教学查房感染性休克

病例介绍（—）患者，女性，84岁因“右眼肿痛3天，呼吸困难、神志不清1天”入院本文档共28页；当前第1页；编辑于星期二\16点4分发病前概况既往史：既支气管哮喘20余年，下肢关节10余年，高血压10余年本文档共28页；当前第2页；编辑于星期二\16点4分入院查体入院时患者神志昏迷，GCS评分3分，右眼眼疾，瞳孔不规则，对光反射无，左侧瞳孔5.0mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，口唇面色苍白，经口气管插管，接呼吸机通气，模式PCV。浅表淋巴结未触及肿大，颈静脉无怒张，颈抵抗明显，胸廓呈桶状胸，两肺呼吸音粗，可闻及少量哮鸣音，心律齐，双下肢无浮肿，肢端冰冷，甲床发绀，留置导尿，尿量无。测T39.2℃P142次／分，R20次／分Bp98/56mmHg（多巴胺、去甲肾上腺素维持下），氧饱和度测不出本文档共28页；当前第3页；编辑于星期二\16点4分辅助检查血气分析：PH:7.198，PO2:120.1mmHg，PCO2:47.2mmHg,SO297.2%,BEecf-10.1mmol/l,乳酸12.4mmHg，钙1.7mmol/l提示代酸生化：谷丙转氨酶2077IU/L，谷草转氨酶11102IU/L，白蛋白27.8g/L，尿素氮21.15mmol/l，肌酐332umol/l提示肝功能损害血常规：WBC53.3*10-9/L，血小板计数：73*10^9/L，血红蛋白79g/L提示感染较重B型利钠肽(BNP)：大于5000pg/ml，提示存在心脏功能差PTS：凝血酶原时间28.5s，部分凝血酶原时间APTT:72.5s，纤维蛋白原21.66g/l血清降钙素原(PCT)：大于100mg/ml，C－反应蛋白（CRP）273mg/l心梗系列：肌钙蛋白I5mg/ml提示心肌损害，本文档共28页；当前第4页；编辑于星期二\16点4分辅助检查X线：两肺未见明显实质性病变，主动脉弓壁钙化，心影不大，两侧肋膈角尚清。心超：心电图:窦性心动过速，部分ST-T波改变本文档共28页；当前第5页；编辑于星期二\16点4分入院诊断1、感染性休克：败血症？2、多器官功能衰竭综合征3、支气管哮喘4、电解质紊乱5、低蛋白血症本文档共28页；当前第6页；编辑于星期二\16点4分MODS的定义指机体在遭受严重创伤、感染、中毒、大面积烧伤、外科大手术和病理产科等原发病发生24小时后，同时或序贯发生两个或以上脏器功能障碍以至衰竭，不能维持内环境稳定的临床综合征。本文档共28页；当前第7页；编辑于星期二\16点4分此综合征在概念上强调:1.原发的致病因素是急性的，继发的受损器官远离原发损害部位。2.原发损害和MODS有时间间隔（>24hr）。3.受损器官原来功能基本正常。4.各受损器官功能损害程度可以不同步，器官功能障碍是多发的、进行性的、是个动态的过程。本文档共28页；当前第8页；编辑于星期二\16点4分病因

①严重感染

②休克③心肺复苏后④严重创伤⑤大手术本文档共28页；当前第9页；编辑于星期二\16点4分⑥严重烧（烫、冻）伤⑦挤压综合征⑧重症胰腺炎⑨急性药物或毒物中毒等病因

本文档共28页；当前第10页；编辑于星期二\16点4分

MODSSIRSMOF一、全身炎症反应失控：MODS发生基础

全身性炎症反应综合征SIRS（Systemicinflammatoryresponsesyndrome）机体失控的自我持续放大和自我破坏的炎症

本文档共28页；当前第11页；编辑于星期二\16点4分

创伤

感染

伤后12-36h发生先出现呼吸功能不全感染性休克、器官功能不全全身性炎症反应综合征SIRS

（Systemicinflammatoryresponsesyndrome）血培养：阴性阳性

全身性感染内毒素血症菌血症严重多发伤，多处骨折大面积烧伤，大手术、低血容量性休克/延迟复苏肺内感染50%腹腔内脓肿40%创面感染肠源性感染本文档共28页；当前第12页；编辑于星期二\16点4分本文档共28页；当前第13页；编辑于星期二\16点4分急诊处理MODS治疗

控制原发病器官功能支持易受损器官保护代谢支持和调理合理使用抗生素免疫调理治疗连续性肾脏替代治疗本文档共28页；当前第14页；编辑于星期二\16点4分循环肾脏

MAP↓43mmHgLAC↑6.5mmol/LDA、NE腹膜炎体征尿量减少

Cr267umol/L

?SvO2CVP腹部感染性休克、急性肾功能不全休克！本文档共28页；当前第15页；编辑于星期二\16点4分The12thhour液体复苏后Lac3.5mmol/LMAP78mmHgcvp15mmHgSvO2？补液量4000

ml，其中包括40g蛋白，800ml血浆。补液后尿量平均大于50ml/h左右，停用血管活性药物。复苏目标？本文档共28页；当前第16页；编辑于星期二\16点4分The24thhoursevereSIRS及器官功能损害加重severeSIRS：T38.5℃（腋下）HR110bpmWBC1.38×109/L，N78.2%急性肾功能衰竭：Cr235umol/L，尿量小于25ml/h持续CRRT治疗两天本文档共28页；当前第17页；编辑于星期二\16点4分1用药3d编号抗生素剂量用法给药方式1泰能1.0q6hivgtt2舒普深2.0q8hivgtt抗生素用药情况表7d15d注：用药停药11二重感染起效12两周后发生二重感染：曲霉菌鲍氏不动杆菌本文档共28页；当前第18页；编辑于星期二\16点4分d7病情好转循环稳定：血压平稳，心率85bpm，无组织灌注不足表现；腹部体征：软，腹内压由开始20cmH2O下降至10cmH2O；肾功能：明显好转，尿量2400ml/d以上，肌酐逐步下降；SIRS：体温、心率及血象回归正常，无明显炎症反应。本文档共28页；当前第19页；编辑于星期二\16点4分病情再度恶化感染及器官功能加重（d14）感染：T↑（39.3℃），WBC↑（14.7×109/L，N92.2%）休克：依赖液体复苏及DA+NEARDS：氧合指数小于200mmHg肾功能不全：尿量再度减少，肌酐逐步上升本文档共28页；当前第20页；编辑于星期二\16点4分目录病例介绍讨论与小结本文档共28页；当前第21页；编辑于星期二\16点4分感染性休克病人ICU

治疗的问题讨论感染性休克：集束化治疗原则液体复苏：复苏目标血管活性药物：应用原则本文档共28页；当前第22页；编辑于星期二\16点4分感染性休克集束化治疗原则明确诊断后，立即在短期内（如6――24小时）内完成。1、早期血清乳酸水平测定2、抗生素使用前留取病原学标本3、急诊3小时内，ICU在1小时内开始广谱抗生素治疗4、如果有低血压或血清乳酸﹥4mmol/L,立即给予液体复苏（20ml/Kg），如低血压不能纠正，加用血管活性药物，维持MAP≥65mmHg5、持续低血压或血乳酸﹥4mmol/L，液体复苏使中心静脉压（CVP）≥8mmHg，中心静脉压血氧饱和度（ScvO2）70﹪；6、积极控制血糖；7、糖皮质激素的应用；8、机械通气患者平台压＜30cmH2O；9、有条件医院可使用活化蛋白C。本文档共28页；当前第23页；编辑于星期二\16点4分液体复苏治疗的目标严重感染与感染性休克早期复苏应达到1)MAP（平均动脉压)≥65mmHg

：2)中心静脉压8~12mmHg3)中心静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度SvO2≥70%。4)尿量恢复≥

0.5/kg/h5)血乳酸水平下降严重感染与感染性休克时应该监测动脉血乳酸及乳酸清除率的变化。6)皮肤灌注良好7)意识清楚

本文档共28页；当前第24页；编辑于星期二\16点4分血管活性药物治疗应用指征：1、充分液体复苏后平均动脉压仍小于60mmHg；2、虽然血压正常，仍存在内脏器官缺氧。药物选择：1、去甲肾上腺素及多巴胺均可作为感然性休克首选药物；

2、血压正常,但内脏灌注不足的患者，可选用多巴酚丁胺，慎用多巴胺和肾上腺素。常用的药物包括多巴胺、去甲肾上腺素、血管加压素和多巴酚丁胺

本文档共28页；当前第25页；编辑于星期二\16点4分血管活性药物治疗血管活性药物目标初级目标：稳定循环，收缩压大120mmHg，心率小于90bpm，尿量大于60ml/h；中级目标：纠正全身氧代谢紊乱，使动脉血Ph值