抗菌药物、激素的合理应用

合理用药安全经济有效本文档共125页；当前第1页；编辑于星期二\15点41分不合理用药认知局限用药差错处方执行用药监护药品调配处方审核用药指导影响药物临床应用的因素药品质量药品不良反应说明书本文档共125页；当前第2页；编辑于星期二\15点41分抗菌药物

Antibacterialagents★在一定浓度下对细菌有抑制和杀灭作用的药物▲抗生素由细菌、放线菌、真菌等微生物经培养而得到的某些产物，或用化学半合成法制造的相同或类似的物质。▲全化学合成药磺胺类、咪唑类、硝基咪唑类、喹诺酮类、恶唑烷酮类等。本文档共125页；当前第3页；编辑于星期二\15点41分抗菌药物相关概念杀菌剂

是指具有杀灭细菌作用的抗菌药物，如青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类抗生素。抑菌剂

是指仅具有抑制细菌生长繁殖而无杀灭细菌作用的抗菌药物，如四环素类、大环内酯类、克林酰胺类、磺胺类。本文档共125页；当前第4页；编辑于星期二\15点41分最低杀菌浓度（MBC）

是衡量抗菌药物抗菌活性大小的指标。能够杀灭培养基内细菌或是细菌数减少99.9%的最低药物浓度称为最低杀菌浓度。最低抑菌浓度（MIC）

是测定抗菌药物抗菌活性大小的一个指标。指在体外培养细菌18-24h后能抑制培养基内病原菌生长的最低药物浓度。有些药物的MIC和MBC很接近，如氨基糖苷类抗生素，有些药物的MBC比MIC大，如β-内酰胺类抗生素。本文档共125页；当前第5页；编辑于星期二\15点41分抗菌谱抗菌药物的抗菌范围。广谱抗菌药指对多种病原微生物有效的抗菌药，如四环素、氯霉素、第三、四代氟喹诺酮类，广谱青霉素和广谱头孢菌素。窄谱抗菌药指仅对一种细菌或局限于某属细菌有抗菌作用的药物，如异烟肼仅对结核杆菌有作用。抗菌药物的抗菌谱是临床选药的基础本文档共125页；当前第6页；编辑于星期二\15点41分卫生部文件卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知

卫办医政发[2009]38号文2011、2012、2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号）抗菌药物临床应用指导原则

国卫办医发【2015】43号本文档共125页；当前第7页；编辑于星期二\15点41分《指导原则》简介－分四部分抗菌药物临床应用的基本原则必须遵守抗菌药物临床应用管理应当遵守各类抗菌药物的适应证和注意事项供参考，详细内容仍应参考说明书、专业书籍。各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗供参考，结合患者具体情况制订个体化给药方案。本文档共125页；当前第8页；编辑于星期二\15点41分抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物治疗性应用基本原则抗菌药物预防性应用基本原则抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则本文档共125页；当前第9页；编辑于星期二\15点41分抗菌药物治疗性应用的基本原则诊断为细菌性感染者、方有指征应用抗菌药物（诊断）经验诊断：经验治疗（症状、体征、血、尿常规）病原诊断：病原治疗本文档共125页；当前第10页；编辑于星期二\15点41分尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物

住院患者，应先留取相应标本。危重患者，根据发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予经验治疗，获知细菌培养及药敏结果，对疗效不佳的患者调整给药方案抗菌药物治疗性应用的基本原则本文档共125页；当前第11页；编辑于星期二\15点41分抗菌药物治疗性应用的基本原则按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药

药效学：抗菌谱、抗菌活性药动学：吸收、分布、代谢、排泄本文档共125页；当前第12页；编辑于星期二\15点41分抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订

品种选择给药途径给药剂量给药次数用药疗程联合用药本文档共125页；当前第13页；编辑于星期二\15点41分抗菌药物治疗性应用的基本原则联合用药指征病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染；单一抗菌药物不能抗旨的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或者2种以上病原菌感染；单一抗菌药物不能有效控制的重症感染；需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染由于药物有协同抗菌作用，联合用药时将毒性大的药物剂量减少，以减轻其毒性反应，本文档共125页；当前第14页；编辑于星期二\15点41分抗菌药物预防性应用基本原则

内科及儿科预防用药原则预防一种或两种特定病原菌，而不是任何细菌。预防一段时间内发生感染，而不是长期。原发病可治愈可缓解前题下，预防有效。否则尽量不用或少用。下列情况下不宜常规预防应用抗菌药物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒感染；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素者，留置尿管、深静脉置管、人工气道的患者。本文档共125页；当前第15页；编辑于星期二\15点41分抗菌药物预防性应用基本原则

外科预防用药原则本文档共125页；当前第16页；编辑于星期二\15点41分国家、四川省相关政策及规定2004年出台的《抗菌药物临床应用指导原则》2009年卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问的通知卫办医政发〔2009〕38号2011年四川省卫生厅“医疗质量万里行”活动2010年《四川省抗菌药物联合整治工作实施方案》（川卫办发[2011]183号）2011年《四川省综合医院等级评审标准》2011年卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知卫办医政发〔2011〕56号2012年卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知（卫办医政发〔2012〕32号）2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案（卫办医政发〔2013〕37号）《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号）。。。。。。本文档共125页；当前第17页；编辑于星期二\15点41分问题ADBCE何时开始用药？要用多长时间？预防用药有何目的？用药是预防哪些感染？如何选择抗菌药物？什么情况下需要预防用药？围手术期预防使用抗菌药物需要考虑的问题本文档共125页；当前第18页；编辑于星期二\15点41分1.围手术期预防性应用抗菌药物的目的

围手术期预防用抗菌药物的目的在于预防手术部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)，并非预防手术期间所有感染。本文档共125页；当前第19页；编辑于星期二\15点41分手术部位感染指围手术期发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染，如切口感染、脑脓肿、腹膜炎。两个概念围手术期是指以手术治疗为中心，包含手术前、手术中及手术后的一段时间，具体是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止，具体时间长短可因不同疾病及手术方式而有所不同。本文档共125页；当前第20页；编辑于星期二\15点41分术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：切口浅层有脓性分泌物。切口浅层分泌物培养出细菌。具有下列症状体征之一：疼痛或压痛，局部肿胀，红热，因而医师将切口开放者。由外科医师诊断为切口浅部感染。

缝线脓点及戳孔周围有分泌物不列为手术部位感染。1.切口浅部感染SSI（手术部位感染）诊断标准本文档共125页；当前第21页；编辑于星期二\15点41分

术后30天内（若有人工植入物如人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节、大块人工修补材料等则术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：从切口深部流出脓液。切口深部自行裂开或由医师主动打开，细菌培养阳性且具备下列症状体征之一：①体温>38℃；②局部疼痛或压痛。临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深部有脓肿外科医师诊断为切口深部感染。感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染。2.切口深部感染本文档共125页；当前第22页；编辑于星期二\15点41分

术后30天内（如有人工植入物则术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：放置于器官／腔隙的引流管有脓性引流物。器官／腔隙的液体或组织培养有致病菌。经手术或病理组织学或影像学诊断器官／腔隙有脓肿。外科医师诊断为器官／腔隙感染。

3.器官/腔隙感染本文档共125页；当前第23页；编辑于星期二\15点41分

最常见的病原菌是葡萄球菌(金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌)

其次是肠道杆菌科细菌(大肠杆菌、肠杆菌属、克雷伯菌属等)。

SSI的病原菌可以是内源性或外源性的，大多数是内源性的。即来自病人本身的皮肤、粘膜及空腔脏器内的细菌。皮肤携带的致病菌多数是革兰阳性球菌，但在会阴及腹股沟区，皮肤常被粪便污染而带有革兰阴性杆菌及厌氧菌。手术切开胃肠道、胆道、泌尿道、女性生殖道时，典型的SSI致病菌是革兰阴性肠道杆菌，在结直肠和阴道还有厌氧菌(主要是脆弱类杆菌)，它们是这些部位器官／腔隙感染的主要病原菌。

在任何部位，手术切口感染大多由葡萄球菌引起。SSI的细菌学本文档共125页；当前第24页；编辑于星期二\15点41分易感因素多手术创伤大，时间长术中污染重等2.围手术期预防性应用抗菌药物的适应症需预防用药本文档共125页；当前第25页；编辑于星期二\15点41分

手术种类

标准预防用药Ⅰ类（清洁）切口无损伤，无炎症，手术无破环性，不涉及一般不用，仅用呼吸、消化、泌尿殖生道等与外界相通器官。于高危病人

Ⅱ类（清洁-污染）经胃肠道或呼吸道、但无明显溢出,阑尾切除、一般需要，尤其切口经口咽、阴道、尿路、胆道等，该处无感染，有危险因素者或微小操作失误。Ⅲ类（污染）切口自胃肠道较大量溢出,新鲜创伤，感染入侵途需要径为尿路或胆道，或有重大操作失误。Ⅳ类（严重污染-感染）急性细菌性炎症、创伤有坏死组织残留，抗感染治疗

切口

异物、粪便污染。预防用药的适应症本文档共125页；当前第26页；编辑于星期二\15点41分Ⅰ类切口手术范围大，时间长、污染机会增加；手术涉及重要脏器、一旦感染后果严重者（如头颅手术、心脏手术、眼内手术等）；异物植入手术，如人工心瓣膜植入，人工关节置换手术；；高龄或免疫缺陷者，有感染高危因素（糖尿病，营养不良、免疫低下）；

Ⅱ类清洁-污染切口及部分Ⅲ类污染切口手术（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道）Ⅳ类切口及严重污染的Ⅲ类切口，应治疗性使用抗菌药物，不属于预防。本文档共125页；当前第27页；编辑于星期二\15点41分应选择相对广谱、杀菌活性强、安全及价廉的药物；头孢菌素被公认为最理想的预防用药，但第四代头孢菌素一般不用于预防；由于氨基糖苷类药物的耳、肾毒性较强，喹诺酮类药物在我国的耐药率高，两者均非理想的预防用药。对青霉素及头孢菌素过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。3.围手术期预防性应用抗菌药物的选择本文档共125页；当前第28页；编辑于星期二\15点41分对于污染明显的下消化道手术，预防用药应覆盖常见厌氧菌，通常联合甲硝唑或克林霉素。如下消化道手术、涉及阴道的妇产科手术及经口咽部粘膜的头颈部手术多有厌氧菌污染，一般是在第二、三代头孢菌素基础上加用针对厌氧菌的甲硝唑;耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。进入腹腔、盆腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰阴性杆菌，则多使用第二代头孢菌素如头孢呋辛；复杂、易引起感染的大手术可用第三代头孢菌素如头孢曲松、头孢噻肟;肝、胆系统手术，可选用能在肝、胆组织和胆汁中有较高浓度分布的头孢曲松、头孢哌酮或头孢哌酮／舒巴坦，或哌拉西林；

3.围手术期预防性应用抗菌药物的选择（续）本文档共125页；当前第29页；编辑于星期二\15点41分心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术首选一代头孢菌素；器官移植病人，需使用覆盖面更广的抗菌药物，如添加β-内酰胺酶抑制剂的β-内酰胺类(如头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦)、头孢4代，甚至碳青霉烯类3.围手术期预防性应用抗菌药物的选择（续）本文档共125页；当前第30页；编辑于星期二\15点41分

细菌（内源性，外源性）污染：早期容易清除。定植：细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除。

机制：G-菌菌毛；G+菌胞壁上的磷壁酸；细菌表面的糖蛋白和多糖复合物；组织细胞表面的多糖丝状体。

感染：细菌大量繁殖引起炎症。4.围手术期预防性应用抗菌药物的方法SSI发生的过程本文档共125页；当前第31页；编辑于星期二\15点41分细菌污染定植感染一次性用药用药24h用药4872h数小时从数小时到数十小时本文档共125页；当前第32页；编辑于星期二\15点41分赶在污染发生之前，“严阵以待”。过早给药无益，属无的放矢。

应在手术开始前30min～2h开始给药，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度（>MIC90）。在手术室给药而不是在病房给药。要确保整个手术期间有足够的抗菌药物浓度。常用-内酰胺类抗菌药物半衰期为12h，若手术超过３h，应给第２个剂量，必要时还可用第３次;使用半衰期长的抗菌药物(如头孢曲松)则无须补充给药。用药时机本文档共125页；当前第33页；编辑于星期二\15点41分手术时间较短＜2小时的清洁手术，术前用药一次即可。Ⅰ类切口手术总的用药时间＜24小时，个别可延长至48小时（应在病程记录中加以说明）接受清洁-污染手术者的手术预防用药时间亦为24小时，必要时可延长至48小时。接受污染手术者用药时间为3～7天。对手术前已形成感染者或严重污染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。用药疗程本文档共125页；当前第34页；编辑于星期二\15点41分肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度，不宜采用。应静脉给药，30min滴完,不宜放在大瓶液体内慢慢滴入，否则达不到有效浓度。注：万古霉素（0.5～1克静脉给药）或去甲万古霉素（0.4～0.8克静脉给药）、克林霉素（0.6～0.9克静脉给药）有严格滴速，即进入手术室就给药，并在2h内切开皮肤前滴完，注意其与麻醉药等的相互作用。

用药途径本文档共125页；当前第35页；编辑于星期二\15点41分抗菌药物在特殊病理、生理

状况患者中应用的基本原则本文档共125页；当前第36页；编辑于星期二\15点41分肾功能减退患者抗菌药物的应用①经肝胆系统排泄，或经肾脏和肝胆系统同时排出的药物，用原治疗量或剂量略减。

非肾脏排泄或多途经排泄的药物：大环内酯类：红霉素、阿奇霉素、青霉素类：氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、替卡西林头孢菌素类：头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟其它：利福平、克林霉素、多西环素、甲硝坐、异烟肼、氯霉素、两性霉素Ｂ、伊曲康唑口服液本文档共125页；当前第37页；编辑于星期二\15点41分38肾功能减退患者抗菌药物的应用②主要经肾排泄，但药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的药物，但剂量需适当调整。

肾排泄，但无肾毒性或肾毒性小的药物：青霉素类：青霉素、羧苄西林、阿洛西林头孢菌素类：头孢唑啉、头孢塞吩、头孢氨苄、头孢西丁、头孢他啶、头孢唑肟、头孢吡肟、氨曲南、亚胺培南（泰能）、美罗培南喹诺酮类：氧氟沙星、左氧氟沙星、加替沙星、环丙沙星其它：磺胺甲恶唑、甲氧苄啶、氟康唑、吡嗪酰胺本文档共125页；当前第38页；编辑于星期二\15点41分39肾功能减退患者抗菌药物的应用③必需选则肾毒性抗菌药物时，需进行血药浓度监测，调整给药方案，达到个体化给药；也可以用肌酐清除率指标，调整给药方案。肾毒性药物：氨基糖苷类：庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、链霉素、四环素类：四环素、土霉素其它：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、氟胞嘧啶、伊曲康唑注射剂、呋喃妥因、特比萘芬本文档共125页；当前第39页；编辑于星期二\15点41分40肝功能减退患者抗菌药物的应用１、不经肝脏代谢以原型经肾脏排泄的药物，肝功能减退时不需调整剂量。常见药物：氨基糖苷类喹诺酮类万古霉素类青霉素、头孢唑啉、头孢他啶本文档共125页；当前第40页；编辑于星期二\15点41分41２、主要由肝脏清除，肝功减退药物清除减少；３、药物经肝、肾两个途径清除，肝功减退药物清除减少——但并无毒性反应发生或药物本身的毒性不大，使用时应减量。肝功能减退患者抗菌药物的应用本文档共125页；当前第41页；编辑于星期二\15点41分42肝病时慎用或减量慎用的药物：大环内酯类：红霉素（不包括酯化物）克林霉素类：林可霉素、克林霉素青霉素类：哌拉西林、阿洛西林、美洛西林、羧苄西林头孢菌素类：头孢噻吩、头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮其它：甲硝唑、氟罗沙星、培氟沙星、氟胞嘧啶、伊曲康唑肝功能减退患者抗菌药物的应用本文档共125页；当前第42页；编辑于星期二\15点41分43肝功能减退患者抗菌药物的应用４、主要由肝脏清除，并可导致肝脏毒性反应发生，应避免使用此类药物。常见药物：氯霉素、利福平、红霉素酯化物、四环素类、两性霉素Ｂ、酮康唑、咪康唑、特比萘芬、磺胺类药本文档共125页；当前第43页；编辑于星期二\15点41分44老年患者抗菌药物应用肾脏等器官生理功能减退。老年人接受肾排泄药物时，应按轻度肾功能减退减量给药，可用正常剂量的2/3~1/2。老年患者宜选用毒性低并具有杀菌作用的抗菌药物，如青霉素、头孢菌素类。不宜选用氨基糖苷类、万古霉素类毒性大的药物。有明确指征必需使用时，应监测血药浓度、监测肝、肾功能，调整给药剂量。本文档共125页；当前第44页；编辑于星期二\15点41分45新生儿患者抗菌药物的应用新生儿特点：重要器官发育尚未成熟、肝酶分泌不足或缺乏、肾清除功能较差、生长发育随日龄增加而迅速变化。避免用肾毒性大的药物氨基糖苷类、万古霉素类；避免用氯霉素肝代谢的药物。必需应用时，监测血药浓度、调整剂量。避免用四环素类、喹诺酮类、磺胺类（溶血/新生儿核黄疸）、呋喃类（溶血）。青霉素类、头孢类应减量。按日龄调整给药剂量。本文档共125页；当前第45页；编辑于星期二\15点41分46小儿患者抗菌药物应用避免用氨基糖苷类，必需使用时监测血药浓度、调整剂量、个体化给药。万古霉素和去甲万古霉素在明确指征的前题下，监测血药浓度，个体化给药。禁用四环素类（牙齿黄染及牙釉质发育不良）。１８岁以下避免使用喹诺酮类（骨骼发育不良）。按体表面积或公斤体重折算给药。本文档共125页；当前第46页；编辑于星期二\15点41分47妊娠期患者抗菌药物的应用FDA按照药物在妊娠期应用的危险性，将药物分为Ａ、Ｂ、Ｃ、Ｄ、Ｘ类。Ａ类：无危险性Ｂ类：有明确指征时慎用。（动物无危险，人无资料）Ｃ类：确有指征时，充分权衡利弊决定是否选用。（动物有危险，人无资料）Ｄ类：避免应用。确有指征，受益大于风险时，严密观察下慎用。（已证实对人类有危险）Ｘ类：禁用。（对人类致畸，危险大于受益）见书《武胜县人民医院.抗菌药物临床应用指导原则》实施细则本文档共125页；当前第47页；编辑于星期二\15点41分48哺乳期患者抗菌药物的应用通常母乳中药物含量不高，不超过哺乳期患者每日药量的１％；少数药物乳汁中分泌量较高，如氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺类、甲硝唑等。青霉素类、头孢菌素类和氨基糖苷类乳汁中含量较低。哺乳期患者避免使用氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药、本文档共125页；当前第48页；编辑于星期二\15点41分《抗菌药物临床应用管理办法》医疗机构主要负责人是本机构抗菌药物临床应用管理的第一责任人

建立本机构抗菌药物管理工作制度设立抗菌药物管理工作机构或者配备专（兼）职人员负责本机构的抗菌药物管理工作设置感染性疾病科，配备感染性疾病专业医师配备抗菌药物等相关专业的临床药师建立符合实验室生物安全要求的临床微生物室。本文档共125页；当前第49页；编辑于星期二\15点41分《抗菌药物临床应用管理办法》将抗菌药物分为三级：

非限制使用级

限制使用级

特殊使用级。本文档共125页；当前第50页；编辑于星期二\15点41分51非限制使用级：指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。适用于轻、中度感染、医生均有处方权。限制使用级：指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物。特殊使用级：具有以下情形之一的抗菌药物：

1.具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；

2.需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；

3.疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；

4.价格昂贵的抗菌药物。本文档共125页；当前第51页；编辑于星期二\15点41分严格控制特殊使用级抗菌药物使用。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指证，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。特殊使用级抗菌药物会诊人员：由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师或具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任特殊使用级抗菌药物管理本文档共125页；当前第52页；编辑于星期二\15点41分二级以上医院要按年度对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作，医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权；药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格抗菌药物处方权本文档共125页；当前第53页；编辑于星期二\15点41分抗菌药物处方权高级专业技术职务任职资格=特殊使用级抗菌药物处方权；中级以上专业技术职务任职资格=限制使用级抗菌药物处方权；初级专业技术职务任职资格的医师=非限制使用级抗菌药物处方权在乡、民族乡、镇、村的医疗机构独立从事一般执业活动的执业助理医师以及乡村医生=非限制使用级抗菌药物处方权药师经培训并考核合格后，方可获得抗菌药物调剂资格。本文档共125页；当前第54页；编辑于星期二\15点41分取消医师处方权：抗菌药物考核不合格的限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的未按照规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的未按照规定使用抗菌药物，造成严重后果的开具抗菌药物处方牟取不正当利益的本文档共125页；当前第55页；编辑于星期二\15点41分各类抗菌药物的特点本文档共125页；当前第56页；编辑于星期二\15点41分

药物种类作用机理抗菌活力★β-内酰胺类

抑制菌细胞壁后期合成繁殖期杀菌剂青霉素类头孢菌素类头霉素类单环类碳青霉烯类青霉烯类

氧头孢烯类酶抑制剂复方制剂★糖肽类抑制菌细胞壁中期合成繁殖期杀菌剂万古霉素去甲万古霉素替考拉宁

★磷霉素类抑制菌细胞壁早期合成繁殖期杀菌剂本文档共125页；当前第57页；编辑于星期二\15点41分以上对支原体、衣原体、立克次体感染无效本文档共125页；当前第58页；编辑于星期二\15点41分

药物种类作用机理抗菌活力氨基糖苷类抑制细菌蛋白质合成静止期杀菌剂大环内酯类同上快效抑菌剂四环素类同上快效抑菌剂多西环素米诺环素替加环素林可酰胺类同上抑菌剂氯霉素类同上广谱抑菌剂恶唑烷酮类同上低-抑，高-杀利奈唑胺

链阳菌素类同上低-抑，高-杀本文档共125页；当前第59页；编辑于星期二\15点41分

药物种类作用机理抗菌活力喹诺酮类抑制细菌DNA合成静止期杀菌剂（喹诺酮类对大肠杆菌耐药达60%）硝基咪唑类抑制细菌DNA合成静止期杀菌剂利福霉素类抑制细菌RNA合成静止期杀菌剂

磺胺类抑制细菌叶酸、DNA合成静止期抑菌剂（对耐泰能的窄食单胞菌有效）多粘菌素类损害细胞膜慢效杀菌剂多粘菌素B

多粘菌素E环酯肽类损害细胞膜快效杀菌剂达托霉素本文档共125页；当前第60页；编辑于星期二\15点41分

抗菌药物合理应用策略1.了解国家与医院相关规定

2.熟悉权威指南和参考文献3.熟悉抗菌药物

特性、PK/PD、毒副作用4.确定是否病原菌感染5.熟悉常见感染及其病原体

感染部位、病原特点、经验治疗6.重视病原学诊断

确诊依据可行可靠目标治疗7.关注病原菌耐药状况

天然耐药获得耐药8.基于生理、病理、免疫等选药选对药物

9.给药方案、剂量、疗程适当

用对药物

10.避免违规

11.注意特殊病原菌感染

12.加强综合治疗

处理感染灶控制基础疾病营养免疫支持微生态平衡本文档共125页；当前第61页；编辑于星期二\15点41分β-内酰胺类抗菌药物青霉素类头孢菌素类头霉素类单酰胺类青霉烯类氧头孢烯类β-内酰胺酶抑制剂碳青霉烯类本文档共125页；当前第62页；编辑于星期二\15点41分β-内酰胺类抗菌药的共同特性结构上均具有β-内酰胺环杀菌剂多数品种半衰期1h左右，需每日多次给药临床应用指征广，可用于各类细菌性感染多数品种不良反应少，必要时可大剂量给药相同特性品种间存在交叉耐药为临床最为常用的一类抗菌药物本文档共125页；当前第63页；编辑于星期二\15点41分β-内酰胺类抗菌药物的不同特性分为多个亚类，各亚类内品种间抗菌谱也不完全相同，如第三代头孢菌素间的抗菌谱不同；各品种的代谢、排泄途径不同，在脏器功能不全等特殊人群需作不同的剂量调整；各品种间不良反应不完全相同。本文档共125页；当前第64页；编辑于星期二\15点41分特点:杀菌作用强、毒性低新品种抗菌谱广、价廉青霉素G大剂量CSF浓度高过敏反应率高

青霉素类penecillins青霉烷本文档共125页；当前第65页；编辑于星期二\15点41分青霉素类不耐酶青霉素青霉素1*、青霉素V1普鲁卡因青霉素1、苄星青霉素1耐酶青霉素苯唑西林1、氯唑西林1、氟氯西林2广谱青霉素氨基青霉素：氨苄西林1、阿莫西林1抗假单胞菌青霉素：哌拉西林1、替卡西林2、磺苄西林2脲基青霉素：阿洛西林2、美洛西林2*注：1，非限制类，2，限制类，3，特殊使用类本文档共125页；当前第66页；编辑于星期二\15点41分不耐酶青霉素青霉素G：首选用药：溶链、肺球、脑膜炎球菌所致肺炎、心内膜炎、脑膜炎，螺旋体所致的梅毒、钩端螺旋体其他病原体所致的气性坏疽、淋病、鼠咬热不良反应主要为过敏反应：过敏性休克、皮疹、药物热等其他不良反应发生率低临床适应证：对链球菌属包括A组链球菌、草绿色链球菌及肺炎链球菌等具高度抗菌活性，肺炎链球菌近年来出现耐药株（PISP、PRSP）青霉素仍为许多感染的首选药，价廉，除过敏反应外，不良反应少，各级医院必备抗菌药本文档共125页；当前第67页；编辑于星期二\15点41分例：化脓性咽炎、扁桃体炎的抗菌治疗常见病原菌：化脓性链球菌抗菌药选用：•首选青霉素•可选头孢菌素•阿奇霉素、克林霉素：细菌耐药性高•避免选用氨基糖苷类如庆大霉素：耐药•尽可能不选喹诺酮类：敏感性差；控制喹诺酮类的适应证，减少耐药菌产生本文档共125页；当前第68页；编辑于星期二\15点41分不耐酶青霉素青霉素V：抗菌谱与青霉素G相仿，抗菌活性青霉素较差对胃酸稳定性高，可口服给药，生物利用度60％每日1-2g，分4次口服普鲁卡因青霉素为青霉素的普鲁卡因盐供深部肌注用，现临床应用减少苄星青霉素为青霉素的二苄基乙二胺盐，长效青霉素用于风湿热的预防本文档共125页；当前第69页；编辑于星期二\15点41分耐酶青霉素常用品种：苯唑西林1、氯唑西林1、氟氯西林2、萘夫西林3抗菌作用：对甲氧西林敏感金葡菌（MSSA）具抗菌活性对表皮葡萄球菌、化脓性链球菌、肺炎链球菌、草绿色链球菌等革兰阳性球菌具有良好抗菌活性革兰阴性杆菌对其耐药，MRSA对其耐药临床适应证：苯唑西林每日4-6g，分3-4次静滴，严重感染可加至12g/d本文档共125页；当前第70页；编辑于星期二\15点41分氨基青霉素：氨苄西林、阿莫西林氨苄西林对化脓性链球菌、无乳链球菌、肺炎链球菌有较强活性，但略逊于青霉素对肠球菌属和李斯特菌属的作用优于青霉素临床应用指证首选：肠球菌、李斯特、流感嗜血杆菌所致脑膜炎、肺部感染、尿路感染等其他：溶链、肺球、伤寒沙门菌所致呼吸道感染、伤寒、心内膜炎等静脉给药剂量为每日4～12g，分3～4次，每日最高剂量不超过16g；阿莫西林：抗菌谱同氨苄西林，口服生物利用度60～75％，成人口服剂量为每日1.5～4g，分3～4次国内阿莫西林临床应用多，应备有；氨苄西林可备有本文档共125页；当前第71页；编辑于星期二\15点41分抗假单胞菌青霉素品种：哌拉西林1、替卡西林2、磺苄西林2对铜绿假单胞菌具良好抗菌活性，对肠球菌的作用低于氨苄西林临床适应证：铜绿假单胞菌和各种敏感革兰阴性杆菌所致的败血症，呼吸道感染，尿路感染，胆道感染，腹腔感染，妇科感染，皮肤、软组织感染，骨、关节感染中性粒细胞减少症和免疫缺陷患者的感染严重感染，常与氨基苷类抗生素合用哌拉西林成人每日4～12g，严重者每日16g，分4次静滴替卡西林、磺苄西林的抗菌活性较差，临床应用少本文档共125页；当前第72页；编辑于星期二\15点41分脲基青霉素：阿洛西林2、美洛西林2、呋苄西林3对链球菌、肠球菌及铜绿假单胞菌具较好抗菌活性临床适应证：主要用于治疗铜绿假单胞菌及其它敏感革兰阴性杆菌所致的下呼吸道感染、尿路感染、生殖系统感染及败血症、脑膜炎等严重感染与氨基糖苷类合用给药方案：阿洛西林：每日12～16g，分2～4次静脉滴注美洛西林：每日8～20g，分4次静脉滴注本文档共125页；当前第73页；编辑于星期二\15点41分青霉素与氨苄西林的比较青霉素G青霉素V氨苄西林阿莫西林药效学溶链、肺球、脑膜炎球菌首选溶链、肺球、脑膜炎球菌作用同青霉素；肠球菌、李斯特菌、流感嗜血杆菌首选药动学青霉素V生物利用度60％阿莫西林生物利用度60~75％不良反应

氨基青霉素的皮疹发生率较高本文档共125页；当前第74页；编辑于星期二\15点41分青霉素、头孢菌素皮试卫生部规定，青霉素需要皮试青霉素过敏发生率与药物纯度有关使用青霉素前须详细询问病史既往用药史及过敏史，包括青霉素类及其他药物家族史食物过敏史过敏性疾病史如过敏性哮喘头孢菌素与青霉素类交叉过敏发生率3～8％青霉素过敏者，慎用头孢菌素；如有青霉素严重过敏史者，禁用头孢菌素头孢菌素皮试卫生部无规定，也无国内外标准本文档共125页；当前第75页；编辑于星期二\15点41分头孢菌素类Cephalosporins头孢烯第一代：头孢唑林、头孢氨苄、头孢拉定、头孢羟氨苄（口服）、头孢硫脒第二代：头孢呋辛、头孢替安、头孢克洛(口服)、头孢丙烯(口服)

第三代：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮、头孢唑肟、头孢匹胺、头孢克肟、头孢地尼、头孢泊肟（后3者口服）第四代：头孢吡肟、头孢克罗本文档共125页；当前第76页；编辑于星期二\15点41分各代头孢菌素特性比较G+菌G-菌铜绿肾毒性酶稳定一代+++++_+++二代++++_+++三代+++++++/+_+++四代+++++++++_++++本文档共125页；当前第77页；编辑于星期二\15点41分第一代头孢菌素特点 品种

对G+（除肠球菌、MRSA外）有良好抗菌作用；对G-作用较差，少数大肠、肺杆等有活性对ß-内酰胺酶不稳定血半衰期大多较短，不易进CSF

对肾脏有一定毒性头孢噻吩、头孢氨苄1、头孢唑林1、头孢拉啶1、头孢硫脒2、头孢替唑2、头孢羟氨苄2（口服）本文档共125页；当前第78页；编辑于星期二\15点41分第一代头孢菌素适应证头孢唑啉同头孢噻吩，血浓度高，半衰期略长，对酶稳定性较噻吩高，可作为外科手术的预防用药

头孢氨苄同第一代头孢，但抗菌作用略差，用于轻中度呼吸、尿路、皮肤感染 头孢拉定抗菌谱及适应证同头孢氨苄 头孢硫脒体外对肠球菌有抗菌活性

本文档共125页；当前第79页；编辑于星期二\15点41分第二代头孢菌素对G+菌作用与第一代相似，对多数肠杆菌科细菌有较好抗菌作用，对绿脓无活性 对ß-内酰胺酶较稳定头孢呋辛等在CSF中达一定浓度肾毒性轻

特点头孢呋辛、头孢替安、头孢孟多、头孢克洛(口服)、头孢丙烯(口服)

品种 敏感菌所致呼吸、尿路、腹腔、中枢感染 适应证本文档共125页；当前第80页；编辑于星期二\15点41分第三代头孢菌素对葡萄球菌的作用较第一、二代弱，对G-菌包括肠杆菌科中的耐药菌具强大抗菌作用，部分品种对铜绿假单胞菌作用良好 对ß-内酰胺酶稳定脑脊液中达一定浓度基本无肾毒性 头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮、头孢他啶、头孢匹胺、头孢唑肟、头孢克肟、头孢地尼、头孢泊肟（后3者口服）特点品种：本文档共125页；当前第81页；编辑于星期二\15点41分头孢噻肟Cefotaxime

头孢曲松Ceftrixone对大肠杆菌等肠杆菌科细菌有强大抗菌作用，对G+菌亦有良好作用约40%的药物自肝胆系统排泄头孢曲松半衰期8h，每日用药1-2次国内近年G－菌对头孢噻肟耐药性上升较快，ESBLCTX-M型为主适应证：敏感菌所致呼吸、尿路、肝胆系统及中枢神经系统感染PISP所致的呼吸道及中枢神经系统感染本文档共125页；当前第82页；编辑于星期二\15点41分头孢哌酮Cefoperazone头孢他啶Ceftazidime对革兰阳性菌的抗菌作用差对铜绿假单胞菌具抗菌活性头孢哌酮对ß-内酰胺酶稳定性较差

约75%自胆汁排出，胆汁中浓度高可致出血等不良反应适应证：适用于革兰阴性菌包括铜绿假单孢菌感染如医院获得性肺炎，不适用于社区获得性肺炎本文档共125页；当前第83页；编辑于星期二\15点41分头孢匹胺CefpiramideSodium作用靶点为PBPs-1，PBPs-3对革兰氏阴性杆菌产生的广谱β-内酰胺酶高度稳定对革兰氏阳性菌的作用较强，超过其他三代头孢肝、胆组织中浓度较高，在心肌、生殖器、腹腔渗出液、扁桃体等器官、体液中可达有效抗菌浓度，脑膜有炎症时，可透过血-脑屏障体内不代谢，以原型经尿液和胆汁排泄，肝肾功能不全、胆道梗阻、新生儿药物排泄时间延长。长期（大剂量）使用有可能导致维生素K缺乏，出现出血倾向常用量为一日1-2g，分2次给药，难治性或严重感染，可增至4g，分2-3次给药溶解后应立即使用,不应使用注射用水溶解(因溶液不等渗)，也不宜与其他药物混合输注，本文档共125页；当前第84页；编辑于星期二\15点41分第四代头孢菌素特点：适应证：多重耐药菌所致的医院内感染；中性粒细胞减少致难治性感染；耐药肺链炎球菌感染对G－菌作用强，对肠杆菌属等G－菌产生的AmpC酶稳定对铜绿假单胞菌有活性对肺炎球菌、化脓性链球菌、MSSA作用强对细胞膜的通透性强几乎全部经肾脏排泄，肾功能减退者需减量与三代头孢相比抗菌谱更广品种：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢克定本文档共125页；当前第85页；编辑于星期二\15点41分头霉素类Cephamycins品种头孢美唑Cefmetazole头孢西丁Cefoxitin头孢米诺Cefminox抗菌活性较第二代头孢菌素略差也有将头霉素类归入第二代头孢菌素对厌氧菌有效本文档共125页；当前第86页；编辑于星期二\15点41分头霉素类Cephamycins特点对超广谱β内酰胺酶(ESBL)稳定在子宫、卵巢、输卵管、盆腔积液中有良好的分布适应证敏感菌所致呼吸道、尿路等感染需氧菌与厌氧菌的混合感染如腹腔感染腹腔或盆腔手术的预防用药本文档共125页；当前第87页；编辑于星期二\15点41分单酰胺类----氨曲南窄谱抗菌药，只对需氧革兰氏阴性菌有效，对铜绿假单胞菌的抗菌作用与头孢他啶相似，对革兰氏阳性菌基本无效对部分细菌产生的β-内酰胺酶高度稳定与青霉素类、头孢菌素类的交叉过敏率低，对青霉素类或头孢类过敏的患者，可在严密观察下使用有一定的肾毒性，肾功不全者，需调整剂量脑膜有炎症时，可透过血脑屏障，也可透过胎盘屏障进入胎儿血循环作用靶点为PBPs-3，用量1、尿路感染：0.5g/次或1g/次q8h或q12h2、中重度感染：1g/次或2g/次q8h或q12h3、危及生命或铜绿假单胞菌引起的严重感染：每次2g，q6h或q8h。本文档共125页；当前第88页；编辑于星期二\15点41分氧头孢烯类Oxacephems：拉氧头孢Latamoxef抗菌谱广，对铜绿假单胞菌及脆弱拟杆菌具抗菌活性，对革兰阳性菌的活性差约90%以原型经肾脏排泄，消除半衰期为2.3～2.8h用于肠杆菌科细菌及拟杆菌属等敏感菌引起的：①血流感染；②细菌性脑膜炎；③肺炎、肺脓肿；④腹膜炎、肝脓肿、胆道感染⑤盆腔感染；⑥尿路感染每日1～2g，分2次静滴；严重感染每日4g可导致凝血酶原缺乏、血小板减少和功能障碍而引起严重凝血功能障碍和出血本文档共125页；当前第89页；编辑于星期二\15点41分β-内酰胺酶抑制剂

βlactam/βlactamaseinhibitor酶抑制剂品种舒巴坦（Sulbactam)克拉维酸（Clavulanicacid)他唑巴坦（Tazobactam)酶抑制剂作用通常具微弱的抗菌作用，舒巴坦对不动杆菌属具良好抗菌活性扩大抗菌谱，增强抗菌活性抑酶作用：他唑巴坦>克拉维酸>>舒巴坦不增强对β内酰胺类药物敏感的细菌的抗菌活性本文档共125页；当前第90页；编辑于星期二\15点41分临床常用β-内酰胺酶抑制剂阿莫西林/克拉维酸：同时有静脉及口服制剂氨苄西林/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦替卡西林/克拉维酸阿莫西林/舒巴坦美洛西林/舒巴坦哌拉西林/舒巴坦头孢哌酮/舒巴坦本文档共125页；当前第91页；编辑于星期二\15点41分β-内酰胺酶抑制剂的药动学、药效学要求药动学：两个药物的半衰期应接近药效学：两药的比例应合理，达到最大的抑菌作用本文档共125页；当前第92页；编辑于星期二\15点41分β内酰胺酶抑制剂比较肠杆菌科细菌铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌厌氧菌链球菌MRSA阿莫西林/克拉维酸++——

++++++++—氨苄西林/舒巴坦+—+++++++++—哌拉西林/他唑巴坦++++++++++++++++—替卡西林/克拉维酸+++NA+++++—头孢哌酮/舒巴坦++++++++++++±—本文档共125页；当前第93页；编辑于星期二\15点41分β-内酰胺酶抑制剂的适应证产β内酰胺酶细菌感染中重度感染的经验治疗需氧菌与厌氧菌的混合感染口服制剂也可用于社区常见感染的治疗不推荐用于β内酰胺类敏感菌感染、非产β内酰胺酶耐药菌感染本文档共125页；当前第94页；编辑于星期二\15点41分舒巴坦Sulbactam为酶抑制剂，对不动杆菌属细菌具良好抗菌活性仅用于不动杆菌属感染的联合用药通常成人剂量≤4g/d，不动杆菌感染推荐6g/d，也有用9g/d或12g/d的报道本文档共125页；当前第95页；编辑于星期二\15点41分喹诺酮类药物药理学特征（4-喹诺酮，又称吡酮酸）本文档共125页；当前第96页；编辑于星期二\15点41分喹诺酮的分代国际分代

国内分代

代表药物

代表结构本文档共125页；当前第97页；编辑于星期二\15点41分喹诺酮类抗菌药物——抗菌谱萘啶酸仅对大肠埃希菌、变形杆菌属、沙门菌属和志贺菌属的部分菌株有抗菌活性。吡哌酸抗菌活性较萘啶酸强。三代对G+、G-细菌、军团菌、支原体、衣原体具有广泛抗菌作用。大部分对链球菌属的抗菌活性较差，对厌氧菌差。但是氟罗沙星、司帕沙星、帕珠沙星对链球菌和厌氧菌有较高的活性。四代对G+球菌作用增强，特别是对肺炎链球菌等链球菌属。对脆弱拟杆菌等厌氧菌的抗菌活性增强。对肺炎支原体、肺炎衣原体等非典型病原体的作用增强。本文档共125页；当前第98页；编辑于星期二\15点41分安全性本文档共125页；当前第99页；编辑于星期二\15点41分氟喹诺酮类抗菌药物——安全性CNS:眩晕

(TVA11%,GAT3%),

失眠(OFX),

中风(LOM),

头痛(GAT4%)Heart:QT间期延长(SPX,GRX)胃肠道：恶心(GAT8%,LVX1.3%),

腹泻(GAT4%)皮肤:光毒,

潮红(LOM,SPX)跟腱:跟腱炎/

跟腱撕裂(all)GAT=加替沙星，GRX=格帕沙星，LVX=左氧氟沙星SPX=斯帕沙星TVA=曲伐沙星本文档共125页；当前第100页；编辑于星期二\15点41分喹诺酮类致软骨损害多发生在负重关节;与镁缺乏有关;幼龄动物产生;动物种属存在差异:幼犬作用最明显;可能发生机制:

—影响软骨细胞表面整合素及其后续反应;

—细胞内活性氧增加;

—抑制细胞DNA旋转酶?本文档共125页；当前第101页；编辑于星期二\15点41分胃肠道症状：恶心、呕吐、上腹部隐痛，剂量越大，发生率越高（2-20%），其机制是对消化道的化学性刺激所致。产生消化系统不良反应的药物排列顺序为：氟罗沙星>曲伐沙星>司帕沙星>依诺沙星>培氟沙星>环丙沙星、左氧氟沙星>诺氟沙星>氧氟沙星本文档共125页；当前第102页；编辑于星期二\15点41分中枢神经系统毒性由于氟喹诺酮类药物有较高的脂溶性，组织渗透力强，脑脊液中浓度高；可透过血脑屏障进入脑组织对中枢神经系统产生毒性作用，应用后可出现头痛、头晕、焦虑、烦躁、失眠（5%），诱发惊厥、癫痫、精神异常（0.5%），仅次于胃肠道，可逆。单用本类药物、或本类药物与茶碱或非甾体抗炎药合用时，均可发生。本文档共125页；当前第103页；编辑于星期二\15点41分肝损害喹诺酮类药物临床常用量在人体少有肝脏不良反应，肝酶（AST、ALT、ALP）升高，发生率2%-3%。黄疸肝衰竭肾损害经肾脏排泄，血肌肝轻度升高，严重的可引起结晶尿（喹诺酮类药物结构中有羧基，在中性和碱性尿液中溶解性差，容易在肾小管中形成结晶、碱性环境、老弱病人、肾疾病疾人更易出现）。预防：最好保持每日尿量1500mL以上。血尿、间质性肾炎，甚至可诱发急性肾功能衰竭（年龄大多为50岁以上，尤其65岁以上的患者）。少见。曲伐沙星：撤市本文档共125页；当前第104页；编辑于星期二\15点41分对血糖的影响

FQNs可引起血糖代谢紊乱，包括低血糖或高血糖，以加替沙星的表现最突出。糖尿病病人禁用加替沙星本文档共125页；当前第105页；编辑于星期二\15点41分氟喹诺酮类药物临床应用注意事项卫办医政发[2009]38号：严格控制氟喹诺酮类药物临床应用，严格掌握适应症。经验性治疗：肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染；其他感染性疾病治疗：要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物；外科围手术期预防用药：严格控制。已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物：要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题。特别注意其不良反应以及药物相互作用。履行告知义务正确认识药品的不良反应保证用药安全、有效本文档共125页；当前第106页；编辑于星期二\15点41分大环内脂类（Macrolide）作用机制：抑制细菌蛋白质合成，不可逆地结合到细菌核糖体50s亚基的靶位上林可霉素、克林霉素或氯霉素与本类药物合用可发生拮抗作用，也易使细菌产生耐药细菌对大环内酯类、青霉素类及头孢菌素类之间无明显交叉耐药性。无严重不良反应，毒、副作用较低，主要为胃肠道症状及肝功能损害，可用于对青霉素过敏的患者本文档共125页；当前第107页；编辑于星期二\15点41分Macrolide的共同抗菌特点抗菌谱窄，但比青霉素略广，主要作用对象为革兰阳性菌和军团菌属（首选药物）、衣原体属、支原体属和厌氧菌等；在碱性环境中抗菌活性较强，治疗尿路感染时常需碱化尿液。由于血药浓度低（在前列腺中的浓度相对较高），一般不宜用于严重感染，仅适用于轻、中度感染。不易透过血脑屏障，主要经胆汁排泄，进行肝肠循环本文档共125页；当前第108页；编辑于星期二\15点41分按化学结构分类14元环红霉素、克拉霉素、罗红霉素、氟红霉素、地红霉素等15元环阿奇霉素麦迪霉素，交沙霉素，螺旋霉素，罗他霉素、吉他霉素16元环本文档共125页；当前第109页；编辑于星期二\15点41分按来源和药动学规律分类第1代：天然品种，包括包括红霉素和16元环的所有制剂对大多数G+菌如厌氧球菌、白喉棒状杆菌和包括奈瑟菌、嗜血杆菌在内的部分G－菌有强大抗菌活性第2代：为半合成品,通过对红霉素的大环内酯环加以化学改造形成一系列衍生物，如克拉霉素、罗红霉素、氟红霉素、地红霉素、阿奇霉素等第3代：泰利霉素、HMR3004、

ABT2773及日本开发的

TE802、TE810等程书权、马红甫，大环内酯类抗生素的药理与非抗感染临床应用；2003本文档共125页；当前第110页；编辑于星期二\15点41分Macrolide药代动力学AbsorptionDistributionEliminationExcretion大多药物经胆汁排泄除脑脊液外各处均有肝脏代谢不耐酸，用肠衣片或酯化物本文档共125页；当前第111页；编辑于星期二\15点41分Macrolide常用药物的药动学特点吸收分布排泄红霉素易被胃酸破坏，肠道吸收组织和体液中有广泛的分布主要经胆汁排泄，部分肠道重吸收尿液排出7－15％罗红霉素耐酸，生物利用度高72－85％，进食使吸收减少渗透性好半衰期较长，8.4-15.5h，胆管、肺、尿排泄克拉霉素胃酸稳定，口服吸收迅速良好50%-60%，进食不影响吸收组织和细胞穿透性好，尿液浓度高阿奇霉素胃酸稳定，生物利用度高37－40％，半衰期长48－72h组织浓度为血药度浓度10－100倍主要以原形自胆管、小部分自尿排出本文档共125页；当前第112页；编辑于星期二\15点41分大环内脂类－抗菌谱抗菌活性红霉素

金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎链球菌脑膜炎球菌、淋球菌、流感杆菌、百日咳杆菌、脆弱拟杆菌和梭状杆菌以外的厌氧菌

军团菌、支原体、衣原体、螺旋体罗红霉素对流感杆菌、卡他莫拉菌的作用比红霉素弱，对厌氧菌与红霉素相仿，对嗜肺军团菌作用略强于红霉素。克拉霉素对G+菌的抗菌活性最强，对流感杆菌的抗菌活性较红霉素增高对嗜肺军团菌、肺炎支原体、溶脲脲原体较强。阿奇霉素对大多数革兰阳性菌抗菌活性较红霉素强，对革兰阴性菌的抗菌活性明显增强，部分肠杆菌科细菌敏感，对肺炎支原体作用最强。本文档共125页；当前第113页；编辑于星期二\15点41分Macrolide的不良反应1.局部剌激：胃肠道反应,较常见，以红霉素为突出。不宜肌注，静脉用药可致静脉炎。故静脉滴注浓度不超过0.1%，滴速宜慢。2.肝损害:尤其是酯化红霉素,可致肝肿大,黄疸和转氨酶升高，孕妇及肝脏疾病者不宜用，婴幼儿慎用。3.耳鸣和听觉障碍4.可致药物热、药疹、荨麻疹等过敏反应。本文档共125页；当前第114页；编辑于星期二\15点41分Macrolide的不良反应阿奇霉素克拉霉素红霉素不良反应致停药13胃肠道恶心、呕吐33++25腹泻53~68艰难梭菌结肠炎++肝脏，肝功能异常RR+肾脏，Cr、BUN增高+4耳毒性++数字=发生频率；+=有过不良反应，但发生率不详；++=明显不良反应；0=未见报道；R=罕见，定义为发生率＜1%；空白代表尚无资料。桑德福抗微生物治疗指南，40版。本文档共125页；当前第115页；编辑于星期二\15点41分氨基糖苷类-----人类第二个发现的抗生素天然氨基苷类

链霉菌属小单孢菌属链霉素(streptomycin)

庆大霉素(gentamicin)卡那霉素(kanamycin)小诺米星(micronomicin)妥布霉素(tobramycin)西索米星(sisomicin)新霉素(neomycin)人工半合成氨基苷类阿米卡星

(Amikacin)奈替米星(Netilmicin)异帕米星(Isepamicin)本文档共125页；当前第116页；编辑于星期二\15点41分共同特点有相似的体内过程（ADE）由于氨基苷类的分子结构中含有多个的氨基和胍基等碱性基团，为比较强的有机碱，因此A（absorption）：口服难吸收，适用于肠道感染和肠道消毒，全身感染需注射给药

D（distribution）：与血浆蛋白结合率低（<10%），主要分布于细胞外液，不易透过血脑屏障，但在耳淋巴液和肾皮质中分布浓度高；

E（elimination）在体内不被代谢，约90％以原形经肾小球滤过排泄，尿药浓度高，适用于泌尿道感染，在碱性尿液中抗菌作用增强。抗菌谱相似对多数需氧G-杆菌有强大的抗菌作用，对G-球菌效差部分品种对金葡菌有抗菌活性，对其它G+球菌如链球菌作用微弱，肠球菌属大多耐药部分品种对铜绿假单胞菌有效部分药物对结核杆菌有效，如链霉素、卡那霉素、阿米卡星作用机制相似主要作用于细菌体内的核糖体，抑制蛋白质的合成静止期杀菌剂