素和发病，是当前国际感控领域的热点和重点！本文档共170页；当前第95页；编辑于星期二\15点53分把控制医院感染融入在

每一个人的日常工作中

所有部门

所有流程

所有器械

所有物品

所有人员

所有操作本文档共170页；当前第96页；编辑于星期二\15点53分第五部分

常用诊疗器具及环境的

消毒、灭菌本文档共170页；当前第97页；编辑于星期二\15点53分5.1一般诊疗用品的消毒体温表：500mg/L含氯消毒剂浸泡30min，冷开水冲洗，纱布擦干备用：盛放干净体温表的容器每周两次用500mg/L含氯消毒剂浸泡30min，干燥后使用。听诊器、血压计：75%乙醇或250mg/L含氯消毒剂擦拭，袖带每周清洗晾干，备用止血带：清洗后，用250mg/L含氯消毒剂浸泡30min，清水冲净晾干，备用本文档共170页；当前第98页；编辑于星期二\15点53分压舌板、开口器、舌钳、扩阴器：高压蒸汽灭菌，或一次性使用吸引瓶、引流瓶：先流动水刷洗，再用500mg/L含氯消毒剂浸泡30min，流动水冲净晾干，备用。有条件尽可能使用一次性的吸引、引流装置。无菌持物钳：干式保存，每4小时更换一次，有污染时，随时更换本文档共170页；当前第99页；编辑于星期二\15点53分喉镜：清洗擦干后，500mg/L含氯消毒剂浸泡30min，干燥后，置于无菌盘内或自封式塑料袋内。使用中的气切内导管：每4-6小时更换，清洗干净后，煮沸消毒30min或3%过氧化氢溶液浸泡30min，终末处理应送供应室清洗、消毒、高压灭菌，备用。本文档共170页；当前第100页；编辑于星期二\15点53分湿化瓶、湿化液：每天更换，湿化瓶用后由供应室统一清洗、消毒。一次性吸氧装置：每周更换一次，遇污染随时更换。网袋：每天一次用500mg/L含氯消毒剂浸泡30min，干燥后备用。本文档共170页；当前第101页；编辑于星期二\15点53分5.2环境与物体表面的消毒地面、物体表面、床单元的清洁与消毒普通病区：无明显污染时采用湿式清洁。（床单元每日清水擦拭，地面每日湿式清扫2次以上）感染高风险的科室如手术室、口腔科等每天进行消毒。所有区域当地面、物体表面受到患者血液、体液等污染时，先去除污染，再清洁和消毒。本文档共170页；当前第102页；编辑于星期二\15点53分5.2环境与物体表面的消毒方法：当地面受到患者血液、体液等明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒。消毒方法：先用1000mg／L的含氯消毒剂（1000ml水加泡腾片2片）适量倒在污染的地面，30分钟后再用拖把拖干净；拖把用500mg／L的含氯消毒剂浸泡30分钟后，清洗干净。本文档共170页；当前第103页；编辑于星期二\15点53分5.3床单、被褥处理直接接触皮肤的床上用品一人一换，遇污染随时更换，换下的床单等置于污衣袋内，不得随地乱扔。间接接触患者的被胎、枕芯、床垫等定期清洗和消毒。病人出院后对床单元及其相邻区域进行清洁和终末消毒。本文档共170页；当前第104页；编辑于星期二\15点53分5.4空气的清洁与消毒每日上下午开窗通风2次,每次30分钟以上,自然通风不良时,可安装通风设备,如:风机、排风扇等,保证诊疗场所的空气流通和换气次数。必要时动态消毒器消毒或紫外线消毒。动态消毒器的滤网定期清洗；紫外线灯管每周用酒精布巾擦拭一次保持清洁，无人情况下使用，强度半年监测一次，使用中的灯管强度不低于70μW/cm²。本文档共170页；当前第105页；编辑于星期二\15点53分5.5常用化学消毒剂的使用含氯泡腾片：高水平消毒剂，现配现用，每日监测浓度并记录，使用时限≤24小时，适用于物品、物体表面、分泌物、排泄物等的消毒。2%戊二醛：灭菌剂，适用于不耐热的医疗器械和精密仪器等的消毒与灭菌。灭菌：浸泡10h；消毒：浸泡20-45分钟；使用中的戊二醛应每天监测浓度并记录。本文档共170页；当前第106页；编辑于星期二\15点53分5.5常用化学消毒剂的使用醇类：适用于手、皮肤、物体表面及诊疗器具的消毒。碘伏：适用于手、皮肤、粘膜及伤口的消毒。避免自行配制（考虑无菌操作和浓度）。碘酊：注射和手术部位皮肤的消毒，脐带处理。本文档共170页；当前第107页；编辑于星期二\15点53分第六部分

护理职业危害与防护本文档共170页；当前第108页；编辑于星期二\15点53分6.1护士常见的职业危害经血液传播疾病和化疗药物伤害是护士工作中主要面对的职业危害。经血液传播疾病特别是艾滋病、乙肝、丙肝感染是医护人员生物性职业危害的主要种类。化疗药物对操作人负可能产生潜在的职业危害。目前，医护工作者防护意识极度缺乏，职业暴露危险普遍存在。本文档共170页；当前第109页；编辑于星期二\15点53分6.2易被刺伤的情况：

被拔出的静脉穿刺针刺伤将静脉注射器与针头分离抢救、配合手术时传送器械治疗抢救、手术后器械清洗本文档共170页；当前第110页；编辑于星期二\15点53分6.3如何预防针刺伤和割伤安全操作环境能有效减少护士锐器刺伤的次数。如采用安全针头注射器、提供便于丢弃尖锐物品的容器，负压标本试管采血等。本文档共170页；当前第111页；编辑于星期二\15点53分6.3如何预防针刺伤和割伤小心弃置：用过的针头、不应用手套回针帽、不应有意用手将针折弯和毁形、不应将针头从一次性注射器上取下、不应摆弄针头、就近将用过的针头、刀片及其他锐器丢弃在锐器盒内（关于输液结束后针头处置）。本文档共170页；当前第112页；编辑于星期二\15点53分6.4医务人员避免意外事故方法锐器使用后，应立即弃入锐器盒

禁止双手回套针帽，

如有必要，单手操作本文档共170页；当前第113页；编辑于星期二\15点53分6.5标准预防是针对医院所有患者和医务人员所采取的一组预防感染措施。包括手卫生、使用个人防护装备、呼吸卫生/咳嗽礼仪、患者安置、处理污染的医疗物品与环境及安全注射等。本文档共170页；当前第114页；编辑于星期二\15点53分标准预防的基本特点认定所有血液、体液、分泌物（不包括汗液）、非完整皮肤和粘膜均可能含有可被传播的感染源，应采取相应的隔离和防护措施；适用于医疗机构所有的患者；目的是预防感染源在医务人员与患者之间传播。本文档共170页；当前第115页；编辑于星期二\15点53分本文档共170页；当前第116页；编辑于星期二\15点53分第七部分

职业暴露处置方法本文档共170页；当前第117页；编辑于星期二\15点53分7.1职业暴露处置程序1“挤”5“报”4“包”3“消”2“冲”本文档共170页；当前第118页；编辑于星期二\15点53分7.1职业暴露处置程序正确局部处理1.完整的皮肤或黏膜暴露：用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水反复冲洗黏膜。2.破损的皮肤或黏膜暴露：用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水反复冲洗黏膜。然后用消毒液进行局部消毒。皮肤可用75%乙醇或者0.5%碘伏消毒，黏膜可用0.05%碘伏消毒。本文档共170页；当前第119页；编辑于星期二\15点53分3.发生锐器伤或擦伤，有伤口：（1）挤压伤口，由近心端向远心端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处血液，避免挤压伤口局部；（2）用皂液和流动水彻底冲洗；冲洗时间不少于1分钟；（3）用消毒液如75%乙醇或者0.5%碘伏进行局部消毒。（4）包扎伤口本文档共170页；当前第120页；编辑于星期二\15点53分4、眼睛溅入患者体液：迅速用生理盐水冲洗，且避免揉擦眼睛，连续冲洗至少十分钟。5、衣物污染：（1）尽快脱掉隔离衣以防止感染物触及皮肤并防止进一步扩散；（2）脱掉防护手套，洗手并更换隔离衣及手套；（3）将已污染的隔离衣及手套放入专用容器。本文档共170页；当前第121页；编辑于星期二\15点53分职业暴露处置程序向科室负责人及感染管理办公室报告，并填写职业暴露登记表。核实暴露的感染源情况，根据感染源种类及暴露的程度，进行相关抗原体检测。采取相应的预防感染措施，并定期追踪随访。本文档共170页；当前第122页；编辑于星期二\15点53分7.2手套的使用使用手套：是屏障作用，防止交叉感染。医务人员进行如下操作时应戴清洁手套：接触病人血液、体液、分泌物、排泄物等。处理污物医务人员进行无菌操作时应戴无菌手套。本文档共170页；当前第123页；编辑于星期二\15点53分7.3免疫预防乙肝疫苗注射是最安全有效的预防乙肝的方法。丙肝——没有疫苗。也没有补救措施来预防；不主张用免疫球蛋白。严格进行感染控制的原则和操作是必要的。艾滋病毒——没有疫苗。可用免疫球蛋白！本文档共170页；当前第124页；编辑于星期二\15点53分什么时候开始补救治疗？乙肝：越早越好，24h内最佳，最迟不超过7天。艾滋病：越早越好，最好在4小时内。本文档共170页；当前第125页；编辑于星期二\15点53分7.4再次强调洗手医务人员的手常常带有病原微生物、这也是造成病原体在病人中传播的主要原因之一。本文档共170页；当前第126页；编辑于星期二\15点53分本文档共170页；当前第127页；编辑于星期二\15点53分某护士手印细菌培养的培养皿本文档共170页；当前第128页；编辑于星期二\15点53分院内物体表面、手指标本采样结果输液操作前某护士的手某医生写病历时的手本文档共170页；当前第129页；编辑于星期二\15点53分院内物体表面、手指标本采样结果某病区血压计袖带某病区血压计气球本文档共170页；当前第130页；编辑于星期二\15点53分物体表面、手指标本采样结果某病区电脑键盘某病区电脑鼠标本文档共170页；当前第131页；编辑于星期二\15点53分医务人员手上沾着的体液等，可以很容易地用肥皂和水清除干净。本文档共170页；当前第132页；编辑于星期二\15点53分手卫生示意图把感染控制抓在我们的手中！本文档共170页；当前第133页；编辑于星期二\15点53分医务人员洗手的具体方法1.采用流动水，使双手充分浸湿；2.取适量肥皂或皂液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝：3.严格按照“七步洗手法”（内、外、夹、弓、大、立、腕）的程序与时间要求，认真揉搓双手，还要注意清洗双手所有皮肤。本文档共170页；当前第134页；编辑于星期二\15点53分干手方法本文档共170页；当前第135页；编辑于星期二\15点53分错误的干手方法本文档共170页；当前第136页；编辑于星期二\15点53分错误的干手方法本文档共170页；当前第137页；编辑于星期二\15点53分正确的干手方法本文档共170页；当前第138页；编辑于星期二\15点53分我院病区采用一人一小毛巾，

用后清洗、微波炉消毒后再用。本文档共170页；当前第139页；编辑于星期二\15点53分

我们有责任引导本科室用简单的措施——手卫生，来控制医院感染；作为医务人员，有责任自觉实施手卫生控制医院感染，共同为实现医院感染“零容忍、零感染”的目标而努力。本文档共170页；当前第140页；编辑于星期二\15点53分第八部分

多重耐药菌的管理本文档共170页；当前第141页；编辑于星期二\15点53分什么是

多重耐药菌？

（MDROs）本文档共170页；当前第142页；编辑于星期二\15点53分多重耐药菌：细菌对3种以上不同类抗菌药物耐药者即可称为MDROs。感染现已遍布全球，在社区或医院中可引起散发、交叉传播，甚至爆发流行，对婴幼儿、免疫缺陷者和老年人的威胁尤大。因MDROs感染应用常用抗菌药物(多数β-内酰胺类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、大环内酯类、四环素类等)后的效果大多欠佳，故已成为治疗上的棘手问题，并伴有较高的病死率。8.1多重耐药菌的定义本文档共170页；当前第143页；编辑于星期二\15点53分MDROs大多为条件致病菌，革兰阴性杆菌(GNR)占较大比例，如肠杆菌科中的肺炎杆菌、大肠杆菌、阴沟杆菌、粘质沙雷菌、枸橼酸菌属、志贺菌属、沙门菌属等，以及绿脓杆菌、不动杆菌属、流感杆菌等。革兰阳性菌中有甲氧西林耐药葡萄球菌(MRS)，尤以MRSA和MRSE为多；万古霉素耐药肠球菌(VRE)，近年来在重症监护室(ICU)中的发病率有明显增高。本文档共170页；当前第144页；编辑于星期二\15点53分耐药分类耐药分类天然耐药获得性耐药MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌VRE：耐万古霉素肠球菌ESBL：产超广谱β-内酰胺酶MDR-AB：多重耐药鲍曼不动杆菌MDR-PA：多重耐药铜绿假单胞菌KPC：碳青酶烯酶肺炎克雷伯菌本文档共170页；当前第145页；编辑于星期二\15点53分耐药菌增加的原因耐药菌产生增加（抗生素选择性压力）：由于医生过多地使用抗生素，造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选。耐药菌传播增加：通过医护人员尤其手的接触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播，以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院间甚至社区进行传播。本文档共170页；当前第146页；编辑于星期二\15点53分

预防传播合理应用抗菌药物有效的诊断和治疗预防感染CampaigntoPreventAntimicrobialResistanceinHealthcareSettings12遏制医务工作者传播11隔离患者9严格掌握万古霉素应用指证1接种疫苗2拔除导管6专家会诊7治疗感染，而非污染3针对性病原治疗8治疗感染，而非寄殖4控制抗菌药物应用5应用当地资料10及时停用抗菌药物预防抗菌药物耐药的12项措施耐药菌愈演愈烈， 感染预防的价值越来越大！本文档共170页；当前第147页；编辑于星期二\15点53分用机关枪打鸟或用牛刀杀鸡的时代已经过去抗感染需要：瞄准器、激光制导炸弹……MRSA？ESBL？VRE？PDR-AB?白念？曲霉？本文档共170页；当前第148页；编辑于星期二\15点53分

临床科室：接诊可疑或明确有感染者后，应送检相应的病原学标本，并追踪检验结果，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。若属于医院感染散发则于24小时内报医院感染管理科。医院感染突发事件：短时间发生3例以上特殊病原体或者新发病原体,可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染，应立即电话报告医务科、院感科，节假日向院值班报告，医院组织专家组进行调查，同时向上级相关部门报告。

多重耐药菌的监测和报告本文档共170页；当前第149页；编辑于星期二\15点53分检验科：

微生物实验室进行细菌培养、鉴定、药敏后，对多重耐药菌包括耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌（VRE）和多重耐药的鲍曼不动杆菌应在检验报告上标注，并登记报告医院感染管理科。

医院感染管理科：

院感专职人员每天了解多重耐药菌监测情况。到科室指导接触隔离工作。本文档共170页；当前第150页；编辑于星期二\15点53分患者的隔离预防：首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染者或定植者安置在同一房间。隔离病房不足时才考虑进行床边隔离，不能与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。当感染者较多时，应保护性隔离未感染者。设置隔离病房时，应在门上粘贴接触隔离标识，防止无关人员进入。预防和控制多重耐药菌的传播本文档共170页；当前第151页；编辑于星期二\15点53分进行床边隔离时，在床栏上标贴接触隔离标识，以提醒医务人员以及家属。当实施床旁隔离时，应先诊疗护理其他病人，MDRO感染病人安排在最后。如病人需离开进行诊断、治疗，应先电话通知相关科室，以便其它科室作好准备，防止感染的扩散。在该病人转送去其他科室时，必须由一名工作人员陪同，并向接收方说明对该病人应使用接触传播预防措施。接收部门的器械、设备在病人使用或污染后进行清洁消毒。预防和控制多重耐药菌的传播本文档共170页；当前第152页；编辑于星期二\15点53分消毒措施非急诊用仪器（如血压计、听诊器、